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Gastrointestinale Blutung

(GI-Blutung)

Von

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Dez 2019| Inhalt zuletzt geändert Dez 2019
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Überall im Verdauungstrakt (Gastrointestinal- bzw. kurz GI-Trakt) vom Mund bis zum After kann eine Blutung auftreten. Blut kann leicht mit bloßem Auge erkennbar sein (offene Blutung) oder in Mengen vorliegen, die nicht sichtbar sind (okkulte Blutung). Okkulte Blutungen sind nur anhand der Untersuchung einer Stuhlprobe mit speziellen Chemikalien nachweisbar.

Blut kann in Erbrochenem zu sehen sein (Hämatemesis), was darauf hindeutet, dass die Blutung aus dem oberen GI-Trakt stammt, im Normalfall aus der Speiseröhre, dem Magen oder dem ersten Abschnitt des Dünndarms. Wenn Blut erbrochen wird, kann es bei einer heftigen und anhaltenden Blutung hellrot sein. Alternativ kann erbrochenes Blut das Erscheinungsbild von Kaffeesatz aufweisen. Dies resultiert aus Blutungen, die sich abgeschwächt oder aufgehört haben, und das Blut sieht wie Kaffeesatz aus, weil es durch die Säure im Magen teilweise verdaut wurde.

Blut kann auch aus dem Mastdarm ausgeschieden werden:

  • Als schwarzer, teeriger Stuhl (Meläna)

  • Als hellrotes Blut (Hämatochezie)

  • In normal erscheinendem Stuhl, wenn die Blutung weniger als ein paar Teelöffel pro Tag beträgt

Teerstuhl (Meläna) ist wahrscheinlicher, wenn die Blutung aus der Speiseröhre, dem Magen oder dem Dünndarm stammt. Die schwarze Farbe bei Meläna entsteht durch Blut, das über mehrere Stunden Magensäure, Enzymen und den Bakterien, die normalerweise den Dickdarm besiedeln, ausgesetzt war. Meläna kann noch mehrere Tage nach dem Ende der Blutung auftreten.

Eine Hämatochezie ist wahrscheinlicher, wenn die Blutung aus dem Dickdarm kommt, obwohl sie auch durch eine sehr heftige Blutung in den oberen Abschnitten des Verdauungstrakts entstehen kann.

Personen, die nur wenig Blut verloren haben, können sich ansonsten gut fühlen. Schwerer und plötzlicher Blutverlust kann jedoch von schnellem Puls, niedrigem Blutdruck und verringertem Harnfluss begleitet sein. Die Person kann kalte, klamme Hände und Füße haben. Eine starke Blutung kann den Blutfluss zum Gehirn vermindern und zu Verwirrung, Desorientiertheit, Schläfrigkeit und sogar zu extrem niedrigem Blutdruck (Schock) führen. Ein langsamer, chronischer Blutverlust kann Symptome und Anzeichen einer Blutarmut (Anämie) verursachen, wie z. B. Schwächegefühl, schnelles Ermüden, Blässe (Pallor), Brustschmerzen und Schwindel. Personen mit ischämischer Herzkrankheit als Grunderkrankung können Brustschmerzen (Angina) entwickeln oder einen Herzinfarkt (Myokardinfarkt) aufgrund des reduzierten Blutflusses durch das Herz erleiden.

Ursachen

Die Ursachen von gastrointestinalen Blutungen werden in drei Bereiche unterteilt: oberer GI-Trakt, unterer GI-Trakt und Dünndarm (siehe Tabelle: Einige Ursachen und Merkmale einer gastrointestinalen Blutung).

Die häufigsten Ursachen sind schwer zu spezifizieren, da die Ursachen nach dem blutenden Gebiet und dem Alter der Person variieren.

Generell sind die häufigsten Ursachen einer oberen GI-Blutung jedoch:

Die häufigsten Ursachen einer unteren GI-Blutung sind:

Andere Ursachen einer unteren GI-Blutung umfassen abnorme Blutgefäße im Dickdarm, ein Riss in der Haut des Afters (Analfissur), ischämische Colitis und Entzündung des Dickdarms durch Bestrahlung oder schlechte Blutversorgung.

