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Subarachnoidalblutung

Von

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Feb 2018| Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Quellen zum Thema

Bei einer Subarachnoidalblutung läuft Blut in den Raum (Subarachnoidalraum) zwischen der inneren Schicht (Pia mater) und der mittleren Schicht (Arachnoidea mater) der Gewebe (Meningen), die das Gehirn umgeben.

  • Die häufigste Ursache ist das Platzen einer Ausbuchtung (Aneurysma) in einer Arterie.

  • Das Platzen einer Arterie verursacht gewöhnlich unvermittelt starke Kopfschmerzen und oft einen kurzen Verlust des Bewusstseins.

  • Die Diagnose erfolgt mittels Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, manchmal auch Spinalpunktion, und Angiographie.

  • Arzneimittel werden verwendet, um die Kopfschmerzen zu lindern und den Blutdruck zu normalisieren, und eine Operation wird durchgeführt, um die Blutung zu stoppen.

Eine Subarachnoidalblutung ist eine lebensbedrohliche Störung, die schnell zu schweren permanenten Behinderungen führen kann. Sie ist die einzige Form von Schlaganfall, die bei Frauen häufiger ist als bei Männern.

Platzen und Brüche: Ursachen für hämorrhagischen Schlaganfall

Wenn die Blutgefäße des Gehirns schwach oder anormal sind oder unter ungewöhnlichem Druck stehen, kann es zu einem hämorrhagischen Schlaganfall kommen. Bei hämorrhagischen Schlaganfällen kommt es zu einer Blutung im Gehirn, wie bei einer intrazerebralen Blutung Oder die Blutung könnte zwischen der inneren und mittleren Gewebeschicht, die das Gehirn bedeckt (im Subarachnoidalraum), als Subarachnoidalblutung eintreten.

Platzen und Brüche: Ursachen für hämorrhagischen Schlaganfall

Ursachen

Eine Subarachnoidalblutung ist gewöhnlich die Folge einer Kopfverletzung. Eine Subarachnoidalblutung aufgrund einer Kopfverletzung bewirkt jedoch andere Symptome, wird anders diagnostiziert und behandelt und nicht als Schlaganfall betrachtet.

Eine Subarachnoidalblutung gilt nur dann als Schlaganfall, wenn sie spontan eintritt – d. h., die Blutung ist nicht die Folge von externen Kräften, wie einem Unfall oder Sturz. Ursachen einer spontanen Blutung sind in der Regel:

  • Plötzliches Platzen eines Aneurysmas in einer Hirnarterie

Aneurysmen sind Ausbuchtungen an einer geschwächten Stelle einer Arterienwand. Aneurysmen treten häufig an Verästelungen einer Arterie auf. Aneurysmen können schon ab Geburt vorhanden sein (angeboren) oder sie entwickeln sich später, wenn die Arterienwände durch jahrelangen hohen Blutdruck geschwächt sind. Die meisten spontanen Subarachnoidalblutungen sind die Folge von angeborenen Aneurysmen. Aneurysmen in Hirnarterien können familiär gehäuft auftreten. Etwa 6 bis 20 Prozent der Aneurysmen im Gehirn können Folge eines angeborenen Fehlers in der Arterienwand sein.

Eine Blutung aufgrund eines rupturierten Aneurysmas kann in jedem Alter auftreten, ist aber zwischen 40 und 65 Jahren am häufigsten.

Seltener ist eine Subarachnoidalblutung die Folge eines Bruchs einer anormalen Verbindung zwischen Arterien und Venen (arteriovenöse Fehlbindung) im oder um das Gehirn herum. Eine arteriovenöse Missbildung kann von Geburt an vorhanden sein, wird aber nur entdeckt, wenn Symptome eintreten. Eine Subarachnoidalblutung kann auch Folge einer Blutungsstörung sein.

In seltenen Fällen bildet sich ein Blutgerinnsel auf einer infizierten Herzklappe und wandert zu einer Arterie (wird zu einem Embolus), die das Gehirn versorgt, und verursacht eine Entzündung der Arterie. Die Arterie kann geschwächt werden und reißen.

