Überall im Verdauungstrakt (Gastrointestinaltrakt oder Magen-Darm-Trakt) vom Mund bis zum After kann eine Blutung auftreten. Blut kann leicht mit bloßem Auge erkennbar sein (offene Blutung) oder in Mengen vorliegen, die nicht sichtbar sind (okkulte Blutung). Okkulte Blutungen sind nur anhand der Untersuchung einer Stuhlprobe mit speziellen Chemikalien nachweisbar.
Hämatemesis ist Blut, das im Erbrochenen sichtbar ist. Eine Hämatemesis deutet darauf hin, dass die Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt stammt, in der Regel aus der Speiseröhre, dem Magen oder dem ersten Abschnitt des Dünndarms. Wenn Blut erbrochen wird, kann es bei einer heftigen und anhaltenden Blutung hellrot sein. Alternativ kann erbrochenes Blut das Erscheinungsbild von Kaffeesatz aufweisen. Dies resultiert aus Blutungen, die sich abgeschwächt oder aufgehört haben, und das Blut sieht wie Kaffeesatz aus, weil es durch die Säure im Magen teilweise verdaut wurde.
Blut kann auch aus dem Mastdarm ausgeschieden werden:
Als schwarzer, teeriger Stuhl (Meläna)
Als hellrotes Blut (Hämatochezie)
In normal erscheinendem Stuhl, wenn die Blutung weniger als ein paar Teelöffel pro Tag beträgt
Teerstuhl (Meläna) ist wahrscheinlicher, wenn die Blutung aus der Speiseröhre, dem Magen oder dem Dünndarm stammt. Die schwarze Farbe bei Meläna entsteht durch Blut, das über mehrere Stunden Magensäure, Enzymen und den Bakterien, die normalerweise den Dickdarm besiedeln, ausgesetzt war. Meläna kann noch mehrere Tage nach dem Ende der Blutung auftreten.
Eine Hämatochezie ist wahrscheinlicher, wenn die Blutung aus dem Dickdarm kommt, obwohl sie auch durch eine sehr heftige Blutung in den oberen Abschnitten des Verdauungstrakts entstehen kann.
Personen, die nur wenig Blut verloren haben, können sich ansonsten gut fühlen. Schwerer und plötzlicher Blutverlust kann jedoch von schnellem Puls, niedrigem Blutdruck und verringertem Harnfluss begleitet sein. Die Person kann kalte, klamme Hände und Füße haben. Eine starke Blutung kann den Blutfluss zum Gehirn vermindern und zu Verwirrung, Desorientiertheit, Schläfrigkeit und sogar zu extrem niedrigem Blutdruck (Schock) führen. Ein langsamer, chronischer Blutverlust kann Symptome und Anzeichen einer Blutarmut (Anämie) verursachen, wie z. B. Schwächegefühl, schnelles Ermüden, Blässe (Pallor), Schmerzen im Brustkorb und Schwindel. Personen mit ischämischer Herzkrankheit als Grunderkrankung können Schmerzen im Brustkorb (Angina) entwickeln oder einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt) aufgrund des reduzierten Blutflusses durch das Herz erleiden.
(Siehe auch Übersicht über Verdauungsstörungen.)
Ursachen von gastrointestinalen Blutungen
Die Ursachen von GI-Blutungen werden in drei Bereiche unterteilt:
Oberer Gastrointestinaltrakt
Unterer Gastrointestinaltrakt
Dünndarm
(Siehe die Tabelle Einige Ursachen und Merkmale einer gastrointestinalen Blutung.)
Die häufigsten Ursachen sind schwer zu spezifizieren, da die Ursachen nach dem blutenden Gebiet und dem Alter der Person variieren.
Generell sind die häufigsten Ursachen einer oberen GI-Blutung jedoch:
Geschwüre oder Erosionen der Speiseröhre, des Magens oder des Zwölffingerdarms
Vergrößerte Venen in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen)
Ein Riss in der Schleimhaut der Speiseröhre nach Erbrechen (Mallory-Weiss-Syndrom)
Die häufigsten Ursachen einer unteren GI-Blutung sind:
Abnorme Blutgefäße (Angiodysplasie, arteriovenöse Malformationen [AVM])
Andere Ursachen für eine Blutung im unteren Gastrointestinaltrakt können ein Riss in der Haut des Afters (Analfissur), ischämische Kolitis und Entzündung des Dickdarms durch Bestrahlung oder schlechte Blutversorgung sein.