Eine Blutung aus dem Dünndarm ist selten, kann jedoch durch abnorme Blutgefäße, Tumore oder ein Meckel-Divertikel entstehen.

Eine Blutung jeglicher Ursache ist wahrscheinlicher und potenziell schwerwiegender bei Personen mit chronischer Lebererkrankung (durch Alkoholmissbrauch oder chronische Hepatitis), bei Personen mit erblichen Blutgerinnungsstörungen oder bei Personen, die bestimmte Medikamente einnehmen. Eine Lebererkrankung macht Blutungen wahrscheinlicher, weil eine schlecht funktionierende Leber weniger Proteine produziert, welche die Blutgerinnung unterstützen (Gerinnungsfaktoren). Medikamente, die eine Blutung verursachen oder verschlimmern können, umfassen Antikoagulanzien (wie Heparin, Warfarin, Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban), Präparate mit Wirkungen auf die Funktion der Blutplättchen (wie Aspirin und bestimmte andere nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR] und Clopidogrel) sowie Präparate, welche die schützende Barriere des Magens gegen Säure beeinflussen (wie NSAR).

Beurteilung

Eine GI-Blutung muss in der Regel von einem Arzt beurteilt werden. Die folgenden Informationen können bei der Entscheidung helfen, wann eine Bewertung durch einen Arzt nötig ist und auf das vorbereiten, was während der Bewertung zu erwarten ist.

Warnsignale

Bei Menschen mit GI-Blutung sind bestimmte Symptome und Charakteristika besorgniserregend. Hierzu gehören

  • Ohnmachtsanfall (Synkope)

  • Schwitzen (Diaphorese)

  • Schnelle Herzfrequenz (über 100 Schläge pro Minute)

  • Ausscheidung von mehr als einem Becher (250 ml) Blut

Wann ein Arzt zu konsultieren ist:

Personen mit GI-Blutung sollten sofort einem Arzt vorgestellt werden, außer das einzige Zeichen für eine Blutung ist Blut am Toilettenpapier nach einem Stuhlgang. Wenn Personen mit diesen Befunden keine Warnzeichen aufweisen und sich ansonsten gut fühlen, ist eine Verzögerung von ein oder zwei Tagen nicht schädlich.

Was der Arzt unternimmt:

Der Arzt stellt zunächst Fragen zu den Symptomen und zur Krankengeschichte des Patienten. Anschließend führt er eine körperliche Untersuchung durch. Die Befunde in der Krankengeschichte und bei der körperlichen Untersuchung deuten häufig auf eine Ursache für die GI-Blutung und die eventuell erforderlichen Untersuchungen hin (siehe Tabelle: Einige Ursachen und Merkmale einer gastrointestinalen Blutung).

Die Krankengeschichte konzentriert sich darauf, genau herauszufinden, woher die Blutung stammt, wie schnell sie ist und wodurch sie verursacht wird. Ärzte müssen wissen, wie viel Blut (z. B. wenige Teelöffel oder mehrere Gerinnsel) ausgeschieden wird und wie oft dies der Fall ist. Personen mit Hämatemesis werden danach gefragt, ob das Blut beim ersten Erbrechen ausgeschieden wurde oder erst, nachdem sie mehrmals ohne Blut erbrochen haben.

Ärzte fragen Personen mit einer Blutung aus dem Mastdarm, ob reines Blut ausgeschieden wurde, ob es mit Stuhl, Eiter oder Schleim vermischt war oder ob Blut einfach den Stuhl bedeckt hat. Personen mit blutigem Durchfall werden über kürzliche Reisen oder andere mögliche Formen der Exposition mit anderen Wirkstoffen befragt, die eine Erkrankung des Verdauungstrakts auslösen können (z. B. Nahrungsmittelvergiftung).

Ärzte fragen dann nach Symptomen von Bauchproblemen, Gewichtsverlust und leichtem Auftreten von Blutungen oder Entstehung von Hämatomen sowie nach Symptomen einer Anämie (wie Schwäche, schnelle Erschöpfung [Ermüdbarkeit] und Schwindel).

