Dialyse

Bei der Hämodialyse wird Blut aus dem Körper in einen sogenannten Dialysator gepumpt (künstliche Niere). Der Dialysator filtert Abbauprodukte des Stoffwechsels aus dem Blut und führt das gereinigte Blut anschließend in den Kreislauf des Patienten zurück. Dabei kann die Gesamtmenge der zurückgeleiteten Flüssigkeit angepasst werden. Insbesondere die überschüssige Flüssigkeit, die sich bei einer Niereninsuffizienz ansammelt, kann entfernt werden.

Bei der Hämodialyse braucht man jedes Mal einen Zugang zur Blutbahn. Auch wenn ein vorübergehender Zugang durch einen Katheter in eine große Vene möglich ist, wird meist chirurgisch eine künstliche Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene (arteriovenöse Fistel) hergestellt, um einen langfristigen Zugang zu erleichtern. Dabei wird gewöhnlich eine Arterie im Unterarm (Speichenarterie, Arteria radialis) mit einer Vene am Unterarm (Vena cephalica) verbunden. Hierdurch erweitert sich die Vena cephalica, ermöglicht einen erhöhten Blutfluss und ist nun leichter mit Kanülen zu punktieren. Diese AV-Fisteln werden durch einen Gefäßchirurgen angelegt.

Wenn man keine Fistel anlegen kann, können Arterie und Vene chirurgisch durch einen Kunststoffschlauch verbunden werden (Gefäßprothese). Die Prothese wird häufig im Arm eingesetzt. Bei der Hämodialyse werden die Kanülen vom Techniker in die Fistel oder die Gefäßprothese eingeführt, damit das Blut aus dem Körper gepumpt und gereinigt werden kann.

Das Blut des Dialysepatienten wird mit Heparin versetzt, um zu verhindern, dass es im Dialysator gerinnt. Der Dialysator besteht aus zwei durch eine poröse Membran getrennte Kammern, die Blut und Dialyselösung (Dialysat) voneinander trennen. Die Flüssigkeit, die Abbauprodukte und die Elektrolyte aus dem Blut werden durch die Membran in das Dialysat gefiltert. Blutkörperchen und die meisten Eiweißmoleküle sind zu groß, um die Poren der Membran zu passieren. Sie bleiben im dialysierten Blut zurück, das in den Körper des Patienten zurückgeleitet wird.

Künstliche Nieren sind unterschiedlich groß und arbeiten unterschiedlich effizient. Eine Hämodialyse-Behandlung dauert gewöhnlich 3 bis 5 Stunden. Bei den meisten Menschen mit chronischer Nierenerkrankung erfolgt die Hämodialyse dreimal pro Woche.

Die am häufigsten auftretende Komplikation bei der Hämodialyse ist ein niedriger Blutdruck während des Verfahrens oder im Anschluss an das Verfahren. Der Blutdruck steigt in der Regel zwischen den Behandlungen wieder an. Vor allem zu Beginn der Hämodialyse treten möglicherweise Muskelkrämpfe, Juckreiz, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, das Restless-Legs-Syndrom sowie Schmerzen im Brustkorb und im Rücken auf. Seltener kann es zu Verwirrtheit, Unruhe, verschwommenem Sehen und/oder Krampfanfällen kommen.

Die Gefäßprothese oder AV-Fistel betreffend kann es auch zu Komplikationen wie Infektionen, Blutgerinnsel, Blutungen und einer übermäßigen Erweiterung der AV-Fistel/der Gefäßprothese (Ausbildung eines Aneurysmas) kommen. Der Patient sollte umgehend den Arzt informieren, falls eine der folgenden Beschwerden auftritt:

• Schmerzen

• Rötung oder Erwärmung

• Risse in der umliegenden Haut

• Bluterguss

• Länger anhaltende Blutung aus der Fistel

• Eine sich rasch vergrößernde (innerhalb von wenigen Tagen oder weniger) Ausbeulung im Bereich der AV-Fistel/Gefäßprothese