Eine Blutung aus dem Dünndarm ist selten, kann jedoch durch abnorme Blutgefäße, Tumoren oder ein Meckel-Divertikel entstehen.
Eine Blutung jeglicher Ursache ist wahrscheinlicher und potenziell schwerwiegender bei Personen mit chronischer alkoholbedingter Lebererkrankung oder chronischer Hepatitis, bei Personen mit erblichen Blutgerinnungsstörungen oder bei Personen, die bestimmte Medikamente einnehmen. Eine Lebererkrankung macht Blutungen wahrscheinlicher, weil eine schlecht funktionierende Leber weniger Proteine produziert, welche die Blutgerinnung unterstützen (Gerinnungsfaktoren).
Zu den Medikamenten, die Blutungen verursachen oder verschlimmern können, zählen:
Antikoagulanzien (wie Heparin,Warfarin, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban)
Medikamente, die die Blutplättchenfunktion beeinträchtigen (wie Aspirin und bestimmte andere nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR] und Clopidogrel)
Medikamente, die sich auf die Stimmung oder psychische Gesundheit auswirken (wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRIs])
Medikamente, die die Schutzbarriere des Magens gegen Säure beeinflussen (z. B. NSAR)
Beurteilung von gastrointestinalen Blutungen
Eine GI-Blutung muss in der Regel von einem Arzt beurteilt werden. Die folgenden Informationen können bei der Entscheidung helfen, wann eine Bewertung durch einen Arzt nötig ist und auf das vorbereiten, was während der Bewertung zu erwarten ist.
Warnsignale
Bei Menschen mit GI-Blutung sind bestimmte Symptome und Charakteristika besorgniserregend. Hierzu gehören:
Ohnmachtsanfall (Synkope)
Schwitzen (Diaphorese)
Schnelle Herzfrequenz (über 100 Schläge pro Minute)
Stuhl oder Erbrochenes mit mehr als einem Becher (250 ml) Blut
Wann ein Arzt zu konsultieren ist:
Personen mit GI-Blutung sollten sofort einem Arzt vorgestellt werden, außer das einzige Zeichen für eine Blutung ist Blut am Toilettenpapier nach einem Stuhlgang. Wenn Personen mit diesen Befunden keine Warnzeichen aufweisen und sich ansonsten gut fühlen, ist eine Verzögerung von ein oder zwei Tagen nicht schädlich.
Was der Arzt unternimmt:
Ärzte stellen zunächst immer Fragen zu den Symptomen und zur Krankengeschichte des Patienten. Darauf folgt eine körperliche Untersuchung. Die Befunde aus der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung deuten häufig auf eine Ursache für die Blutung und die eventuell erforderlichen weiteren Untersuchungen hin (siehe die Tabelle Einige Ursachen und Merkmale einer gastrointestinalen Blutung).
Die Krankengeschichte konzentriert sich darauf, genau herauszufinden, woher die Blutung stammt, wie schnell sie ist und wodurch sie verursacht wird. Ärzte müssen wissen, wie viel Blut (z. B. wenige Teelöffel oder mehrere Gerinnsel) ausgeschieden wird und wie oft dies der Fall ist. Personen mit Hämatemesis werden danach gefragt, ob das Blut beim ersten Erbrechen ausgeschieden wurde oder erst, nachdem sie mehrmals ohne Blut erbrochen haben.
Ärzte fragen Personen mit einer Blutung aus dem Mastdarm, ob reines Blut ausgeschieden wurde, ob es mit Stuhl, Eiter oder Schleim vermischt war oder ob Blut einfach den Stuhl bedeckt hat. Personen mit blutigem Durchfall werden über kürzliche Reisen oder andere mögliche Formen der Exposition mit anderen Stoffen befragt, die eine Erkrankung des Verdauungstrakts auslösen können (z. B. bakterielle Infektion).
Ärzte fragen dann nach Symptomen von Bauchproblemen, Gewichtsverlust und leichtem Auftreten von Blutungen oder Entstehung von Hämatomen sowie nach Symptomen einer Anämie (wie Schwäche, schnelle Erschöpfung [Ermüdbarkeit] und Schwindel).