Ärzte müssen über jegliche aktuelle oder frühere Blutung im Verdauungstrakt und die Ergebnisse früherer Koloskopien (Untersuchung des gesamten Dickdarms, des Mastdarms und des Anus mit einem biegsamen Beobachtungsschlauch) Bescheid wissen. Betroffene sollten dem Arzt sagen, wenn sie an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, an Blutungsneigungen oder an einer Lebererkrankung leiden und Mittel zu sich nehmen, die eine Blutung begünstigen (z. B. Aspirin, NSAR oder Antikoagulanzien) oder eine chronische Lebererkrankung verursachen können (z. B. Alkohol).

Bei der körperlichen Untersuchung liegt der Schwerpunkt auf den Vitalzeichen der Person (wie Puls, Atemfrequenz, Blutdruck und Temperatur) und anderen Anzeichen für Schock oder eine Abnahme des Volumens an zirkulierendem Blut (Hypovolämie – schnelle Herzfrequenz, schnelle Atmung, Blässe, Schwitzen, wenig Urinproduktion und Verwirrung) sowie Anämie.

Ärzte suchen außerdem nach kleinen purpurroten (Petechien) und hämatomähnlichen (Ekchymosen) Flecken auf der Haut, wobei es sich um Zeichen einer Blutungsstörung handelt. Ärzte suchen überdies nach Zeichen einer chronischen Lebererkrankung (wie Spinnenangiome, Flüssigkeit in der Bauchhöhle [Aszites] und rote Handflächen) oder eines Pfortaderhochdrucks (wie eine vergrößerte Milz und erweiterte Venen an der Bauchwand).

Der Arzt führt eine rektale Untersuchung durch, um die Farbe des Stuhls zu prüfen, nach Tumoren und Fissuren zu suchen und den Stuhl auf Blut zu kontrollieren. Der Arzt untersucht außerdem den After auf Hämorrhoiden.

Tabelle
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Einige Ursachen und Merkmale einer gastrointestinalen Blutung

Ursache*

Häufige Merkmale†

Untersuchungen

Oberer Verdauungstrakt (angezeigt durch Erbrechen von Blut oder dunkelbraunem Material)

Geschwüre oder Erosionen der Speiseröhre, des Magens oder des ersten Dünndarmabschnitts (Zwölffingerdarm)

Schmerzen, die

  • Konstant und leicht oder mittelschwer sind

  • Normalerweise unmittelbar unter dem Brustbein lokalisiert sind

  • Die Person während der Nacht aufwecken und/oder durch Essen gelindert werden können

Auch schmerzlose Geschwüre können eine Blutung hervorrufen.

Endoskopie des oberen Verdauungstrakts (Untersuchung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm mit einem biegsamen Beobachtungsschlauch, einem sogenannten Endoskop)

Ösophagusvarizen (vergrößerte Venen in der Speiseröhre)

Normalerweise sehr starke Blutung

Häufig bei Menschen, die an einer bekannten chronischen Lebererkrankung wie einer Zirrhose leiden

Manchmal Zeichen einer chronischen Lebererkrankung wie geschwollener Bauch und Gelbfärbung der Haut und des Weißen im Auge (Gelbsucht)

Endoskopie des oberen Verdauungstrakts

Mallory-Weiss-Riss (ein Riss in der Speiseröhre durch Erbrechen)

Bei Menschen, die ein- oder mehrmals erbrochen haben, bevor sie erstmals Blut erbrechen

Manchmal Schmerzen im oberen Brustbereich beim Erbrechen

Endoskopie des oberen Verdauungstrakts

Unnatürliche Verbindungen zwischen Arterien und Venen (arteriovenöse Fehlbildungen) im Darm

Meist keine sonstigen Symptome

Endoskopie des oberen Verdauungstrakts

Unterer Verdauungstrakt (angezeigt durch Ausscheidung von Blut im Stuhl)

Hellrotes Blut nur auf Toilettenpapier, als Tropfen in der Schüssel oder auf der Oberfläche von geformtem Stuhl

Rektoskopie (Untersuchung von After und Mastdarm mit einem kurzen, starren Schlauch) oder Sigmoidoskopie

