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Medikamentöse Behandlung bei Herzinsuffizienz

Von

Nowell M. Fine

, MD, SM, Libin Cardiovascular Institute, Cumming School of Medicine, University of Calgary

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Nov 2020| Inhalt zuletzt geändert Nov 2020
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Quellen zum Thema

Bei einer Herzinsuffizienz (Herzversagen) kann das Herz nicht mit den Anforderungen des Körpers mithalten. Das führt zu einem verringerten Blutfluss, einer Stauung des Blutes in den Venen und in der Lunge und/oder anderen Veränderungen, die das Herz noch mehr schwächen oder versteifen können. Die medikamentöse Behandlung bei Herzinsuffizienz umfasst

  • Medikamente zur Linderung der Symptome: Diuretika, Vasodilatatoren oder Digoxin

  • Medikamente zur Verbesserung der Überlebensrate: Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmer, Betablocker, Aldosteron‑Antagonisten, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARBs), Angiotensin‑Rezeptor‑Neprilysin‑Hemmer (ARNIs), Natrium/Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren oder Sinusknoteninhibitoren

Die Art des verwendeten Medikaments hängt von der Art der Herzinsuffizienz ab. Bei einer systolischen Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion, HFrEF) helfen alle Medikamentenklassen. Bei einer diastolischen Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion, HFpEF) werden gewöhnlich nur ACE‑Hemmer, ARB, Aldosteron‑Antagonisten und Betablocker eingesetzt. Bei Herzinsuffizienz mit geringgradig eingeschränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion können ARNis hilfreich sein.

Es ist wichtig, dass die Patienten regelmäßig ihre Medikamente anwenden und sicherstellen, dass sie das Rezept nicht ablaufen lassen.

Aldosteron-Antagonisten

Aldosteron ist ein Hormon, das die Nieren dazu veranlasst, Salz und Wasser zurückzuhalten. Aldosteron-Antagonisten (Blocker) hemmen also direkt die Wirkung von Aldosteron (im Gegensatz zu ACE-Hemmern, die dessen Wirkung indirekt hemmen) und wirken Wassereinlagerungen entgegen. Diese Medikamente verbessern das Überleben und verringern die Krankenhausaufenthalte von Herzinsuffizienz-Patienten.

Hemmstoffe des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer)

Angiotensin II ist ein Hormon, das die Freisetzung von Aldosteron und Vasopressin auslöst; beide führen dazu, dass die Nieren Salz und Wasser zurückhalten. ACE-Hemmer helfen also dabei, Wassereinlagerungen zu verringern, und gehören zu den wichtigsten Medikamenten für die Behandlung von systolischer Herzinsuffizienz. Sie lindern nicht nur die Symptome und verringern notwendige Krankenhausaufenthalte, sondern verlängern das Leben. ACE-Hemmer senken die Blutspiegel der Hormone Angiotensin II und Aldosteron, die normalerweise den Blutdruck ansteigen lassen (siehe Abbildung Blutdruckregulation: Das Renin‑Angiotensin‑Aldosteron‑System). Dadurch regen sie die Arterien und Venen an, sich zu erweitern und veranlassen zugleich die Nieren, überschüssiges Wasser auszuscheiden. Auf diese Weise wird die Arbeitslast des Herzens verringert. Diese Medikamente können auch unmittelbar positiv auf das Herz und die Blutgefäßwände wirken.

Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB)

Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker (ARB) wirken ähnlich wie ACE-Hemmer. Sie werden bei Patienten, die ACE‑Hemmer aufgrund von Husten, einer Nebenwirkung von ACE‑Hemmern, die mit ARB weniger wahrscheinlich ist, nicht vertragen können, anstelle von ACE‑Hemmern verwendet.

Angiotensin-Rezeptor‑Neprilysin‑Hemmer

Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmer (ARNIs) sind ein neueres Kombinationspräparat zur Behandlung von Herzinsuffizienz. Dazu gehören ARB und eine neue Medikamentenklasse, Neprilysin-Hemmer. Neprilysin ist ein Enzym, das am Abbau bestimmter Stoffe (Peptide) beteiligt ist, die dem Körper signalisieren, Natrium auszuscheiden. Durch Hemmung des Abbaus dieser Peptide senken diese Medikamente den Blutdruck und erhöhen die Natriumausscheidung, wodurch die Arbeitslast des Herzens verringert wird. Die Medikamente verlängern bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz das Leben besser als ACE‑Hemmer oder ARB allein.

Betablocker

Betablocker werden zur Behandlung von Herzinsuffizienz oftmals mit ACE-Hemmern kombiniert und gehören ebenfalls zu den wichtigsten Medikamenten bei vorliegender Herzinsuffizienz. Indem sie die Wirkung des Hormons Norepinephrin (das die Belastung des Herzens erhöht) hemmen, führen diese Medikamente zu langfristigen Verbesserungen der Herzfunktion und des Überlebens, und sind eine wichtige Behandlung bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz. Betablocker können die Stärke der Herzkontraktionen sofort mindern; deshalb werden sie gewöhnlich erst dann eingesetzt, wenn die Herzinsuffizienz zuerst mit anderen Medikamenten stabilisiert wurde.