• Verminderte oder fehlende Empfindung einer Pulsation der Gefäßprothese/AV-Fistel

• Schwellung (Ödem)

Die Bauchorgane, wie Magen und Darm, befinden sich in einem großen Hohlraum, der als Bauchhöhle bezeichnet wird. Das Bauchfell (Peritoneum) ist eine Haut, die die Bauchhöhle auskleidet und die Bauchorgane bedeckt. Bei der Peritonealdialyse dient diese Membran als Filter. Diese Membran hat eine große Oberfläche und verfügt über ein komplexes Netzwerk an Blutgefäßen. Substanzen können leicht aus dem Blut durch das Bauchfell in die Bauchhöhle (Peritoneum) durchsickern. Durch die Bauchdecke wird ein Katheter eingeführt und Flüssigkeit (Dialysat) in die Bauchhöhle infundiert. Die Flüssigkeit muss lange genug in der Bauchhöhle bleiben, damit die Abbauprodukte im Blut langsam in sie übergehen können. Dann lässt man die Flüssigkeit ablaufen, entsorgt sie und ersetzt sie durch frisches Dialysat.

Meistens wird ein Katheter aus Silikon oder Polyurethan verwendet, weil die Flüssigkeit durch diesen gleichmäßig hindurchfließen kann und er selten Schaden anrichtet. Der Katheter wird vorübergehend am Krankenbett platziert oder bei einem chirurgischen Eingriff dem Patienten dauerhaft eingesetzt. Eine Art von Dauerkatheter kann mit der Haut einen Abschluss bilden; man kann ihn verschließen, wenn er nicht benutzt wird.

Die Peritonealdialyse kann mit einer Maschine (sog. automatisierte Peritonealdialyse) oder ohne durchgeführt werden (durch manuelle Verfahren).

Die manuelle Peritonealdialyse, die in der Regel mit einer kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse durchgeführt wird, ist am einfachsten. Hierbei wird keine Maschine verwendet. Das Dialysat wird in der Regel 4- bis 5-mal täglich entleert und wieder aufgefüllt. Im Allgemeinen erfolgen pro Tag 3 dieser Dialysat-Wechsel mit einer Dialysat-Verweilzeit von 4 Stunden oder mehr. Nachts erfolgt ein Wechsel mit einer längeren Verweilzeit von 8 bis 12 Stunden.

Am häufigsten werden mittlerweile die automatisierten Peritonealdialysen eingesetzt. Bei der automatisierten Peritonealdialyse werden nachts, während der Patient schläft, mehrere Austausche durchgeführt. Bei diesen Techniken muss das Dialysat am Tag nicht so oft ausgetauscht werden. Wegen der sperrigen Ausrüstung, die in der Nacht gebraucht wird, schränkt sie aber die nächtliche Mobilität ein. Manchmal wird auch am Tag ein Austausch durchgeführt. Die automatisierten Peritonealdialysen werden in drei Unterklassen eingeteilt:

• Bei der kontinuierlichen zyklischen Peritonealdialyse ist die Verweildauer am Tag lang (12 bis 15 Stunden) und der Austausch erfolgt nachts mit einem Cycler automatisch 3- bis 6-mal.

• Bei der nächtlichen intermittierenden Peritonealdialyse erfolgt der Austausch durch einen Cycler in der Nacht, wobei die Peritonealhöhle des Patienten am Tag kein Dialysat enthält.

• Die Tidal-Peritonealdialyse ist eine Abwandlung, bei der ein Teil des Dialysats von einem Austausch zum nächsten in der Peritonealhöhle verbleibt. Diese Technik kann für den Patienten bequemer sein. Die Tidal-Peritonealdialyse kann mit oder ohne Verweildauer am Tag erfolgen.

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse

Bild

Bei manchen Patienten ist eine Kombination aus kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse und kontinuierlicher zyklischer Peritonealdialyse notwendig, um die Abfallprodukte ausreichend aus dem Blut zu entfernen.