Schmerzen beim Stuhlgang

Hellrotes Blut nur auf Toilettenpapier oder der Oberfläche von geformten Stühlen

Bei der ärztlichen Untersuchung sichtbare Fissur

Ärztliche Untersuchung

Abnorme Blutgefäße (Angiodysplasie) im Darm

Schmerzlos, hellrotes Blut aus dem Mastdarm (Hämatochezie)

In der Regel bei Menschen über 60 Jahren (häufigste Ursache für Dickdarmblutungen in dieser Altersgruppe)

Koloskopie (Untersuchung des gesamten Dickdarms, Mastdarms und Afters mit einem Endoskop)

Entzündung des Dickdarms durch Strahlentherapie, Infektionen oder Unterbrechung der Blutzufuhr (wie bei ischämischer Kolitis)

Blutiger Durchfall, Fieber und Bauchschmerzen

Koloskopie

Untersuchung von Stuhl auf Infektionserreger

Manchmal CT-Scan

Manchmal Müdigkeit, Schwäche und/oder Gefühl von Blähungen

Gewöhnlich bei mittelalten oder älteren Menschen

Koloskopie und Biopsie (Untersuchung von Gewebeproben aus der Darmschleimhaut)

Häufig keine anderen Symptome

Koloskopie

Divertikelkrankheit (wie Divertikulose)

Schmerzlose Hämatochezie

Manchmal bei Personen, bei denen bereits eine Divertikelkrankheit vorliegt

Koloskopie

Manchmal CT-Scan oder CT-Angiographie

Seltener Angiographie (Röntgenaufnahme nach Injizieren eines Färbemittels in eine Arterie über einen Katheter)

Blutiger Durchfall, Fieber und Bauchschmerzen und -krämpfe

Manchmal bei Menschen, bei denen mehrere Episoden einer Blutung aus dem Mastdarm aufgetreten sind

Koloskopie und Biopsie

*Die Ursachen sind in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit genannt.

†Die Merkmale umfassen die Symptome und die Befunde der ärztlichen Untersuchung. Die genannten Merkmale sind typisch, treten aber nicht immer auf.

CT = Computertomographie; GI = gastrointestinal.

Tests

Der Testbedarf hängt von den Befunden der Krankengeschichte und der ärztlichen Untersuchung ab, insbesondere davon, ob Warnzeichen vorhanden sind.

Bei GI-Blutung gibt es vier Hauptansätze zur Untersuchung:

  • Bluttests und andere Laboruntersuchungen

  • Endoskopie des oberen Verdauungstrakts bei Verdacht auf Blutung aus dem oberen GI-Trakt

  • Koloskopie bei Blutung aus dem unteren GI-Trakt (außer wenn Hämorrhoiden die eindeutige Ursache sind)

  • Angiographie, wenn die Blutung schnell oder stark ist

Das Blutbild der Person hilft zu erkennen, wie viel Blut verloren gegangen ist. Eine niedrige Blutplättchenzahl ist ein Risikofaktor für Blutungen. Andere Bluttests umfassen Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT) und Leberfunktionstests, die alle dabei helfen, Gerinnungsprobleme zu erkennen. Ärzte führen bei Personen mit geringfügigen Blutungen durch Hämorrhoiden häufig keine Bluttests durch.

Wenn die Person Blut oder dunkles Material (welches teilweise verdautes Blut sein kann) erbrochen hat, führt der Arzt einen kleinen, hohlen Plastikschlauch durch die Nase der Person in den Magen herunter (nasogastrale Sonde – Intubation des Verdauungstrakts) und saugt den Mageninhalt ab. Blutiger oder rosafarbiger Inhalt deutet auf eine aktive obere GI-Blutung hin, dunkles oder kaffeesatzartiges Material zeigt an, dass die Blutung sich verlangsamt hat oder zum Stillstand gekommen ist. Manchmal gibt es kein Zeichen von Blut, obwohl die Person vor sehr kurzer Zeit noch geblutet hat. Eine nasogastrale Sonde kann bei jedem eingeführt werden, der nicht erbrochen, aber eine große Blutmenge aus dem Mastdarm ausgeschieden hat (wenn nicht aus einer offensichtlichen Hämorrhoide), da dieses Blut aus dem oberen Verdauungstrakt stammen kann.

