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Kommentar: Was wir bisher über das Post-COVID-Syndrom wissen

Kommentar
24.09.2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Ressourcen-Startseite zu COVID-19

COVID-19 hat sich in den letzten 10 Monaten weltweit ausgebreitet, nachdem es im Dezember 2019 in Wuhan, einer Stadt mit mehr als 11 Millionen Menschen in Zentralchina, erkannt wurde. Innerhalb eines Monats identifizierten chinesischen Forscher ein neuartiges Coronavirus, das SARS-CoV-2 genannt wurde, als Ursache. Dieses Virus war genetisch am engsten mit einem in Yunnan, China, aus Hufeisennasen-Fledermäusen isolierten Coronavirus verwandt. Wie das Virus seinen Weg von den Höhlen der Fledermäuse in Yunnan nach Wuhan, das über 1.000 km (621 Meilen) entfernt liegt, gefunden hat, ist bisher unbekannt.

Obwohl sich die Zahl der COVID-19-Fälle weltweit mittlerweile 30 Millionen annähert, mit fast 1 Million Todesfällen (1), ist es noch immer erstaunlich, wie wenig wir über diese sehr komplexe Erkrankung wissen. Das klinische Spektrum variiert stark. Bis zu 40 % der mit SARS-CoV-2 infizierten Personen entwickeln nie Symptome. Etwa 80 % der Personen, die symptomatisch werden, durchlaufen eine leichte Erkrankung, die keine stationäre Behandlung erfordert. Etwa 15 % sind so krank, dass ein Krankenhausaufenthalt notwendig ist, jedoch benötigen nur 5 % eine Versorgung auf einer Intensivstation, üblicherweise für eine mechanische Beatmung zur Behandlung von Atmungsinsuffizienz.

Zu einem frühen Zeitpunkt der Pandemie glaubten viele Menschen, dass COVID-19 eine Erkrankung von kurzer Dauer ist. Im Februar 2020 berichtete die Weltgesundheitsorganisation, zu diesem Zeitpunkt unter Verwendung vorläufiger Daten, dass die Dauer vom Zeitpunkt des Einsetzens der Erkrankung bis zur klinischen Erholung bei mildem Verlauf etwa 2 Wochen und bei Patienten mit schwerer oder kritischer Erkrankung 3 bis 6 Wochen beträgt (2). In letzter Zeit hat sich jedoch deutlich herausgestellt, dass die entkräftenden Symptome bei einigen Patienten über Wochen oder sogar Monate andauern. Bei einigen dieser Patienten sind die Symptome nie abgeklungen.

Viele Studien haben bei Patienten, die mit SARS-CoV-2 infiziert waren, anhaltende Schäden in vielen Organen oder Systemen dokumentiert, einschließlich den Lungen, dem Herz, dem Gehirn, den Nieren und dem Gefäßsystem. Die Schäden scheinen durch schwere Entzündungsreaktionen, thrombotische Mikroangiopathie, venöse Thromboembolie und Sauerstoffmangel verursacht zu werden. Eine niedrige Sauerstoffsättigung wurde sogar bei asymptomatischen und präsymptomatischen Patienten mit COVID-19-Pneumonie festgestellt, bei denen es als „stille Hypoxie“ bezeichnet wurde. Anhaltende Organschädigungen wurden in der Lunge, dem Herz, dem Gehirn und den Nieren dokumentiert, sogar bei einigen Personen, die nur leichte Symptome aufwiesen. Die langsame Erholungsgeschwindigkeit ist eine einfache Erklärung für die Dauer dessen, was nun als „Post-COVID-Syndrom“ bezeichnet wird. Einige Menschen leiden möglicherweise auch unter dem „Post-Intensive-Care-Syndrom“, einer Gruppe von Symptomen, die manchmal bei Personen auftreten, die Patienten auf der Intensivstation waren. Diese Symptome umfassen Muskelschwäche, Gleichgewichtsprobleme, geistigen Verfall und Störungen der geistigen Gesundheit, die üblicherweise nach der Entlassung aus einer Intensivversorgung auftreten, bei der über einen längeren Zeitraum eine mechanische Beatmung durchgeführt wurde (3).

Anhaltende Symptome traten auch nach einer Infektion mit einem anderen Coronavirus, SARS-CoV-1, auf, dem Virus, das während der Epidemie 2002–2003 das Schwere Akute Respiratorische Syndrom (SARS) verursacht hat. Die persistierenden Symptome ähneln dem des chronischen Erschöpfungssyndroms/der myalgischen Enzephalomyelitis (CFS/ME). Anhaltende Erschöpfung, Muskelschmerzen, Depression und Schlafstörungen hinderten SARS-Patienten in Toronto, von denen die meisten medizinische Fachkräfte waren, bis zu 20 Monate lang daran, nach der Infektion zur Arbeit zurückkehren (4). Für 40 % von 233 SARS-Überlebenden in Hongkong wurde noch nach etwa 3 bis 4 Jahren eine chronische Erschöpfung berichtet, und 27 % erfüllten die von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) entworfenen Kriterien für CFS/ME (5). Viele blieben ohne Beschäftigung und erfuhren soziale Stigmatisierung (5).