Bei der Entscheidung, welches das richtige Dialyseverfahren ist, müssen viele Faktoren berücksichtigt werden, unter anderem der Lebensstil. Bei Patienten, mit noch nicht lange zurückliegenden chirurgischen Eingriffen oder Wunden im Bauchraum oder mit Defekten in der Bauchdecke ist von einem Einsatz der Peritonealdialyse abzuraten und die Hämodialyse wäre das Verfahren der Wahl. Die Peritonealdialyse wiederum wird von jenen Menschen besser vertragen als die Hämodialyse, deren Blutdruck häufig zwischen Phasen mit hohem oder normalem Blutdruck und Phasen mit niedrigem Blutdruck schwankt.

Die Hämodialyse erfolgt normalerweise 3 Mal in der Woche über jeweils 3 bis 5 Stunden in einem Dialysezentrum, in der Regel außerhalb eines Krankenhauses. Der Hauptvorteil einer Dialyse in einem Dialysezentrum besteht darin, dass sich das Dialysepersonal um die Behandlung kümmert.

Eine Nachtdialyse in einem Zentrum stellt eine gute Möglichkeit für Patienten dar, bei denen bestimmte Probleme auftreten (zum Beispiel starke Flüssigkeitsansammlungen, niedriger Blutdruck oder schwer unter Kontrolle zu bringende Phosphatspiegel). Obwohl diese Art der Dialyse ebenfalls 3 Mal pro Woche durchgeführt wird, nehmen die Sitzungen mit jeweils 6 bis 8 Stunden mehr Zeit in Anspruch.

Eine Hämodialyse zu Hause kann ebenfalls anhand eines konventionellen Plans (3 Mal pro Woche tagsüber) oder als Nachtdialyse durchgeführt werden. Die meisten Hämodialyseprogramme für zu Hause erfordern einen Pflegepartner, der die Patienten bei Bedarf bei der Behandlung unterstützen kann. Patienten, die ihre Dialyse zu Hause erhalten, leben möglicherweise länger und weisen eine bessere Lebensqualität auf als Patienten mit herkömmlicher Hämodialyse.

Die Peritonealdialyse lässt sich ebenfalls zu Hause durchführen, sodass der Patient kein Dialysezentrum aufsuchen muss.

Die häufigsten und problematischsten Komplikationen bei der Peritonealdialyse sind eine Infektion der Peritonealflüssigkeit (was eine Bauchfellentzündung hervorruft, die als Peritonitis bezeichnet wird) oder eine Infektion an der Eintrittsstelle des Katheters. Die Bauchfellentzündung kann zu durchgehenden, stechenden, starken Schmerzen im Bauchraum führen, verursacht manchmal aber auch nur leichte Schmerzen. Bei einer Infektion an der Eintrittsstelle des Katheters treten lokal Schmerzen und Hautrötungen auf. Derartige Infektionen lassen sich mit Antibiotika und einer sorgfältigen Wundversorgung behandeln.

Hämodialyse und Peritonealdialyse im Vergleich

Wenn die Nieren versagen, kann der Körper mittels Hämodialyse oder Peritonealdialyse von Abbauprodukten und überschüssigem Wasser befreit werden. Bei der Hämodialyse wird Blut aus dem Körper in einen sogenannten Dialysator gepumpt (künstliche Niere), wo es gefiltert wird. Es wird eine künstliche Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene (arteriovenöse Fistel) angelegt, um bei der Dialyse den Blutfluss zu erleichtern. Bei der Peritonealdialyse dient das Bauchfell (Peritoneum) als körpereigene Filtermembran. Das Peritoneum ist eine Membran, die die Peritonealhöhle (den Bauchraum) auskleidet und die Bauchorgane vollständig umschließt.