Ärzte müssen über sämtliche aktuelle oder frühere Blutungen im Verdauungstrakt und über die Ergebnisse früherer Koloskopien (Untersuchung des gesamten Dickdarms, des Mastdarms und des Anus mit einem biegsamen Beobachtungsschlauch) Bescheid wissen. Betroffene sollten dem Arzt sagen, wenn sie an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, an Blutungsneigungen oder an einer Lebererkrankung leiden und wenn sie Medikamente einnehmen, die eine Blutung begünstigen (z. B. Aspirin, NSAR oder Antikoagulanzien) oder Substanzen, die eine chronische Lebererkrankung verursachen können (z. B. Alkohol).
Bei der körperlichen Untersuchung liegt der Schwerpunkt auf den Vitalzeichen der Person (wie Puls, Atemfrequenz, Blutdruck und Temperatur) und anderen Anzeichen für Schock oder eine Abnahme des Volumens an zirkulierendem Blut (Hypovolämie – schnelle Herzfrequenz, schnelle Atmung, Blässe, Schwitzen, wenig Urinproduktion und Verwirrung) sowie Anämie.
Ärzte suchen außerdem nach kleinen purpurroten (Petechien) und hämatomähnlichen (Ekchymosen) Flecken auf der Haut, wobei es sich um Zeichen einer Blutungsstörung handelt. Ärzte suchen überdies nach Zeichen einer chronischen Lebererkrankung (wie Spinnenangiome, Flüssigkeit in der Bauchhöhle [Aszites] und rote Handflächen) oder eines Pfortaderhochdrucks (wie eine vergrößerte Milz und erweiterte Venen an der Bauchwand).
Der Arzt führt eine rektale Untersuchung durch, um die Farbe des Stuhls zu prüfen und ihn auf Blut zu kontrollieren sowie um nach Tumoren und Fissuren zu suchen. Der Arzt untersucht außerdem den After auf Hämorrhoiden.
Tests
Der Testbedarf hängt von den Befunden der Krankengeschichte und der ärztlichen Untersuchung ab, insbesondere davon, ob Warnzeichen vorhanden sind.
Bei GI-Blutung gibt es vier Hauptansätze zur Untersuchung:
Bluttests und andere Laboruntersuchungen
Endoskopie des oberen Verdauungstrakts bei Verdacht auf Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt
Koloskopie bei Blutung aus dem unteren Gastrointestinaltrakt (außer, wenn Hämorrhoiden die eindeutige Ursache sind)
Angiografie oder CT-Angiografie, wenn die Blutung schnell oder stark ist
Das Blutbild der Person hilft zu erkennen, wie viel Blut verloren gegangen ist. Eine niedrige Blutplättchenzahl ist ein Risikofaktor für Blutungen. Andere Bluttests umfassen Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT) und Leberfunktionstests, die alle dabei helfen, Gerinnungsprobleme zu erkennen. Ärzte führen bei Personen mit geringfügigen Blutungen durch Hämorrhoiden häufig keine Bluttests durch.
Wenn die Person Blut oder dunkles Material (das teilweise verdautes Blut sein kann) erbrochen hat, führt der Arzt einen dünnen Plastikschlauch durch die Nase der Person in den Magen ein (nasogastrale Sonde – siehe Intubation des Verdauungstrakts) und saugt den Mageninhalt ab. Blutiger oder rosafarbiger Inhalt deutet auf eine aktive obere GI-Blutung hin, dunkles oder kaffeesatzartiges Material zeigt an, dass die Blutung sich verlangsamt hat oder zum Stillstand gekommen ist. Manchmal gibt es kein Zeichen von Blut, obwohl die Person vor sehr kurzer Zeit noch geblutet hat. Eine nasogastrale Sonde kann bei jedem eingeführt werden, der nicht erbrochen, aber eine große Blutmenge aus dem Mastdarm ausgeschieden hat (wenn nicht aus einer offensichtlichen Hämorrhoide), da dieses Blut aus dem oberen Verdauungstrakt stammen kann.