Eine CFS/ME-ähnliche Erkrankung, von der einige Menschen sich schnell erholen, andere jedoch über längere Zeiträume krank bleiben, war auch eine Folge vieler anderer Infektionskrankheiten. Beispiele hierfür sind Grippe, Epstein-Barr-Virus-Infektion (infektiöse Mononukleose) (6), Brucellose, Q-Fieber (Coxiella-burnetii-Infektion) (7), Ebola-Virus-Infektion (8) und Ross-River-Virus-Infektion (9).

Von der auf COVID-19 folgenden anhaltenden Erkrankung wird ebenfalls gesagt, dass sie mit CFS/ME vergleichbar ist (10), und Patienten mit dem Post-COVID-19-Syndrom haben sich selbst den Namen „Long-Haulers“ (zu dt. etwa „lang Verschleppende“) gegeben. Es gibt jedoch kein klares Bild davon, was das Post-COVID-19-Syndrom ausmacht. Ohne eine formal anerkannte Definition des Post-COVID-19-Syndroms ist es schwierig, zu beurteilen, wie häufig es ist, wie lange es andauert, wer ein Risiko dafür trägt, was es verursacht, was seine Pathophysiologie ist und wie es behandelt und verhindert werden kann. Es laufen jedoch mehrere Studien an, mit dem Ziel, diese Patientengruppe zu definieren.

Die CDC führten im April und Juni 2020 in mehreren Bundesstaaten eine Telefonbefragung unter nicht ins Krankenhaus eingewiesenen Erwachsenen durch, die einen positiven Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktions(RT-PCR)-Test für eine SARS-CoV-2-Infektion hatten (11). Die Befragten wurden zu demografischen Merkmalen, chronischen Erkrankungen bei der Ausgangsbewertung, den zum Zeitpunkt des Tests vorliegenden Symptomen, ob diese Symptome zum Zeitpunkt der Umfrage abgeklungen waren und ob sie zum Zeitpunkt der Umfrage wieder ihren normalen Gesundheitszustand erreicht hatten, befragt. Von 274 Befragten, die zum Zeitpunkt des PCR-Tests symptomatisch waren, gaben etwa ein Drittel an, dass sie bis zum Umfragegespräch, das 2 bis 3 Wochen nach dem Test stattfand, ihren normalen Gesundheitszustand nicht wieder erreicht hatten. Von den jüngeren Personen im Alter von 18 bis 34 Jahren und ohne chronische Erkrankungen hatten 20 % ihren normalen Gesundheitszustand nicht wieder erreicht. Ein höheres Alter und das Vorhandensein mehrerer chronischer Erkrankungen waren jedoch häufiger mit einer länger anhaltenden Erkrankung verbunden, die bei 26 % der Patienten im Alter von 18 bis 34 Jahren vorlag, bei 32 % der Patienten im Alter von 35 bis 49 Jahren und bei 47 % derjenigen im Alter von 50 Jahren oder älter. Erschöpfung (71 %), Husten (61 %) und Kopfschmerzen (61 %) waren die am häufigsten berichteten Symptome. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass COVID-19 auch bei Menschen mit leichter Erkrankung, einschließlich jungen Erwachsenen, zu einer verlängerten Krankheitsdauer führen kann. Diese Ergebnisse sind insbesondere deswegen besorgniserregend, da Ausbrüche auf College-Campusgeländen auftreten.

In einer weiteren Studie in Rom, Italien, mit 143 Patienten (Durchschnittsalter: 57 Jahre) kämpften viele Patienten nach einem 2-wöchigen Krankenhausaufenthalt wegen COVID-19 durchschnittlich 60 Tage nach dem Ausbruch ihrer Erkrankung immer noch mit Symptomen. 87 % wiesen nach wie vor mindestens ein Symptom auf und 55 % zeigten drei oder mehr Symptome (12). Die Lebensqualität hatte sich bei 44 % verschlechtert, wobei Erschöpfung (53,1 %), Atembeschwerden (43 %), Gelenkschmerzen (27 %) und Brustschmerzen (22 %) in vielen Fällen anhielten. Keiner hatte Fieber oder wies irgendwelche Symptome einer akuten Erkrankung auf.