Dialysepatienten brauchen eine besondere Ernährung. Peritonealdialyse-Patienten haben im Allgemeinen wenig Appetit und verlieren während der Peritonealdialyse Eiweiß. Die Ernährung sollte ausreichend Kalorien enthalten (etwa 16 Kalorien pro Pfund des Idealgewichts, bei Kindern etwas mehr) und sollte zudem relativ eiweißreich sein (etwa ½ Gramm Eiweiß pro Pfund des Idealgewichts pro Tag). (The American Association of Kidney Patients [Die Amerikanische Gesellschaft der Nierenpatienten] bietet einen Ernährungsleitfaden an). Der Salzkonsum, sowohl von gewöhnlichem, natriumhaltigem Kochsalz als auch von kaliumhaltigem Salz, ist einzuschränken.

Hämodialyse-Patienten müssen ihren täglichen Natrium- und Kaliumkonsum noch stärker einschränken. Auch auf Nahrungsmittel mit einem hohen Phosphatgehalt sollte weitgehend verzichtet werden. Patienten mit sehr geringer Harnausscheidung oder deren Natriumspiegel im Blut ständig niedrig ist oder abnimmt, müssen ihre tägliche Flüssigkeitsaufnahme einschränken. Tägliches Wiegen ist wichtig, um die Gewichtszunahme zu überwachen. Eine zu starke Zunahme zwischen zwei Hämodialyse-Behandlungen spricht für eine übermäßige Flüssigkeitsansammlung im Körper. In der Regel ist die übermäßige Flüssigkeitsaufnahme die Folge einer übermäßigen Natriumaufnahme, da Serumnatrium Durst erzeugt.

Multivitaminpräparate sind erforderlich, um die Nährstoffe zu ersetzen, die durch die Hämodialyse oder die Peritonealdialyse verloren gehen. Die Anwendung von Vitaminpräparaten sollte mit einem Arzt oder Ernährungsspezialisten besprochen werden.

Da Menschen mit chronischer Nierenerkrankung eine Anämie entwickeln, kann Erythropoetin, Darbepoetin oder Methoxy-Polyethylenglycol-Epoetin beta verabreicht werden, um die Bildung von roten Blutkörperchen anzuregen. Auch Eisen könnte zur Unterstützung der Bildung von neuen roten Blutkörperchen erforderlich sein.

Mit Phosphatbindern wie Kalziumkarbonat oder Kalziumazetat (zum Beispiel Antazida) oder mit Sevelamer lässt sich überschüssiges über die Nahrung aufgenommenes Phosphat zur Ausscheidung bringen.

Das Knochengewebe eines gesunden Menschen wird normalerweise ständig erneuert, sodass die Knochen stark und dicht bleiben. Die Nieren wandeln Vitamin D in seine aktive Form (Calcitriol) um. Dieses reguliert die Kalziummenge im Blut sowie die Menge, die zur Bildung von Knochengewebe verwendet wird. Bei einer Niereninsuffizienz sind die Nieren nicht mehr in der Lage, ausreichend Vitamin D in seine aktive Form umzuwandeln und der Parathormonspiegel steigt möglicherweise an. Hohe Parathormonspiegel können die Knochen schwächen, indem ihre Dichte vermindert wird. Dies wird als renale Osteodystrophie bezeichnet. Um dies zu beheben, wird zur Senkung der Parathormonspiegel die aktive Form von Vitamin D oder eine ähnliche Substanz verabreicht.

Dialysepatienten unterliegen einem erhöhten Risiko für eine Koronare Herzkrankheit, einschließlich Bluthochdruck, hohe Lipidwerte (Fette) im Blut sowie Diabetes. Die Patienten müssen mit besonderer Sorgfalt darauf achten, diese Risiken weitgehend zu senken.

Auch kann es bei Dialysepatienten zu einer Verstopfung kommen, was die Peritonealdialyse erschweren kann. Wenn sich zu große Stuhlmengen im Darm ansammeln, kann der Katheter, durch den das Dialysat läuft, teilweise blockiert werden. Manchmal müssen Abführmittel eingesetzt werden, aber gewöhnlich werden Quellstoffe verabreicht (z. B. Flohsamen) oder Sorbit, nicht aber Abführmittel, die phosphat- oder magnesiumhaltige Substanzen enthalten.

