Myasthenia gravis ist eine Autoimmunkrankheit, bei der die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln blockiert wird, sodass phasenweise eine Muskelschwäche auftritt.
Ursächlich kann die Myasthenia gravis auf eine Fehlfunktion des Immunsystems zurückführen.
Die Patienten leiden zumeist unter Symptomen wie Lidheberschwäche und Doppeltsehen (Diplopie) sowie ungewöhnlicher Muskelmüdigkeit und -schwäche nach Bewegung, die nach dem Ausruhen wieder verschwinden.
Tests mit Eis oder Ruhe, um festzustellen, ob diese Maßnahmen die Lidhebeschwäche verbessern, Elektromyografie und Bluttests bestätigen die Diagnose.
Einige Arzneimittel führen zu einer schnellen Muskelkräftigung, andere verlangsamen das Fortschreiten der Erkrankung.
Bei einer myasthenen Krise kommen intravenöse Immunglobuline oder ein Plasmaaustausch zum Einsatz.
(Siehe auch Überblick über Störungen an den neuromuskulären Verbindungsstellen.)
Von Myasthenia gravis sind in der Regel Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren und Männer im Alter von 50 bis 80 Jahren betroffen. Es können jedoch beide Geschlechter in jedem Alter erkranken. Nur selten beginnt sie im frühen Kindesalter.
Die Nerven kommunizieren mit den Muskeln, indem sie einen chemischen Botenstoff freisetzen. Dieser Neurotransmitter wirkt anregend auf die Rezeptoren der Muskeln (an der neuromuskulären Verbindungsstelle), sodass die Muskeln sich zusammenziehen. Bei den meisten Menschen mit Myasthenia gravis bildet das Immunsystem Antikörper gegen eine Art von Rezeptoren auf der Muskelseite der neuromuskulären Verbindungsstelle – den Rezeptoren, die auf den Neurotransmitter Acetylcholin reagieren. Daher kommt es zu einer Unterbrechung der Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln.
Warum der Körper seine eigenen Acetylcholinrezeptoren angreift – eine Autoimmunreaktion –, weiß man nicht. Einer Theorie zufolge könnte eine Fehlfunktion des Thymus dabei eine Rolle spielen. Im Thymus lernen gewisse Zellen des Immunsystems, zwischen den körpereigenen und den körperfremden Substanzen zu unterscheiden. Aus unbekannten Gründen weist der Thymus die Immunzellen an, Antikörper zu produzieren, die die Acetylcholinrezeptoren angreifen. Manche Menschen haben eine genetische Veranlagung für diese Fehlfunktion des Immunsystems. Etwa 65 Prozent der Erkrankten haben einen vergrößerten Thymus und etwa 10 Prozent einen Thymustumor (ein Thymom). Etwa die Hälfte dieser Tumoren ist bösartig.
Myasthenia gravis tritt auch häufig bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen auf, z. B. bei rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes und Erkrankungen mit Überaktivität der Schilddrüse (autoimmune Hyperthyreose), wie etwa Hashimoto-Thyreoiditis.
Einige Betroffene weisen keine Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren, sondern gegen ein Enzym, das sich an der Bildung der neuromuskulären Verbindungsstelle beteiligt, auf. Diese Form der Erkrankung bedarf einer unterschiedlichen Behandlung.
Mögliche Auslöser der Myasthenia gravis sind
Infektionen
Operation
Anwendung bestimmter Arzneimittel, wie Nifedipin oder Verapamil (gegen Bluthochdruck), Chinin (gegen Malaria) und Procainamid (gegen Herzrhythmusstörungen)
In seltenen Fällen wird Myasthenia gravis als autosomales (nicht geschlechtsgebundenes) rezessives Merkmal vererbt. Damit sich bei einem Kind die Krankheit entwickelt, sind also zwei Gene notwendig, d. h. eines von jedem Elternteil.
Neonatale Myasthenie
Etwa 12 Prozent der Säuglinge von Patientinnen mit Myasthenia gravis entwickeln eine neonatale Myasthenie. Da die Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren mit dem Blut im Körper zirkulieren, können sie über die Plazenta an den Fötus einer Mutter weitergegeben werden. Dabei werden die Säuglinge mit einer Muskelschwäche geboren, welche sich aber innerhalb einiger Tage bis Wochen zurückbildet. Die übrigen 88 Prozent der Säuglinge sind von dieser Störung nicht betroffen.
Symptome der Myasthenia gravis
Krankheitsschübe, bei denen sich die Symptome verschlimmern, sind häufig. In manchen Fällen sind die Symptome ganz gering oder fehlen ganz.
Häufigste Symptome einer Myasthenia gravis:
Lidheberschwäche
Schwache Augenmuskulatur, die zu Diplopie führt
Nach Anstrengung hervorgerufene Erschöpfung der betroffenen Muskeln
Wird ein Muskel eines betroffenen Patienten wiederholt angeregt, so wird dieser Muskel zunehmend schwächer. So ist beispielsweise jemand, der früher gut mit einem Hammer umgehen konnte, nicht mehr in der Lage, mehrere Minuten lang zu hämmern. Diese Erschöpfung bildet sich durch Ruhe zurück, sie tritt aber bei erneuter Anstrengung wieder auf.
