Atherosklerose

Atherosklerotische Plaque

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Die Atherosklerose beginnt, wenn die verletzte Arterienwand chemische Signale erzeugt, die dazu führen, dass bestimmte weiße Blutkörperchen (Monozyten und T-Zellen) sich an sie heften. Diese Zellen wandern in die Arterienwand. Dort werden sie in Schaumzellen umgewandelt, die Cholesterin und andere fetthaltige Substanzen sammeln und das Wachstum glatter Muskelzellen anregen. Mit der Zeit wachsen diese mit Fett angereicherten Schaumzellen an. Sie bilden fleckförmige Ablagerungen (Atheromen, auch Plaques genannt), die in der Auskleidung der Arterienwand mit einer fibrösen Kappe bedeckt sind. Mit der Zeit lagert sich Kalzium in den Plaques ab. Plaques können über die mittelgroßen und großen Arterien verstreut sein, beginnen aber gewöhnlich dort, wo die Arterien sich verzweigen.

Wie Atherosklerose entsteht

Die Wand einer Arterie besteht aus verschiedenen Schichten. Die innere Schicht (Endothel) ist normalerweise weich und glatt. Atherosklerose tritt auf, wenn diese Auskleidung beschädigt wird. Dann werden bestimmte weiße Blutkörperchen, die Monozyten und T-Zellen, aktiviert; sie verlassen den Blutstrom und dringen in die Innenschicht der Arterienwand ein. Innerhalb der Wand werden sie in Schaumzellen verwandelt, die fettige Substanzen, hauptsächlich Cholesterin, auf sich ansammeln. Mit der Zeit wandern glatte Muskelzellen aus der mittleren Schicht der Gefäßwand in die innere Schicht der Arterienwand und vermehren sich dort. Bestandteile von Bindegewebe und elastischem Gewebe sammeln sich ebenfalls an dieser Stelle, wie evtl. auch Zellfragmente, Cholesterinkristalle und Kalzium. Diese Ansammlung von mit Fett beladenen Zellen, glatten Muskelzellen und anderen Substanzen bildet eine ungleichmäßige Masse, Atherom oder atherosklerotische Plaque genannt. Durch ihr Wachstum verdicken einige Atherome die Arterienwand und wölben sich in den Arterienkanal. Diese Plaques können eine Arterie verengen oder verschließen und damit den Blutfluss behindern oder unterbrechen. Andere Plaques blockieren die Arterie zwar nicht sonderlich, sie können aber aufplatzen und dadurch ein Blutgerinnsel verursachen, das plötzlich die Arterie blockieren würde.

Plaques können in die Öffnung (Lumen) einer Arterie hineinwachsen und somit zu einer allmählichen Verengung der Arterie führen. Wenn sich eine Arterie durch Atherosklerose verengt, kann das Gewebe, das von dieser Arterie versorgt wird, nicht mehr ausreichend Blut und Sauerstoff erhalten. Plaques können auch in die Arterienwände hineinwachsen, wo sie den Blutfluss nicht behindern. Beide Arten von Plaque können aufplatzen (rupturieren), dabei werden die darin enthaltenen Substanzen an den Blutstrom abgegeben. Diese Substanzen regen die Bildung von Blutgerinnseln an. Diese Gerinnsel können plötzlich den gesamten Blutfluss durch eine Arterie blockieren, was die Hauptursache eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls ist. Manchmal lösen sich die Gerinnsel ab und wandern über den Blutkreislauf zu einer anderen Arterie im Körper, die sie dann blockieren. In ähnlicher Weise können sich Plaquefragmente lösen und auf ihrem Weg durch den Blutstrom eine Arterie an einer anderen Stelle blockieren.

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Einer der wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren ist das Rauchen. (Andere Tabaksorten wie Schnupf- oder Kautabak erhöhen ebenfalls das Risiko.) Das Risiko für manche Arten von Atherosklerose wie eine koronare Herzkrankheit hängt bei Rauchern direkt mit der täglich gerauchten Tabakmenge zusammen. Das Risiko eines Herzinfarkts ist bei einem Konsum von 20 oder mehr Zigaretten am Tag bei Männern dreimal und bei Frauen sechsmal so groß wie bei Nichtrauchern. Für Menschen, die bereits ein erhöhtes Risiko für eine Herzkrankheit haben, ist Rauchen besonders gefährlich.