Viele Informationen, die die demographischen Merkmale des Post-COVID-19-Syndroms, den zeitlichen Verlauf und die Symptomatik ausmachen, wurden von Long-Haulers selbst zusammengetragen und analysiert, die der Online-Gruppe „Body Politic COVID-19 Support Group“ angehören und die über Fachwissen in der Forschung, der Planung von Umfragen und der Datenanalyse verfügen. Die von ihnen entwickelte Online-Umfrage, die sich gezielt an diejenigen richtet, deren Symptome länger als 2 Wochen andauerten, erhielt zwischen 21. April und 2. Mai 2020 640 Reaktionen (13).

Die Befragten waren vorwiegend jung (63 % zwischen 30 und 49 Jahren), weiß (77 %) und weiblich (77 %) und lebten in den Vereinigten Staaten (72 %) oder dem Vereinigten Königreich (13 %). Die meisten wurden nie stationär behandelt oder, wenn sie stationär behandelt wurden, niemals auf eine Intensivstation eingewiesen oder mit einem Beatmungsgerät behandelt, sodass ihre Fälle formal als „leicht“ eingestuft wurden. Viele wurden in einer Notaufnahme/Notversorgung untersucht, jedoch nicht stationär aufgenommen. Alle Befragten wurden unabhängig vom Ergebnis des SARS-CoV-2-RT-PCR-Tests mit eingeschlossen. Bei etwa 25 % war die RT-PCR positiv, jedoch wurden fast 50 % der Teilnehmer nie getestet, a) da Tests in diesen Monaten (März und April 2020) Personen vorbehalten wurden, die mit schweren Atembeschwerden stationär aufgenommen wurden, b) da ihre Symptome als „klassisch“ beurteilt wurden und einen Test zu diesem Zeitpunkt, als ein Mangel an PCR-Testkits bestand, somit unnötig machten, c) oder da ihnen ein Test verweigert wurde, weil sie die vordefinierten Kriterien nicht erfüllten.

Weitere 25 % der Befragten wurden negativ getestet. Ein negatives Ergebnis bedeutet jedoch nicht, dass diese Personen kein COVID-19 hatten. Einige negative Tests waren wahrscheinlich falsch-negative Ergebnisse, die in bis zu 30 Prozent der Fälle auftreten (14). Andere wurden relativ spät im Verlauf ihrer Erkrankung getestet, zu einem Zeitpunkt, als das Virus möglicherweise nicht mehr nachweisbar war (15). In der Umfrage wurden Teilnehmer mit negativen RT-PCR-Testergebnissen tatsächlich eine Woche später als jene mit positiven Testergebnissen getestet.

Die berichteten Symptome waren vielfältig und umfassten die Atemwege und Nerven-, Herz-Kreislauf, Magen-Darm- und verschiedene andere Systeme. Die häufigsten 10 Symptome, die von 70 % oder mehr der Befragten berichtet wurden, umfassten Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust, Erschöpfung, Schüttelfrost oder Schwitzen, Gliederschmerzen, trockener Husten, „erhöhte Temperatur“ (37,1 °C bis 37,8 °C), Kopfschmerzen und Benommenheit/Konzentrationsschwierigkeiten. Extreme Erschöpfung, bis zu dem Punkt, dass Betroffene das Bett nicht mehr verlassen konnten, starke Kopfschmerzen, Fieber (über 37,8 °C) und Verlust des Geschmacks- oder Geruchssinns wurden von 40 % bis 50 % der Befragten berichtet. Siebzig Prozent (70 %) erlebten Schwankungen in der Art und 89 % in der Stärke der Symptome, während sie symptomatisch waren. Einige Patienten merkten an, dass die Symptome erneut auftraten oder sich bei körperlicher Aktivität verstärkten oder am Abend am stärksten waren. Etwa 70 % waren vor dem Einsetzen der Symptome körperlich fit, jedoch gaben 70 % an, nach dem Einsetzen der Symptome weniger aktiv gewesen zu sein.

Etwa 10 % der Befragten hatten sich im Durchschnitt nach circa 4 Wochen erholt. Die 90 %, die sich nicht erholt hatten, litten für durchschnittlich 40 Tage unter Symptomen. Ein großer Anteil der Befragten litt für 5 bis 7 Wochen unter Symptomen. Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Erholung bis Tag 50 wurde als kleiner als 20 % eingeschätzt.

Ergebnisse von Umfragen wie dieser unterliegen jedoch Verzerrungen. Die an den Umfragen Teilnehmenden unterscheiden sich möglicherweise von den Nicht-Befragten, z. B. könnte es zu einer geschlechtsbedingten Verzerrung kommen, weil Frauen eher einer Selbsthilfegruppe beitreten und an Online-Umfragen teilnehmen, und Patienten mit schwererer Erkrankung könnten eventuell nicht in der Lage sein, teilzunehmen oder sich korrekt an die Ereignisse zu erinnern. Online-Umfragen können ebenfalls Verzerrungen in Richtung wohlhabenderer, jüngerer und stärker Computer-kompetenter Teilnehmer aufweisen und wirtschaftlich benachteiligte Minderheiten, Obdachlose, Personen ohne Breitbandinternet und Computer, und diejenigen, die Angst vor einer Teilnahme haben, wie nicht registrierte Migranten, aussparen.