Wenn die nasogastrale Sonde Zeichen einer aktiven Blutung ergibt oder die Symptome der Person stark darauf hinweisen, dass die Blutung im oberen Verdauungstrakt ihren Ursprung hat, führt der Arzt normalerweise eine Endoskopie des oberen Verdauungstrakts durch. Eine Endoskopie des oberen Verdauungstrakts ist eine visuelle Untersuchung von Speiseröhre, Magen und dem ersten Abschnitt des Dünndarms (Zwölffingerdarm) mit einem biegsamen Betrachtungsschlauch, der als Endoskop bezeichnet wird. Mit einer Endoskopie des oberen Verdauungstrakts kann der Arzt die Blutungsquelle sehen und häufig behandeln. Sie wird häufig ohne die Einführung einer nasogastralen Sonde durchgeführt.
Bei Personen mit Symptomen, die für Hämorrhoiden typisch sind, ist eventuell nur eine Sigmoidoskopie (Untersuchung des unteren Dickdarmabschnitts, des Mastdarms und des Afters mit einem Endoskop) oder eine Rektoskopie (Untersuchung von After und Mastdarm mit einem kurzen, starren Schlauch) erforderlich. Alle anderen Menschen mit Hämatochezie sollten eine Koloskopie (Untersuchung des gesamten Dickdarms, des Mastdarms und des Afters mit einem Endoskop) erhalten.
Gelegentlich sieht man auch mit einer Endoskopie und Koloskopie die Ursache der Blutung nicht. Es gibt noch andere Möglichkeiten, die Blutungsquelle zu finden. Ärzte können eine Endoskopie des Dünndarms (Enteroskopie) durchführen. Wenn die Blutung schnell oder stark ist, wird manchmal eine Angiografie durchgeführt. Bei der Angiografie benutzen Ärzte einen Katheter, um einen Farbstoff in eine Arterie zu spritzen, der auf Röntgenaufnahmen sichtbar ist. Mit einer Angiografie kann eine Blutung im oberen Verdauungstrakt besser diagnostiziert und bestimmte Behandlungen (wie Embolisation und Einspritzen eines Vasokonstriktors – siehe Stillung der Blutung) durchgeführt werden. Ärzte können der Person außerdem mit einem radioaktiven Marker gekennzeichnete rote Blutkörperchen spritzen (Radionuklidangiografie). Mit einer speziellen Kamera kann der radioaktive Marker manchmal die ungefähre Lokalisation der Blutung anzeigen. Vor einer Angiografie oder einem chirurgischen Eingriff kann auch eine andere Untersuchung vorgenommen werden, die als CT-Angiografie bezeichnet wird. Bei dieser Methode wird ein bildgebendes Verfahren mittels Computertomografie (CT) mit einem Röntgenkontrastmittel eingesetzt, um Darstellungen von Blutgefäßen anzufertigen, die manchmal die Stelle der Blutung anzeigen.
Ärzte können eine Dünndarmreihe anfertigen, eine Reihe detaillierter Röntgenaufnahmen des Dünndarms. Dieser Test wurde weitgehend durch eine CT-Enterografie ersetzt, mit der das Innere des Dünndarms auf Tumoren untersucht wird.
Eine weitere Möglichkeit ist eine Videokapselendoskopie, bei der die Person eine winzige Kamera schluckt, die während des Transports durch den Darm Bilder aufnimmt. Eine Videokapselendoskopie ist besonders nützlich im Dünndarm, nicht aber im Dickdarm oder im Magen, da diese Organe mit einer Endoskopie einfacher betrachtet werden können.
Behandlung von gastrointestinalen Blutungen
Die Behandlung von Personen mit GI-Blutung hat zwei Ziele:
Ersatz von verlorenem Blut durch Flüssigkeit über eine Vene (intravenös) und manchmal durch eine Bluttransfusion
Stillung einer anhaltenden Blutung
Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als Notfall angesehen werden. Personen mit starker GI-Blutung sollten in eine Intensivpflegestation (IPS) oder eine andere Einrichtung mit enger Überwachung aufgenommen und von einem Gastroenterologen und einem Chirurgen untersucht werden.