Rauchen senkt den Blutspiegel des HDL-Cholesterins (Lipoprotein hoher Dichte), des „guten“ Cholesterins, und erhöht den Spiegel des LDL-Cholesterins (Lipoprotein niedriger Dichte), des „schlechten“ Cholesterins. Durch Rauchen erhöht sich auch der Kohlenmonoxidgehalt im Blut; das kann die Gefahr von Schädigungen an den inneren Arterienwänden erhöhen. Durch Atherosklerose verengte Arterien ziehen sich durch das Rauchen noch mehr zusammen; das schränkt die Blutzufuhr in die Körpergewebe noch weiter ein. Außerdem wird die Gerinnungsneigung des Bluts und damit das Risiko für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Atherosklerose anderer Arterien als jener, die Herz und Gehirn mit Blut versorgen), eine koronare Herzkrankheit, einen Schlaganfall und einen Verschluss eines bei einer Koronararterien-Bypassoperation oder einer Operation, um eine blockierte Arterie an einer anderen Stelle im Körper zu umgehen, angelegten arteriellen Grafts, erhöht. Die Gerinnungsneigung steigt, da die Blutplättchen klebriger werden.

Menschen, die das Rauchen aufgeben, haben ein nur halb so großes Risiko wie jene, die weiterhin rauchen, unabhängig davon, wie lange sie davor geraucht haben. Der Rauchverzicht mindert auch das Sterberisiko nach einer Bypassoperation bei koronarer Herzkrankheit und nach einem Herzinfarkt und senkt das Krankheits- und Todesrisiko bei Menschen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Der Nutzen für Menschen, die mit dem Rauchen aufhören, stellt sich sofort ein und nimmt mit der Zeit noch zu.

Passiver Rauch (durch das Rauchen anderer eingeatmeter Rauch) scheint das Risiko ebenfalls zu erhöhen. Er sollte vermieden werden.

Ein hoher LDL-Cholesterinspiegel ist ein weiterer wichtiger Risikofaktor, der beeinflusst werden kann. Ernährung, die reich an gesättigten Fetten ist (siehe Arten von Fett), führt bei dafür anfälligen Menschen zu einem Anstieg des LDL-Cholesterinspiegels. Der Cholesterinwert steigt zudem mit dem Alter; er ist normalerweise bei Männern höher als bei Frauen, bei welchen er aber nach den Wechseljahren zunimmt. Verschiedene Erbkrankheiten führen ebenfalls zu einem hohen Cholesterinspiegel oder zu erhöhten Werten sonstiger Blutfette. Menschen mit dieser Erbkrankheit können extrem hohe LDL-Cholesterinwerte aufweisen und (falls unbehandelt) in jungem Alter an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße sterben. Darüber hinaus ist Lipoprotein (a) eine ungewöhnliche cholesterinhaltige Substanz, die vererbt wird, und ebenfalls zu Herzinfarkten und Schlaganfällen beiträgt.

Wird der hohe LDL-Cholesterinspiegel mit Medikamenten gesenkt, kann das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod erheblich reduziert werden. Es gibt viele Arten von Medikamenten, die die Blutfettwerte senken (Lipidsenker) (siehe Tabelle Lipidsenker). Statine sind die am häufigsten vorkommende Art.

Nicht jeder hohe Cholesterinspiegel erhöht die Gefahr einer Atherosklerose. Ein hoher HDL-Cholesterinspiegel („gutes“ Cholesterin) senkt das Risiko einer Atherosklerose.

Der ideale Gesamtcholesterinwert, der LDL, HDL und Triglyzeride beinhaltet, liegt zwischen 140 und 200 mg/dl (3,6 bis 5,2 mmol/l). Das Risiko eines Herzinfarkts ist bei einem Gesamtcholesterinwert über 300 mg/dl (7,8 mmol/l) mehr als doppelt so hoch. Das Risiko wird vermindert, wenn der LDL-Wert unter 130 mg/dl (3,4 mmol/l) und der HDL-Wert über 40 mg/dl (1 mmol/l) liegt. Bei Lipoprotein (a) werden Werte über 50 mg/dl (100 nmol/l) mit einem erhöhten Risiko für eine Herzerkrankung assoziiert.