Die Schwere der Muskelschwäche sowie des Krankheitsverlaufs selbst ist zeitbedingt und kann minütlich, stündlich oder täglich schwanken. Bei kühler Temperatur kommt es zu einer leichteren Schwäche.
Bei etwa 40 % der betroffenen Patienten ist die Augenmuskulatur zuerst betroffen, doch letztendlich tritt dieses Problem bei 85 % auf. Bei 15 Prozent der Erkrankten ist nur die Augenmuskulatur betroffen, in den meisten Fällen jedoch der ganze Körper.
Schwierigkeiten beim Sprechen und Schlucken sowie Schwäche in Armen und Beinen sind ebenfalls verbreitet. Die Nackenmuskulatur kann ebenfalls geschwächt sein. Empfindungen sind nicht betroffen.
Myasthene Krise
Etwa 15 bis 20 Prozent der Erkrankten erleiden mindestens einmal einen schweren Schub (myasthene Krise). Auslöser dieses Schubs ist oft eine Infektion. Dabei werden die Arme und die Beine sehr schwach, doch selbst dann bleibt das Empfinden voll erhalten.
Bei manchen Menschen kommt es zu einer Schwächung der Atmungsmuskulatur (was zu einer Ateminsuffizienz führt). Dieser Zustand ist lebensbedrohlich.
Diagnose der Myasthenia gravis
Tests mit Eis oder Ruhe
Elektromyografie
Bluttests
Ärzte ziehen Myasthenia gravis bei Patienten mit einer allgemeinen Muskelschwäche vor allem dann in Erwägung, wenn Augen- und Gesichtsmuskulatur betroffen sind und sich die Schwäche verschlimmert, wenn die betroffenen Muskeln eingesetzt werden, in Ruhe dagegen bessert.
Da Kühle und Ruhe zu einer Besserung der von der Myasthenie hervorgerufenen Schwäche führen, kann der Arzt einen Test mit Eis oder Ruhe durchführen, um nach Myasthenia gravis zu suchen.
Der Eisbeuteltest wird in der Regel nur bei einer offensichtlichen Lidheberschwäche durchgeführt. Der Arzt legt die Eispackung für 2 Minuten auf die Augen des Patienten und entfernt sie dann. Wenn dies das Hängen der Lider beseitigt, vermutet der Arzt eine Myasthenia gravis.
Der Ruhetest wird durchgeführt, wenn der Patient Schwierigkeiten hat, den Augapfel zu bewegen (was typischerweise Doppeltsehen verursacht). Der Patient wird gebeten, die Augenmuskeln zu bewegen, bis diese ermüden. Danach wird der Betroffene angewiesen, sich für einige Minuten mit geschlossenen Augen in einem abgedunkelten Raum hinzulegen. Wenn sich die Augen anschließend normal bewegen und das Doppeltsehen abklingt, vermutet der Arzt eine Myasthenia gravis.
Zur Bestätigung der Diagnose sind auch andere Untersuchungen sinnvoll. Hierzu gehören:
Elektromyografie (Einführen einer Nadel in einen Muskel, um seine elektrische Aktivität aufzuzeichnen)
Bluttests zur Bestimmung von Antikörpern gegen Acetylcholinrezeptoren und manchmal auch anderer Antikörper, die bei Patienten mit dieser Erkrankung vorhanden sind
Es werden außerdem Bluttests zur Erkennung etwaiger anderer Krankheiten, beispielsweise Schilddrüsenerkrankungen, durchgeführt.
Nachdem eine Myasthenia gravis diagnostiziert wurde, wird eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) des Brustkorbs durchgeführt, um den Thymus zu untersuchen und ein vorliegendes Thymom zu erkennen.
Andere Tests werden durchgeführt, um nach Autoimmunerkrankungen zu suchen, die bei Menschen mit Myasthenia gravis häufig auftreten, wie perniziöse Anämie, rheumatoide Arthritis und systemischer Lupus erythematodes (Lupus).
Lungenfunktionsprüfungen werden durchgeführt, wenn die Schwäche so stark ist, dass die Atmung beeinträchtigt wird. Mit diesen Tests kann festgestellt werden, ob eine Atmungsunterstützung erforderlich ist (künstliche Beatmung).
Behandlung der Myasthenia gravis
Pyridostigmin oder ein ähnliches Arzneimittel
ein Kortikosteroid oder ein Arzneimittel, das das Immunsystem unterdrückt
mitunter auch intravenöses Immunglobulin oder Plasmaaustausch
oft Entfernung des Thymus
Bei Patienten mit Myasthenia gravis können Medikamente eingesetzt werden, damit:
Die Betroffenen rasch wieder zu Kräften kommen
Die Autoimmunreaktion unterdrückt und die Krankheitsprogression verlangsamt wird
Arzneimittel helfen dabei, rasch wieder zu Kräften zu kommen
Arzneimittel, die den Acetylcholinspiegel erhöhen, wie Pyridostigmin (orale Gabe), führen unter Umständen zur Besserung der Muskelkraft. Wenn die Schwäche oder die Schluckstörungen morgens besonders schwer sind, können zur Nacht länger wirkende Tabletten eingesetzt werden.