Digoxin

Digoxin, einer der ältesten Wirkstoffe gegen Herzinsuffizienz, steigert die Kraft jedes Herzschlags und verlangsamt eine zu schnelle Herzfrequenz. Digoxin hilft bei der Linderung der Symptome bei einigen Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz. Im Gegensatz zu anderen hier beschriebenen Medikamenten zur Behandlung von Herzinsuffizienz verlängert es das Leben jedoch nicht.

Diuretika

Diuretika („harntreibende Mittel“) werden oftmals verordnet, wenn eingeschränkter Salzkonsum allein zu keiner Verringerung der Wassereinlagerungen führt. Diese Medikamente helfen den Nieren dabei, Salz und Wasser über eine verstärkte Urinbildung auszuscheiden, wodurch sich die Wassermenge im Körper verringert.

Am häufigsten werden bei einer Herzinsuffizienz sogenannte Schleifendiuretika verwendet, wie Furosemid oder Bumetanid. Langfristig werden diese Diuretika in der Regel über den Mund eingenommen; in einem Notfall helfen sie aber am schnellsten, wenn sie intravenös verabreicht werden. Schleifendiuretika sind vorzugsweise bei mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz zu verwenden.

Thiaziddiuretika, wie Hydrochlorothiazid, die etwas schwächer wirken und den Blutdruck senken können, bieten sich insbesondere bei Menschen mit zusätzlichem Bluthochdruck an.

Bei Schleifen- und Thiaziddiuretika kann es zu einem Kaliumverlust über den Urin und somit zu einer Hypokaliämie (Kaliummangel) kommen. In solchen Fällen kann auch ein Diuretikum, das den Kaliumspiegel erhöht (ein kaliumsparendes Diuretikum), oder ein Kaliumergänzungsmittel verordnet werden. Bei allen Herzinsuffizienz-Patienten wird vorzugsweise Spironolacton als kaliumsparendes Diuretikum verwendet; es kann nur dann nicht angewendet werden, wenn die Nierenfunktion schwer beeinträchtigt ist. Es kann das Leben von Herzinsuffizienz-Patienten verlängern.

Die Einnahme von Diuretika kann zu einer Verschlimmerung von Harninkontinenz führen. Gewöhnlich lässt sich der Zeitpunkt der Einnahme jedoch so gestalten, dass sie den Harndrang nicht gerade dann auslösen, wenn keine Toilette in der Nähe oder verfügbar ist.

Sinusknotenhemmer

Der Sinusknoten ist der Teil des Herzens, der den Schlag auslöst und die Herzfrequenz erhöht. Ivabradin ist das erste Medikament in dieser Arzneimittelklasse, das die Geschwindigkeit des Sinusknotens verlangsamt. Eine Verlangsamung des Herzens verringert die Arbeitsleistung des Herzens und kann dazu beitragen, dass bestimmte Patienten mit Herzinsuffizienz weniger häufig ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen.

Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer

Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer werden bei der Behandlung von Diabetes eingesetzt. Sie senken nicht nur den Zucker (Glukose) im Blut, sondern wirken sich auch positiv auf den Herzmuskel und die Blutgefäße aus. Ein Medikament in dieser Klasse, Dapagliflozin, hat nachweislich die Symptome einer Herzinsuffizienz verringert und bei manchen Menschen mit Herzinsuffizienz die Lebensqualität verbessert.

Vasodilatatoren

Vasodilatatoren (Medikamente, die die Blutgefäße erweitern) erleichtern das Pumpen des Herzens. Diese Medikamente, wie z. B. Hydralazin, Isosorbiddinitrat und Nitroglyzerin-Pflaster oder -Spray, werden nicht so oft wie ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker eingesetzt, die wirksamer sind. Trotzdem können Menschen, die auf ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker nicht ansprechen oder sie aus irgendeinem Grund nicht nehmen können, gut mit Vasodilatatoren behandelt werden. Bei einigen wenigen Menschen mit fortgeschrittenen Symptomen können diese Medikamente in Kombination mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Hemmern die Lebensqualität und Lebenserwartung verbessern.

Andere Medikamente, die bei Herzinsuffizienz angewendet werden

Manchmal sind auch andere Medikamente nützlich.

Bei Herzrhythmusstörungen können Antiarrhythmika (siehe Tabelle Medikamente bei Herzrhythmusstörungen (Auswahl)) verordnet werden.

Ärzte haben neben Digoxin auch andere Medikamente, die die Pumpleistung des Herzens steigern, ausprobiert. Jedoch hat sich bisher keines davon als hilfreich erwiesen und bei einigen erhöht sich das Todesrisiko.