Personen mit hohem Risiko, wie Diabetiker, Personen mit atherosklerotischen Herzerkrankungen oder Personen, die einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten oder sich einer Bypass-Operation unterzogen haben, ziehen einen Nutzen aus der Behandlung mit hochdosierten Statinen, um ihren LDL-Cholesterinspiegel so viel wie möglich zu senken. Hohe Triglyzeridwerte sind oft mit niedrigen HDL-Cholesterinwerten gekoppelt. Allerdings legt die Erfahrung nahe, dass hohe Triglyzeridwerte allein auch das Atheroskleroserisiko leicht erhöhen können.

Unbehandelter Bluthochdruck ist ein Risikofaktor für Herzinfarkte und Schlaganfälle, die durch Atherosklerose verursacht werden. Das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung nimmt ab einem Blutdruck von über 110/75 mmHg zu. Die Senkung des Bluthochdrucks verringert das Risiko deutlich. Ärzte versuchen in der Regel, einen Blutdruck von unter 140/90 mmHg und bei Menschen mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie z. B. bei Diabetikern oder Betroffenen mit Nierenleiden, oft unter 130/80 mmHg zu erreichen.

Personen mit Diabetes mellitus neigen dazu, Erkrankungen zu entwickeln, die kleine Arterien betreffen, etwa die der Augen, Nerven und Nieren, was zu Sehverlust, Nervenschäden und chronischer Nierenerkrankung führen kann. Diabetiker neigen zudem dazu, Atherosklerose in den großen Arterien zu entwickeln. Atherosklerose entwickelt sich meist schon im jüngeren Alter und verläuft schwerer als bei Nichtdiabetikern. Das Atheroskleroserisiko ist bei Diabetikern 2- bis 6-mal höher, besonders bei Frauen. Diabetikerinnen sind, anders als Frauen ohne Diabetes, vor den Wechseljahren nicht vor Atherosklerose geschützt. Menschen mit Diabetes haben das gleiche Sterberisiko wie jemand, der bereits einen Herzinfarkt hatte. Ärzte sind in der Regel bemüht, den Betroffenen zu helfen, die anderen Risikofaktoren (z. B. hohes Cholesterin, Bluthochdruck) unter Kontrolle zu halten.

Fettleibigkeit (Adipositas), insbesondere am Bauch (stammbetonte Adipositas), erhöht das Risiko für eine koronare Herzkrankheit (Atherosklerose der Arterien, die das Herz mit Blut versorgen). Abdominale Adipositas erhöht das Risiko anderer Risikofaktoren für Atherosklerose: Bluthochdruck, Diabetes Typ 2 und hoher Cholesterinspiegel. Gewichtsabnahme verringert das Risiko all dieser Erkrankungen.

Mangelnde körperliche Aktivität scheint eine Gefahr für koronare Herzkrankheit darzustellen, und die Erfahrung zeigt, dass regelmäßiger Sport selbst in Maßen betrieben dieses Risiko senkt und Sterblichkeit verringert. Körperliche Aktivität kann auch dazu beitragen, andere Risikofaktoren für Atherosklerose zu vermindern, da dadurch Blutdruck, Cholesterinspiegel und Gewicht sinken und die Insulinresistenz abnimmt.

Es gibt deutliche Hinweise, dass der regelmäßige Verzehr von Obst und Gemüse das Risiko einer koronaren Herzkrankheit verringern kann. Unklar ist, ob Obst und Gemüse aufgrund ihrer Inhaltsstoffe (Phytochemikalien) vorteilhaft sind, oder ob Leute, die viel Obst und Gemüse essen, weniger gesättigte Fette und mehr Ballaststoffe und Vitamine zu sich nehmen. Phytochemikalien namens Flavonoide (in roten und blauen Weintrauben, Rotwein, Schwarztee und dunklen Bieren enthalten) scheinen allerdings besonders schützend zu wirken. Ihre hohe Konzentration in Rotwein könnte eine Erklärung bieten, warum die Franzosen eine relativ geringe Inzidenz koronarer Herzkrankheiten aufweisen, obwohl sie mehr rauchen und mehr Fette zu sich nehmen als Amerikaner. Es gibt aber keine Studien, die belegen, dass flavonoidreiche Nahrung oder entsprechende Nahrungsergänzungsmittel Atherosklerose vorbeugen.