Symptome

Vor der Ruptur verursacht ein Aneurysma gewöhnlich keine Symptome, es sei denn:

  • es drückt auf einen Nerv (meist einer, der die Augenbewegungen kontrolliert, was zu Doppeltsehen führt)

  • es sickern kleine Mengen Blut aus, was zu Kopfschmerzen führt, die sich typischerweise von früheren Kopfschmerzen unterscheiden

Im Folgenden finden Sie frühe Warnzeichen einer großen Ruptur:

  • Doppeltsehen

  • Plötzlich auftretende, starke Kopfschmerzen, die sich von früheren Kopfschmerzen unterscheiden

Diese Warnzeichen einer Subarachnoidalblutung können Minuten bis Wochen vor der Ruptur eintreten. Ungewöhnliche Kopfschmerzen sollten sofort einem Arzt berichtet werden.

Die Ruptur eines großen Aneurysmas verursacht die folgenden Symptome:

  • Kopfschmerzen, die ungewöhnlich plötzlich und schwer sein können (manchmal Donnerschlagkopfschmerz genannt)

  • Gesichts- oder Augenschmerzen

  • Doppeltsehen

  • Verschwommenes Sehen

  • Einen steifen Nacken haben

  • Bewusstseinsverlust

Die plötzlich auftretenden, starken Kopfschmerzen, die durch eine Ruptur verursacht werden, erreichen innerhalb von Sekunden ihren Höhepunkt. Sie werden oft als die schlimmsten Kopfschmerzen beschrieben, die jemals erlebt wurden. Auf die Kopfschmerzen folgt häufig ein kurzer Verlust des Bewusstseins. Manche Patienten sterben noch, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Manche Patienten bleiben in einem Koma oder bewusstlos. Wieder andere wachen auf und sind verwirrt und schläfrig. Sie könnten sich auch ruhelos fühlen. Innerhalb von Stunden oder auch nur Minuten werden die Betroffenen wieder müde und verwirrt. Sie können teilnahmslos oder schwer zu wecken sein.

Innerhalb von 24 Stunden werden die Hirnhäute (Meningen) durch Blut und Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit gereizt, was zu einem steifen Nacken sowie anhaltenden Kopfschmerzen führt, häufig mit Erbrechen, Schwindelgefühl und Kreuzschmerzen.

Oft treten häufige Schwankungen der Herz- und Atemfrequenz ein, manchmal zusammen mit Krampfanfällen.

Innerhalb von Minuten oder Stunden können schwere Behinderungen eintreten, die permanent bleiben könnten. In den ersten fünf bis zehn Tagen treten häufig Fieber, anhaltende Kopfschmerzen und Verwirrtheit auf.

Eine Subarachnoidalblutung kann zu anderen schweren Problemen (Komplikationen) führen, zum Beispiel:

  • Hydrozephalus: Innerhalb von 24 Stunden kann das Blut einer Subarachnoidalblutung gerinnen. Das geronnene Blut kann einen normalen Abfluss der das Gehirn umgebenden Flüssigkeit (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) verhindern. Dadurch sammelt sich Blut im Gehirn an und erhöht den Druck im Schädel. Hydrozephalus kann zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Übelkeit und Erbrechen beitragen und das Risiko für Koma und Tod erhöhen.

  • Vasospasmus: Ein Vasospasmus ist eine plötzliche Kontraktion (Spasmus) von Blutgefäßen. Er tritt bei etwa 25 Prozent der Patienten gewöhnlich drei bis zehn Tage nach der Blutung auf. Ein Vasospasmus schränkt die Durchblutung des Gehirns ein. Dann erhält das Hirngewebe nicht genug Sauerstoff und kann absterben, wie bei einem ischämischen Schlaganfall. Vasospasmen können ähnliche Symptome verursachen wie ein ischämischer Schlaganfall, wie Schwäche oder Empfindungsverlust auf einer Körperseite, Schwierigkeiten, zu sprechen oder Gesprochenes zu verstehen, Schwindelgefühl und behinderte Koordination.

  • Ein zweiter Bruch: Manchmal rupturiert ein Aneurysma ein zweites Mal, in der Regel innerhalb einer Woche und mit katastrophalen Folgen.

Diagnose

  • Computertomographie oder Magnetresonanztomographie

  • Angiographie

Wenn plötzliche schwere Kopfschmerzen eintreten, die innerhalb von Sekunden ihren Höhepunkt erreichen oder von Verlust des Bewusstseins, Verwirrtheit oder anderen Symptomen begleitet sind, die auf einen Schlaganfall hindeuten, sollten der Betroffene sich sofort ins Krankenhaus begeben. Tests auf eine Subarachnoidalblutung werden so schnell wie möglich durchgeführt. Die Behandlung kann anschließend so bald wie möglich beginnen.