Von Zeit zu Zeit muss die Dosis angepasst werden; so wird sie z. B. erhöht, wenn Muskelschwäche eintritt. Zu hohe Dosen führen jedoch oft zu einer Schwäche, die sich nicht einfach von der ursächlichen Schwäche unterscheiden lässt. Dieser Effekt wird als cholinerge Krise bezeichnet. Kommt es zu einer cholinergen Krise, muss das Medikament für mehrere Tage abgesetzt werden. Während einer cholinergen Krise (wie bei einer myasthenen Krise) kann die Atemmuskulatur geschwächt sein, woraufhin die Betroffenen auf der Intensivstation versorgt werden.
Darüber hinaus kommt es nach einer Langzeittherapie mit diesen Arzneimitteln zu einer Verminderung ihrer Wirksamkeit. Eine durch Verminderung der Arzneimittelwirksamkeit erhöhte Schwäche muss von einem Arzt mit umfangreicher Erfahrung in der Behandlung der Myasthenia gravis bewertet werden.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Pyridostigmin gehören Bauchkrämpfe und Durchfall. Zur Beseitigung solcher Nebenwirkungen ist manchmal der Einsatz von Arzneimitteln, die die Magen-Darm-Trakt-Aktivität hemmen, wie Atropin oder Propanthelin, sinnvoll. Wenn sich eine Ateminsuffizienz einstellt, kann eine künstliche Beatmung notwendig sein.
Behandlungen zur Unterdrückung der Autoimmunreaktion
Zur Unterdrückung der Autoimmunreaktion kann unter anderem auch Folgendes verordnet werden:
Ein Kortikosteroid, wie z. B. Prednison
Ein Medikament zur Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppressivum), wie Mycophenolat, Ciclosporin oder Azathioprin
Diese Arzneimittel werden oral eingenommen.
Bei einigen Fällen muss ein Kortikosteroid auf unbegrenzte Zeit eingesetzt werden. Eine anfänglich hoch dosierte Kortikosteroid-Behandlung führt oft zu einer Verschlimmerung der Symptome, die sich aber innerhalb weniger Wochen bessern. Dann wird die Mindest-Wirkungsdosis eingesetzt. Eine Langzeittherapie mit Kortikosteroiden führt zu leichten oder schweren Nebenwirkungen. Daher kann Azathioprin verwendet werden, um das Kortikosteroid abzusetzen oder dessen Dosis zu verringern. Azathioprin führt möglicherweise erst nach mehreren Monaten zu einer Besserung.
Wenn diese Arzneimittel keine Linderung verschaffen, können monoklonale Antikörper wie Rituximab oder Eculizumab helfen. Monoklonale Antikörper sind hergestellte Antikörper, die sich gegen spezifische Teile des Immunsystems richten und diese unterdrücken.
Efgartigimod, eine andere Art monoklonaler Antikörper, kann zur Behandlung von Myasthenia gravis eingesetzt werden.
Intravenöse Immunglobuline (IVIG) oder Plasmaaustausch können bei einer myasthenen Krise zum Einsatz kommen. Sie können auch angewendet werden, wenn Arzneimittel keine Linderung verschaffen und die Thymusdrüse entfernt werden soll (vor der Operation).
Immunglobuline (eine Lösung aus vielen verschiedenen Antikörpern, die einer Gruppe von Spendern entnommen wurden) werden in der Regel einmal täglich für 5 Tage intravenös (über eine Vene) gegeben. Sie enthalten Antikörper, die dazu beitragen, das Immunsystem unter Kontrolle zu bringen und die Autoimmunreaktion, die Myasthenia gravis verursacht, zu stoppen. Etwa zwei Drittel der Betroffenen weisen innerhalb von ein bis zwei Wochen eine Besserung der Symptomatik auf, wobei die Wirkung oft bis zu zwei Monate anhält.
Bei einem Plasmaaustausch werden Giftstoffe (in diesem Fall anormale Antikörper) aus dem Blut gefiltert. Ein Plasmaaustausch bewirkt eine ähnliche Besserung wie die Gabe von Immunglobulin erreicht.
Andere Therapien
Liegt ein Thymom vor, muss der Thymus operativ entfernt werden, damit sich das Thymom nicht ausbreitet. Die Entfernung kann eine Remission bewirken oder eine Reduzierung der Kortikosteroiddosis ermöglichen.
Bisweilen entfernen die Ärzte den Thymus auch, wenn kein Thymom vorliegt. Diese Behandlung scheint die Symptome der Myasthenia gravis langfristig zu lindern.