Der erhöhte Ballaststoffgehalt in bestimmten Gemüsesorten kann das Gesamtcholesterin sowie den Blutglukose- und Insulinspiegel senken. Allerdings behindert ein Überschuss an Ballaststoffen die Aufnahme bestimmter Vitamine und Mineralstoffe. Im Allgemeinen sind Lebensmittel, die reich an Phytochemikalien und Vitaminen sind, auch reich an Ballaststoffen.

Fette machen einen wesentlichen Teil der Ernährung aus. Die Auffassung, dass zu einer gesunden Ernährung wenig Fette gehören, ist nur teilweise richtig, da es auf die Art des Fettes ankommt. Die Hauptarten von Fetten sind

• Gesättigte und Transfette

• Ungesättigte Fette (mehrfach ungesättigt und einfach ungesättigt – siehe Arten von Fett)

Fette können bei Raumtemperatur weich (oder flüssig) oder fest sein. Weiche Fette wie Öle und manche Margarinen weisen tendenziell höhere Mengen an einfach und mehrfach ungesättigten Fetten auf. Harte Fette wie Butter und Backfett weisen tendenziell mehr gesättigte und Transfette auf. Gesättigte und Transfette verursachen eher Atherosklerose. Die Menge an gesättigten und Transfetten in der Nahrung sollte also nach Möglichkeit eingeschränkt und stattdessen Nahrungsmittel mit einfach und mehrfach ungesättigten Fetten gewählt werden. Gesättigte und Transfette sind in rotem Fleisch, vielen Fast-Food-Gerichten und minderwertiger Nahrung, Vollfettmilchprodukten (z. B. Käse, Butter und Sahne) und in harter Margarine zu finden. Die Nachweise hinsichtlich der von natürlichen Transfetten ausgehenden Gefahren bleiben jedoch unklar. Einfach ungesättigte Fette sind in Raps- und Olivenöl, weicher Margarine ohne Trans-Fettsäuren, Nüssen und Oliven zu finden. Mehrfach ungesättigte Fette gibt es in Nüssen, Samen, Ölen und Mayonnaise.

Zwei Arten von mehrfach ungesättigten Fetten – Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren – sind für eine gesunde Ernährung besonders wichtig. Omega-3-Fettsäuren sind in fettreichem Fisch wie z. B. Lachs, in Omega-3-Eiern, Rapsöl und in Walnüssen zu finden. Omega-6-Fettsäuren sind in einigen Nüssen und Samen sowie in Distel-, Sonnenblumen- und Maiskeimölen enthalten.

Eine gesunde Ernährung kann helfen, das Atheroskleroserisiko zu senken. Es ist jedoch weniger klar, ob Vitamine, Phytochemikalien, Spurenelemente oder das Coenzym Q10, mit denen die Ernährung ergänzt werden kann, ebenfalls das Risiko senken.

Alkohol steigert den HDL-Cholesterinwert (gutes Cholesterin), vermindert das Risiko für Blutgerinnsel und Entzündungen und trägt zum Schutz des Körpers vor Abbaustoffen der Zellaktivität bei. Ein Alkoholkonsum, der die Grenzen von „mäßig“ jedoch übersteigt (mehr als 14 Getränke pro Woche für Männer und mehr als 9 Getränke pro Woche für Frauen), kann erhebliche gesundheitliche Probleme verursachen und das Todesrisiko erhöhen. Wer größere Mengen Alkohol trinkt, sollte dies einschränken. Menschen, die keinen Alkohol trinken, sollten nicht damit anfangen.

Bei der allmählichen Verengung (Atherosklerose) entstehen gewöhnlich keine Symptome, bis das Innere einer Arterie um mehr als 70 Prozent verengt ist.

Das erste Symptom einer verengten Arterie können Schmerzen oder Krämpfe sein, wenn über den Blutfluss der Sauerstoffbedarf des Gewebes nicht gedeckt werden kann. Beispielsweise kann eine Person während körperlicher Aktivität Schmerzen oder ein Unbehagen in der Brust fühlen, weil die Sauerstoffversorgung zum Herzen unzureichend ist. Diese Brustschmerzen (Angina pectoris) gehen innerhalb von Minuten wieder weg, wenn die Person die Belastung einstellt. Beim Gehen kann eine Person Beinkrämpfe verspüren (Claudicatio intermittens), da die Sauerstoffversorgung zu den Beinmuskeln unzureichend ist. Wenn die Arterien, die eine oder beide Nieren versorgen, sich verengen, kann dies zu Niereninsuffizienz oder gefährlich hohem Blutdruck führen.