Es wird schnellstmöglich eine Computer-Tomographie (CT) durchgeführt, um zu prüfen, ob eine Blutung vorliegt. Eine Blutung kann auch mittels Magnetresonanztomographie (MRT) festgestellt werden, allerdings stehen entsprechende Geräte nicht immer unmittelbar zur Verfügung.

Wenn die CT nicht schlüssig ist oder nicht durchgeführt werden kann, wird eine Spinalpunktion (Lumbalpunktion) durchgeführt. Dabei kann Blut in der Flüssigkeit, die das Gehirn und das Rückenmark umgibt (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit), festgestellt werden. Eine Spinalpunktion wird nicht durchgeführt, wenn die Ärzte einen erhöhten Schädeldruck vermuten, da sie zu riskant wäre.

Eine zerebrale Angiographie wird so bald wie möglich durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen und die Lage des Aneurysmas oder der arteriovenösen Missbildung, die die Blutung verursacht, zu identifizieren. Stattdessen kann auch eine Magnetresonanzangiographie oder eine CT-Angiographie verwendet werden. Bei einer zerebralen Angiographie wird ein dünner, flexibler Schlauch (Katheter) in eine Arterie, meist in der Leiste, eingeführt, und durch die Aorta in eine Halsarterie vorgeschoben. Anschließend wird eine Substanz, die auf Röntgenaufnahmen sichtbar ist (Röntgenkontrastmittel) gespritzt, um die Arterie darzustellen. Die zerebrale Angiographie ist zwar invasiver als eine Magnetresonanzangiographie oder CT-Angiographie, liefert jedoch auch mehr Informationen. Da die CT-Angiographie jedoch weniger invasiv ist, hat sie die zerebrale Angiographie weitgehend ersetzt.

Prognose

Etwa 35 Prozent der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung aufgrund eines rupturierten Aneurysmas sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Weitere 15 Prozent sterben innerhalb weniger Wochen, da das Aneurysma erneut blutet. Dieses Risiko lässt sich durch einen operativen Eingriff reduzieren. Ohne Behandlung haben Patienten, die 6 Monate lang überleben, jedes Jahr eine 3-prozentige Chance, dass es zu einer erneuten Ruptur kommt.

Die Aussichten sind besser, wenn die Ursache eine arteriovenöse Missbildung ist.

Gelegentlich wird die Blutung von einem kleinen Defekt verursacht, der bei der zerebralen Angiographie nicht entdeckt wird, weil er sich bereits von selbst wieder verschlossen hat. In solchen Fällen sind die Aussichten sehr gut.

Manche Patienten erhalten nach einer Subarachnoidalblutung die meisten oder alle geistigen und körperlichen Funktionen zurück. Viele Betroffene haben trotz einer zeitnahen Behandlung weiterhin Symptome, wie Schwäche, Lähmung, Empfindungsverlust auf einer Körperseite oder Schwierigkeiten, zu sprechen und Gesprochenes zu verstehen.

Behandlung

  • Medikamente zur Linderung der Kopfschmerzen

  • Maßnahmen zur Behandlung oder Vorbeugung von Komplikationen

  • Eingriff zur Behandlung von Aneurysmen

Wenn der Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung besteht, wird der Betroffene sofort ins Krankenhaus eingeliefert. Wenn möglich, werden sie in spezielle Schlaganfallbehandlungszentren gebracht. Bettruhe ohne körperliche Anstrengung ist ausschlaggebend.

Antikoagulanzien (wie Heparin und Warfarin) und Blutgerinnungshemmer (wie Aspirin) werden nicht verabreicht, weil sie die Blutung verschlimmern könnten.

Gegen die starken Kopfschmerzen werden Schmerzmittel (Analgetika) wie Opioide gegeben (jedoch kein Aspirin oder andere nicht-steroidale Antirheumatika, die die Blutung verschlimmern können). Es werden auch Stuhlweichmacher verabreicht, um Anstrengung beim Stuhlgang zu vermeiden. Denn eine solche Anstrengung übt Druck auf die Blutgefäße im Schädel aus, wodurch das Risiko steigt, dass eine geschwächte Arterie rupturiert.