Wenn die nasogastrale Sonde Zeichen einer aktiven Blutung ergibt oder die Symptome der Person stark darauf hinweisen, dass die Blutung im oberen Verdauungstrakt ihren Ursprung hat, führt der Arzt normalerweise eine Endoskopie des oberen Verdauungstrakts durch. Eine Endoskopie des oberen Verdauungstrakts ist eine visuelle Untersuchung von Speiseröhre, Magen und dem ersten Abschnitt des Dünndarms (Zwölffingerdarm) mit einem biegsamen Betrachtungsschlauch, der als Endoskop bezeichnet wird. Mit einer Endoskopie des oberen Verdauungstrakts kann der Arzt die Blutungsquelle sehen und häufig behandeln. Sie wird häufig ohne die Einführung einer nasogastralen Sonde durchgeführt.

Bei Personen mit Symptomen, die für Hämorrhoiden typisch sind, ist eventuell nur eine Sigmoidoskopie (Untersuchung des unteren Dickdarmabschnitts, des Mastdarms und des Afters mit einem Endoskop) erforderlich. Alle anderen Menschen mit Hämatochezie sollten eine Koloskopie (Untersuchung des gesamten Dickdarms, des Mastdarms und des Afters mit einem Endoskop) erhalten.

Gelegentlich zeigen Endoskopie (sowohl des oberen als auch des unteren Verdauungstrakts) und Koloskopie die Ursache der Blutung nicht an. Es gibt noch andere Möglichkeiten, die Blutungsquelle zu finden. Ärzte können eine Endoskopie des Dünndarms (Enteroskopie) durchführen. Wenn die Blutung schnell oder stark ist, wird manchmal eine Angiographie durchgeführt. Bei der Angiographie benutzen Ärzte einen Katheter, um einen Farbstoff in eine Arterie zu spritzen, der auf Röntgenaufnahmen sichtbar ist. Mit der Angiographie können die Ärzte eine Blutung aus dem oberen Verdauungstrakt besser diagnostizieren und bestimmte Behandlungen (wie Embolisation und Einspritzen eines Vasokonstriktors – Stillung der Blutung) durchführen. Ärzte können der Person außerdem mit einem radioaktiven Marker gekennzeichnete rote Blutkörperchen spritzen (Radionuklidangiographie). Mit einer speziellen Kamera kann der radioaktive Marker manchmal die ungefähre Lokalisation der Blutung anzeigen. Vor einer Angiographie oder einem chirurgischen Eingriff kann auch eine andere Untersuchung vorgenommen werden, die als CT-Angiographie bezeichnet wird. Bei dieser Methode wird ein bildgebendes Verfahren mittels Computertomographie (CT) mit einem Röntgenkontrastmittel eingesetzt, um Darstellungen von Blutgefäßen anzufertigen, die manchmal die Stelle der Blutung anzeigen.

Ärzte können eine Dünndarmreihe anfertigen, eine Reihe detaillierter Röntgenaufnahmen des Dünndarms. Eine weitere Möglichkeit ist eine Kapselendoskopie, bei der die Person eine winzige Kamera schluckt, die während des Transports durch den Darm Bilder aufnimmt. Eine Kapselendoskopie ist besonders nützlich im Dünndarm, nicht aber im Dickdarm oder im Magen, da diese Organe mit einer Endoskopie einfacher betrachtet werden können.

Behandlung

Die Behandlung von Personen mit GI-Blutung hat zwei Ziele:

  • Ersatz von verlorenem Blut durch Flüssigkeit über eine Vene (intravenös) und manchmal durch eine Bluttransfusion

  • Stillung einer anhaltenden Blutung

Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna sollten als Notfall angesehen werden. Personen mit starker GI-Blutung sollten in eine Intensivpflegestation (IPS) aufgenommen und von einem Gastroenterologen und einem Chirurgen untersucht werden.

Ersetzen von Flüssigkeiten und Blut

Personen mit plötzlichem, starkem Blutverlust benötigen intravenös Flüssigkeit und manchmal eine notfallmäßige Bluttransfusion, um ihren Zustand zu stabilisieren. Personen mit Blutgerinnungsstörungen benötigen eventuell eine Transfusion von Blutplättchen oder gefrorenem Frischplasma.