Tabelle
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Einige Medikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz

Medikamente*

Anmerkungen†

Aldosteron-Antagonisten

Eplerenon

Spironolacton

Sie hemmen die Wirkung des Hormons Aldosteron, welches die Salz- und Wassereinlagerung im Körper fördert und direkt negativ auf das Herz wirken kann.

Beide sind kaliumsparende Diuretika, verbessern die Überlebenschancen und verringern die Anzahl der Einweisungen ins Krankenhaus.

Mit Spironolacton kommt es bei Männern eher zu Brustspannen oder Brustvergrößerungen als mit Eplerenon.

Hemmstoffe des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE-Hemmer)

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Perindopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

ACE-Hemmer regen die Blutgefäße an, sich zu erweitern, was dem Herzen die Arbeit erleichtert.

Sie können auch unmittelbar positiv auf das Herz wirken.

Bei Herzinsuffizienz sind diese Medikamente die Hauptstütze der Behandlung.

Sie können die Symptome und Krankenhausaufenthalte weitgehend verringern und das Leben verlängern.

Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker

Candesartan

Losartan

Valsartan

Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker wirken ähnlich wie ACE-Hemmer und sind eventuell besser verträglich.

Sie können auch bei Patienten angewendet werden, wenn bei diesen ACE‑Hemmer nicht in Frage kommen.

Angiotensin-Rezeptor‑Neprilysin‑Hemmer

Valsartan plus Sacubitril

Das Kombinationspräparat kann Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und leichten oder mittelschweren Symptomen verabreicht werden. Bei diesen Menschen ist die lebensverlängernde Wirkung dieses Kombinationspräparats besser als die von ACE‑Hemmern, die allein angewendet werden.

ACE-Hemmer sollten mindestens 36 Stunden vor der Anwendung von Valsartan/Sacubitril abgesetzt werden.

Betablocker

Bisoprolol

Carvedilol

Metoprolol

Betablocker verlangsamen die Herzfrequenz und verhindern eine übermäßige Stimulation des Herzens.

Gewöhnlich werden sie mit ACE-Hemmern kombiniert und haben dann eine zusätzlich positive Wirkung.

Vorübergehend können sie zwar die Symptome verschlimmern, langfristig verbessern sie aber die Herzfunktion.

Herzglykosid

Digoxin

Herzglykoside, wie Digoxin, steigern die Kraft jedes Herzschlags und verlangsamen die Herzfrequenz bei Menschen mit Vorhofflimmern.

Stimulator der Guanylatzyklase

Vericiguat

Verursacht pulmonale Vasodilatation

Schleifendiuretika

Bumetanid

Ethacrynsäure

Furosemid

Torasemid

Diese Diuretika regen die Nieren zur Ausscheidung von Salz und Wasser an, dadurch verringert sich das Flüssigkeitsvolumen im Blutstrom.

Kaliumsparende Diuretika

Amilorid

Triamteren

Da diese einem Kaliumverlust vorbeugen, können sie für die Kombination mit Thiazid- oder Schleifendiuretika geeignet sein, die einen Kaliumverlust bewirken.

Spironolacton und Eplerenon sind kaliumsparende Diuretika, die gleichzeitig als Aldosteron‑Rezeptor‑Blocker fungieren.

Sinusknotenhemmer

Ivabradin

Ivabradin kann bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden.

Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer

Diese Medikamente gegen Diabetes haben auch positive Auswirkungen auf die Herzinsuffizienz, unabhängig davon, ob Menschen Diabetes haben oder nicht.

Dapagliflozin

Sie werden normalerweise nicht bei Menschen verwendet, die niedrigen Blutdruck oder eine schlechte Nierenfunktion haben.

Thiazid- und thiazidähnliche Diuretika

Chlorthalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Metolazon

Die Wirkung dieser Diuretika ähnelt der von Schleifendiuretika. Die beiden Arten von Diuretika sind besonders wirksam, wenn sie in Kombination gegeben werden.

Opioide

Morphin

Morphin kann Angstzustände bei einem medizinischen Notfall, wie einem akuten Lungenödem, lösen.

Hier ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich.

Vasodilatatoren

Hydralazin

Isosorbiddinitrat

Nitroglyzerin

Vasodilatatoren erweitern die Blutgefäße.

Sie werden gewöhnlich bei Menschen eingesetzt, die nicht mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern behandelt werden können.

Nitroglyzerin ist insbesondere bei Menschen mit Herzinsuffizienz und Angina pectoris sowie bei Menschen mit akuter Herzinsuffizienz von Vorteil.

Die Kombination aus Hydralazin und Nitraten hat sich vor allem bei dunkelhäutigen Menschen als wirksam erwiesen.

* Diese spezifischen Medikamente wurden zur Vorbeugung oder Behandlung von Herzinsuffizienz genauer untersucht.

† Ausgewählte Nebenwirkungen von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern, Diuretika und Betablockern sind in der Tabelle (siehe Tabelle: Blutdrucksenkende Medikamente) aufgeführt.

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