Wenn die Arterien, die das Herz versorgen (Koronararterien), plötzlich blockiert werden, kann dies zu einem Herzinfarkt führen. Ein Verschluss der Arterien, die das Gehirn versorgen, kann zu einem Schlaganfall führen. Ein Verschluss der Arterien in den Beinen kann zu einer Gangrän des Zehs, Fußes oder Beins führen.

Wenn Symptome auf eine verschlossene Arterie hinweisen, werden Tests zur Bestimmung von Ort und Ausmaß der Arterienverstopfung durchgeführt. In Abhängigkeit davon, welches Organ betroffen zu sein scheint, werden verschiedene Tests durchgeführt. Wenn der Arzt beispielsweise einen Arterienverschluss im Herzen vermutet, führt er in der Regel eine Elektrokardiografie (EKG), Bluttests auf bestimmte Stoffe (kardiale Marker), die auf eine Herzschädigung hinweisen, und manchmal einen Belastungstest oder eine Herzkatheterisierung durch.

Wenn jemand atherosklerotische Arterien in einem Organ hat, sind oft noch weitere Arterien von Atherosklerose betroffen. Darum untersuchen Ärzte, die einen atherosklerotischen Verschluss bei einer Arterie z. B. im Bein entdecken, gewöhnlich noch weitere Arterien auf Verschlüsse, z. B. im Herz.

Ärzte untersuchen auch bestimmte Risikofaktoren bei Menschen mit atherosklerotischem Verschluss. Beispielsweise messen sie den Glukose-, Cholesterin- und Triglyzeridspiegel im Blut. Üblicherweise werden diese Tests als Teil der jährlichen Routineuntersuchung bei Erwachsenen durchgeführt.

Weil einige Plaques in Arterien häufiger aufbrechen und ein Gerinnsel erzeugen als andere, führt der Arzt manchmal Tests durch, um nach diesen gefährlichen Plaques zu suchen. Kein Test ist eindeutig, doch man verwendet Computertomografie (CT), Angiografie, intravaskulären Ultraschall (mit einer Ultraschallsonde an der Spitze eines Katheters, der in eine Arterie eingeführt wird) während einer Herzkatheterisierung und Koronarangiografie sowie auch weitere bildgebende Verfahren und Bluttests.

Bei Personen mit einigen Atherosklerose-Risikofaktoren, aber ohne Symptome, werden normalerweise Bluttests durchgeführt, um die Glukose-, Cholesterin- und Triglyzeridspiegel im Blut zu messen. Üblicherweise werden diese Tests als Teil der jährlichen Routineuntersuchung bei Erwachsenen durchgeführt.

Als Teil einer Präventionsstrategie werden Menschen, die zwar Risikofaktoren aber keine Symptome aufweisen, manchmal weitere bildgebende Verfahren empfohlen, um nach atherosklerotischen Verschlüssen zu suchen. Zu diesen Tests zählt das Elektronenstrahl-CT des Herzens sowie Ultraschall der Halsschlagader (Karotis). Ein CT kann verwendet werden, um verhärtete (kalzifizierte) Plaque in den Koronararterien zu entdecken. Das Ergebnis dieses Tests wird manchmal als „Kalkscore“ bezeichnet. Ein Ultraschall der Karotiden kann eine Verdickung der Arterienwand aufzeigen, die auf Atherosklerose hinweist. Jedoch meinen viele Ärzte, dass diese Tests selten den Rat, den sie der Person auf Grundlage der anderen, leichter zu erkennenden Risikofaktoren geben würden, ändern.

Wenn eine fortschreitende Atherosklerose Komplikationen verursacht, müssen diese eigens behandelt werden. Komplikationen sind

• Angina pectoris

• Herzinfarkt

• Herzrhythmusstörungen

• Herzinsuffizienz

• Chronische Nierenerkrankung

• Schlaganfall

• Beinkrämpfe (Claudicatio intermittens)

• Gangrän