Um Vasospasmen und einen nachfolgenden ischämischen Schlaganfall zu verhindern, wird gewöhnlich Nimodipin, ein Kalziumkanalblocker, oral verabreicht. Die Ärzte ergreifen Maßnahmen (wie Verabreichung von Arzneimitteln und Anpassung der intravenös zugeführten Flüssigkeit), um den Blutdruck niedrig genug zu halten, um eine weitere Blutung zu verhindern, und hoch genug, um den Blutfluss zu den geschädigten Teilen des Gehirns aufrechtzuerhalten.

Bluthochdruck wird meistens nur dann behandelt, wenn er sehr stark ist.

Gelegentlich kann ein Kunststoffschlauch (Shunt) in das Gehirn platziert werden, um die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit vom Gehirn abzuleiten. Dieses Verfahren reduziert den Druck und verhindert Hydrozephalus.

Eingriffe zur Behandlung von Aneurysmen

Bei Personen mit einem Aneurysma wird eine Operation vorgenommen, bei der die Wände der instabilen Arterie abgedichtet oder verstärkt werden, um die Gefahr nachfolgender tödlicher Blutungen zu vermindern. Diese Verfahren sind schwierig und das Risiko für Tod ist hoch, egal welches Verfahren verwendet wird, insbesondere für Patienten in einem Stupor oder Koma.

Der beste Zeitpunkt für die Operation ist umstritten und muss im Einzelfall entschieden werden. Die meisten Neurochirurgen empfehlen eine Operation innerhalb von 24 Stunden nach Einsetzen der Symptome, bevor es zu einer Entwicklung von Vasospasmen und Hydrozephalus kommt. Wenn die Operation nicht so schnell durchgeführt werden kann, kann das Verfahren um 10 Tage verzögert werden, um die Risiken der Operation zu reduzieren, allerdings ist eine weitere Blutung dann wahrscheinlicher, da die Wartezeit länger ist.

Zur Behebung eines Aneurysmas wird einer der folgenden chirurgischen Eingriffe verwendet (sogenannte endovaskuläre Operation):

  • Endovaskuläres Coiling

  • Endovaskuläre Stent-Implantation

  • Weniger häufig Verwendung eines Metallclips

Häufig kommt das endovaskuläre Coiling zum Einsatz. Dazu wird eine Spirale in das Aneurysma eingesetzt. Ein Katheter wird in die Arterie, meist in der Leistengegend, eingeführt und bis zur betroffenen Arterie im Gehirn vorgeschoben. Ein Kontrastmittel wird gespritzt, damit das Aneurysma auf der Röntgenaufnahme sichtbar wird. Mithilfe des Katheters wird die Spirale dann in das Aneurysma eingesetzt. Daher muss der Schädel für diesen Eingriff nicht geöffnet werden. Indem sie den Blutfluss durch das Aneurysma verlangsamen, fördern die Drahtwindungen die Gerinnselbildung, die das Aneurysma versiegeln und eine Ruptur verhindern. Ein endovaskuläres Coiling kann oft zur gleichen Zeit wie die zerebrale Angiographie zur Diagnose des Aneurysmas durchgeführt werden. Die Spirale bleibt zeitlebens an Ort und Stelle.

Bei einer endovaskulären Stent-Implantation wird ein Drahtröhrchen (Stent) mithilfe eines Katheters über die Öffnung des Aneurysmas platziert. Der Stent leitet das Blut um das Aneurysma herum. Dadurch gelangt kein Blut in das Aneurysma, weswegen kein Risiko besteht, dass es rupturiert. Der Stent bleibt zeitlebens an Ort und Stelle.

Seltener wird ein Metallclip in das Aneurysma platziert. Dafür wird ein Schnitt in die Haut am Kopf gemacht und der Chirurg entfernt ein Stück des Schädels, um das Aneurysma einsehen zu können. Der Clip wird dann über die Öffnung des Aneurysmas platziert. Dieses Verfahren verhindert, dass Blut in das Aneurysma eindringt, und eliminiert die Gefahr einer Ruptur. Der Clip bleibt zeitlebens an Ort und Stelle. Wird ein Clip chirurgisch platziert, muss der Patient mehrere Nächte im Krankenhaus bleiben.

Die meisten Clips, die vor 15 bis 20 Jahren platziert wurden, werden von Magnetkräften beeinflusst und können bei einer Kernspintomographie (MRT) verschoben werden. Personen, die solche Clips haben, sollten ihren Arzt informieren, wenn ein MRT in Erwägung gezogen wird. Neuere Clips werden von den magnetischen Kräften nicht beeinflusst.

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