Seit der Veröffentlichung ihres Berichts hat sich das Team der Body Politic COVID-19 Support Group mit Mitarbeitern der Centers for Disease Control and Prevention und der Weltgesundheitsorganisation getroffen (16) und eine zweite Umfrage herausgegeben. Mit dem Ziel, die Lücken in ihrem ersten Bericht zu schließen und Ergebnisse von Antikörpertests, neurologische Symptome und die Rolle der geistigen Gesundheit zu untersuchen und die geografische und demografische Diversität zu verbessern (17).

Viele Long-Haulers berichten, dass ihre anhaltenden Symptome heruntergespielt werden. Ihnen wird gesagt, dass sie vielleicht übertreiben, sich etwas einbilden oder ihre lebensverändernde Krankheit sogar erfinden würden. Einfache körperliche Aktivitäten, wie z. B. das Aufstehen aus dem Bett, die Körperpflege, die Zubereitung einfacher Mahlzeiten und Duschen, können für einige erschöpfend sein. Nicht in der Lage zu sein, sich selbst und ihre Familien zu versorgen, nicht arbeiten zu können und Einkommen und möglicherweise die arbeitgeberabhängige Krankenversicherung zu verlieren, stellen zusätzliche Belastungen dar. Planende im Gesundheitswesen und politische Entscheidungsträger müssen sich darauf einstellen, die Bedürfnisse der vielen Menschen, die von dieser Krankheit betroffen waren, und deren Familien zu erfüllen, während fortlaufende Studien die Ursachen und Möglichkeiten der Linderung des Post-COVID-Syndroms untersuchen.

 

Referenzen

 

1. Worldometer 2020 Zugriff am 21. September 2020. https://www.worldometers.info/coronavirus/

2. World Health Organization: Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Genf, WHO. 16.–24. Februar 2020. Zugriff am 21. September 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

3. Jaffri A, Jaffri UA: Post-intensive care syndrome after COVID-19: A crisis after a crisis? Heart Lung June 18, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301100/

4. Moldofsky H., Patcai J: Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol 11:1–7, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3071317/

5. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al: Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med 169:2142-2147, 2009.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20008700/

6. Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, et al: Chronic fatigue syndrome following infectious mononucleosis in adolescents: A prospective cohort study. Pediatrics 124: 189-193, 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756827/

7. Morroy G, Keijmel SP, Delsing CE, et al: Fatigue following acute Q fever: A systematic literature review. PloS One 11(5): e0155884, 2016. doi:10.1371/journal.pone.0155884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4880326/

8. PREVAIL III Study Group, Sneller MC, Reilly C, et al: A longitudinal study of Ebola sequelae in Liberia. N Engl J Med 380(10):924-934, 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30855742/

9. Centers for Disease Control and Prevention: Myalgic encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome: Possible causes. Aktualisiert am 12. Juli 2018. Zugriff am 22. September 2020. https://www.cdc.gov/me-cfs/about/possible-causes.html

10. Perrin R, Riste L, Hann M: Into the looking glass: Post-viral syndrome post COVID-19. [published online ahead of print, 2020 Jun 27]. Med Hypotheses 144:110055, 2020. doi:10.1016/j.mehy.2020.110055 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7320866/

11. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multi-state health care systems network-United States, March-June 2020. MMWR 69:993-998, July 31, 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm?s_cid=mm6930e1_e&deliveryName=USCDC_921-DM33740

12. Carfi A, Bernabei R, Landi F, et al: Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 324:603-605, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644129/

13. Patient-led Research for COVID-19: Report: What does Covid-19 recovery actually look like? May 11, 2020. Zugriff am 22. September 2020. https://patientresearchcovid19.com/research/report-1/

14. Krumholz HM: If you have coronavirus symptoms, assume you have the illness, even if you test negative. New York Times April 1, 2020. Zugriff am 22. September 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/01/well/live/coronavirus-symptoms-tests-false-negative.html

15. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al: Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med 173:262-267, 2020. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1495

16. Collins F: Body Politic COVID-19 Support Group: Citizen scientists take on the challenge of long-haul COVID-19. NIH Director’s Blog September 3, 2020. Zugriff am 22. September 2020. https://directorsblog.nih.gov/tag/body-politic-covid-19-support-group/

17. Akrami A, et al: Online survey on recovery from COVID-19 (survey 2). Patient-led research for Covid-19. Zugriff am 22. September 2020. https://patientresearchcovid19.com/survey2/

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