Stillung der Blutung

Die meisten GI-Blutungen stoppen ohne Behandlung. Manchmal aber tun sie dies nicht. Die Art und Lokalisation der Blutung sagt den Ärzten, welche Behandlung erforderlich ist. Beispielsweise können Ärzte häufig eine Blutung aus einem peptischen Geschwür bei der Endoskopie stoppen, indem sie ein Gerät nutzen, das elektrischen Strom zur Hitzeentwicklung verwendet (Elektrokauter), durch Hitzesonden, Laser oder durch Injektionen von bestimmten Medikamenten. Wenn die Endoskopie die Blutung nicht stoppt, ist eventuell eine Operation erforderlich.

Bei Ösophagusvarizen (vergrößerten Venen in der Speiseröhre) wird versucht, die Blutung durch endoskopisches Banding, Injektions-Sklerotherapie, Anbringen eines Schlauchs mit Ballonen zur Kompression der Varizen oder eines transjugularen intrahepatischen portosystemischen Shunts zu stoppen. Von Ösophagusvarizen betroffenen Personen wird manchmal das Medikament Octreotid injiziert, um die Blutung zu stoppen. Auch Antibiotika können verabreicht werden.

Durch Divertikel oder Angiodysplasien verursachte starke, anhaltende untere GI-Blutungen können manchmal während einer Koloskopie mit Klemmen, einem Elektrokauter, durch Koagulieren mit einer Hitzesonde oder durch Adrenalinspritzen gestillt werden. Polypen können mit einer Drahtschlinge oder mittels Elektrokauter entfernt werden. Wenn diese Methoden nicht funktionieren oder unmöglich sind, führen die Ärzte eine Angiographie durch, bei der sie einen Katheter in das blutende Gefäß einführen können und dann eine Chemikalie, Fragmente eines Gelatineschwamms oder eine Drahtschlinge zur Blockierung des Blutgefäßes einbringen und so die Blutung stillen (Embolisation) oder Vasopressin spritzen, um den Blutfluss zum blutenden Gefäß zu senken. Personen mit fortgesetzter Blutung müssen eventuell operiert werden, es ist also wichtig für die Ärzte, dass sie wissen, wo die Blutung lokalisiert ist.

Personen mit Blutungen im oberen GI-Trakt können auch intravenös einen Protonenpumpeninhibitor (PPI) erhalten, um die Blutung unter Kontrolle zu bringen.

Eine Blutung aus inneren Hämorrhoiden stoppt in den meisten Fällen spontan. Bei Personen, deren Blutung unbehandelt nicht stoppt, führen Ärzte eine Rektoskopie durch und können dann Gummibänder um die Hämorrhoiden legen oder Substanzen einspritzen, die die Blutung stillen, oder sie können mit Elektrokauter arbeiten oder operieren (siehe Behandlung von Hämorrhoiden).

Wichtige Informationen für ältere Menschen

Bei älteren Menschen sind Hämorrhoiden und kolorektale Karzinome die häufigsten Ursachen für leichte Blutungen. Peptische Geschwüre, Divertikelkrankheiten (wie Divertikulitis) und abnorme Blutgefäße (Angiodysplasie) sind die häufigsten Ursachen für eine starke Blutung. Eine Blutung aus vergrößerten Venen in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen) ist weniger häufig als bei jüngeren Menschen.

Ältere Menschen vertragen eine starke GI-Blutung schlecht. Ärzte müssen ältere Patienten schnell diagnostizieren, und die Behandlung muss schneller beginnen als bei jüngeren Menschen, die wiederholte Blutungsepisoden besser tolerieren.

Wichtigste Punkte

  • Eine Blutung aus dem Mastdarm kann durch eine untere oder obere GI-Blutung verursacht werden.

  • Bei den meisten Personen stoppt die Blutung spontan.

  • Die Endoskopie ist üblicherweise die erste Behandlungswahl bei Personen, deren Blutung nicht ohne Behandlung zu stoppen ist.

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