Ersetzen von Flüssigkeiten und Blut
Personen mit plötzlichem, starkem Blutverlust benötigen intravenös Flüssigkeit und manchmal eine notfallmäßige Bluttransfusion, um ihren Zustand zu stabilisieren. Menschen mit Blutgerinnungsanomalien benötigen möglicherweise eine Transfusion von Blutplättchen oder gefrorenem Frischplasma oder Zubereitungen von Blutgerinnungsproteinen (Prothrombinkomplex-Konzentrate).
Stillung der Blutung
Die meisten GI-Blutungen stoppen ohne Behandlung. Manchmal aber tun sie dies nicht. Die jeweilige Behandlung wird von der Art und der Stelle der Blutung bestimmt. Beispielsweise können Ärzte häufig eine Blutung aus einem peptischen Geschwür während der Endoskopie stillen, indem sie ein Gerät nutzen, das elektrischen Strom zur Hitzeentwicklung verwendet (Elektrokauter), aber auch durch Hitzesonden oder durch Injektionen von bestimmten Wirkstoffen. Wenn die Endoskopie die Blutung nicht stoppt, ist eventuell eine Operation erforderlich.
Bei Ösophagusvarizen (vergrößerten Venen in der Speiseröhre) wird versucht, die Blutung durch endoskopisches Banding, Injektions-Sklerotherapie, Anbringen eines Schlauchs mit Ballonen zur Kompression der Varizen oder eines transjugularen intrahepatischen portosystemischen Shunts zu stoppen. Von Ösophagusvarizen betroffenen Personen wird manchmal das Medikament Octreotid injiziert, um die Blutung zu stoppen. Auch Antibiotika können verabreicht werden.
Durch Divertikel oder Angiodysplasien verursachte starke, anhaltende untere GI-Blutungen können manchmal während einer Koloskopie mit Klemmen, einem Elektrokauter, durch Koagulieren mit einer Hitzesonde oder durch Adrenalinspritzen gestillt werden. Wenn diese Methoden nicht funktionieren oder unmöglich sind, führen die Ärzte eine Angiografie durch, bei der sie einen Katheter in das blutende Gefäß einführen und dann eine Chemikalie, Fragmente eines Gelatineschwamms oder eine Drahtschlinge zur Blockierung des Blutgefäßes einbringen und so die Blutung stillen (Embolisation) oder intravenös Vasopressin verabreichen, um den Blutfluss zum blutenden Gefäß zu senken. Personen mit fortgesetzter Blutung müssen eventuell operiert werden, es ist also wichtig für die Ärzte, dass sie wissen, wo die Blutung lokalisiert ist.
Polypen können mit einer Drahtschlinge oder mittels Elektrokauter entfernt werden.
Personen mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt können auch intravenös einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) erhalten, um die Blutung unter Kontrolle zu bringen.
Eine Blutung aus inneren Hämorrhoiden stoppt in den meisten Fällen spontan. Bei Personen, deren Blutung unbehandelt nicht stoppt, führen Ärzte eine Rektoskopie durch und können dann Gummibänder um die Hämorrhoiden legen oder Substanzen einspritzen, die die Blutung stillen, oder sie können mit Elektrokauter arbeiten oder operieren (siehe Behandlung von Hämorrhoiden).
Wichtige Informationen für ältere Menschen: Gastrointestinale Blutung
Bei älteren Menschen sind Hämorrhoiden und kolorektale Karzinome die häufigsten Ursachen für leichte Blutungen. Peptische Geschwüre, Divertikelkrankheiten (wie Divertikulitis) und abnorme Blutgefäße (Angiodysplasie) sind die häufigsten Ursachen für eine starke Blutung. Eine Blutung aus vergrößerten Venen in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) ist weniger häufig als bei jüngeren Menschen.
Ältere Menschen vertragen eine starke GI-Blutung schlecht. Ärzte müssen ältere Patienten schnell diagnostizieren, und die Behandlung muss schneller beginnen als bei jüngeren Menschen, die wiederholte Blutungsepisoden besser tolerieren.
Wichtigste Punkte
Eine Blutung aus dem Mastdarm kann durch eine untere oder obere GI-Blutung verursacht werden.
Bei den meisten Personen stoppt die Blutung spontan.
Die Endoskopie ist üblicherweise die erste Behandlungswahl bei Personen, deren Blutung nicht von allein wieder aufhört.