Patienten, die aluminiumhaltige Phosphatbinder einnehmen, haben möglicherweise hohe Aluminiumwerte (Aluminium-Toxizität) im Blut. Eine weitere potenzielle Aluminiumquelle ist das Wasser, das für die Dialysatherstellung verwendet wird. Da viele aluminiumfreie Phosphatbinder auf dem Markt sind, und da Aluminium bei der Reinstwasserherstellung (das heutzutage für das Dialysat verwendet wird) eliminiert wird, tritt die Aluminium-Toxizität sehr selten auf. Eine Aluminium-Toxizität kann die Knochen schwächen und zu Anämie oder Demenz führen. Deferoxamin, ein Wirkstoff, der über den Peritonealkatheter oder über eine Vene verabreicht werden kann, hilft dabei, den Körper von Aluminium zu befreien.

Die Kalziphylaxie ist eine seltene Störung, die zu einer Verhärtung der Arterien und einem damit verbundenen verringerten Blutfluss zur Haut von Rumpf, Gesäß und Beinen führt. Sie wird durch einen erhöhten Kalzium- und Phosphatspiegel im Blut verursacht. Außerdem treten schmerzhafte Beulen und Geschwüre auf, die sich leicht entzünden können. Eine schwere Infektion kann auf den gesamten Körper übergehen und tödlich sein. Ziel der Behandlung ist es, Komplikationen weitgehend zu reduzieren. Beispielsweise werden Infektionen mit Antibiotika, und Schmerzen mit Analgetika behandelt. Außerdem können der Kalzium- und der Phosphatspiegel medikamentös gesenkt werden. Wunden werden sorgfältig versorgt.

Dialysepatienten büßen möglicherweise in jeder Hinsicht an Lebensqualität ein. Der mögliche Verlust an Unabhängigkeit kann besonders quälend für die Betroffenen sein. Die ständigen Unterbrechungen des Alltags durch die Behandlungen sind möglicherweise problematisch. Viele Dialysepatienten plagen Depressionen und Unruhe. Eine psychologische und soziale Unterstützung kann sowohl für die Dialysepatienten als auch für deren Angehörige sehr hilfreich sein. Viele Dialysezentren bieten psychologische und soziale Unterstützung an. Vielen Patienten hilft es mit dem Verlust an Unabhängigkeit klarzukommen, wenn sie ermutigt werden, ihren gewohnten Interessen nachzugehen. Hämodialysepatienten müssen einen regelmäßigen Transport von/zu dem Dialysezentrum organisieren. Die Dialysebehandlungen lassen sich manchmal nur schwer mit Arbeit, Schule und Freizeitaktivitäten koordinieren.

Über die Hälfte der Dauerdialyse-Patienten sind 60 Jahre und älter. Älteren Menschen gelingt es häufig besser, sich an eine Dauerdialyse zu gewöhnen als jüngeren. Sie werden dadurch jedoch unter Umständen stärker von ihren erwachsenen Kindern abhängig und können nicht mehr allein leben. Ältere Menschen empfinden die Behandlung zudem häufig als ermüdend. Oft müssen bewährte Familienrollen und Verantwortlichkeiten an die Dialyseroutine angepasst werden, was Stress, Schuldgefühle und das Gefühl der Unzulänglichkeit auslösen kann.

Kinder mit gehemmtem Wachstum fühlen sich möglicherweise isoliert und anders als Gleichaltrige. Themen wie die eigene Identität, Unabhängigkeit und das Körperbild, die für Jugendliche und Erwachsene besonders wichtig sind, können sich durch die Dialyse noch komplizierter darstellen. Die Ernährung ist besonders wichtig für dialysepflichtige Kinder, da eine ausreichende Menge an Nährstoffen für die Entwicklung und das Wachstum erforderlich ist.