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Gesundheitskostenkontrolle

Von

Roger I. Schreck

, MD

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2018| Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Die Gesundheitskosten können nur durch Strategien kontrolliert oder gesenkt werden, die auch folgendes verringern:

  • Die Anzahl der Personen, die Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen

  • In welchem Umfang Anbieter ihre Dienstleistungen erstattet bekommen

  • Die Höhe der Betriebskosten von Unternehmen in der Gesundheitsbranche (dazu gehören nicht die Kosten für medizinische Leistungen)

Einige Wege, um diese Ziele zu erreichen, beeinträchtigen die Qualität der Versorgung, während andere die Versorgung verbessern können. Es kann schwierig sein, die Auswirkungen von wesentlichen Veränderungen im Gesundheitswesen vorherzusagen. Häufig werden die Auswirkungen erst klar, nachdem Veränderungen gemacht wurden. Idealerweise sollten Kostensenkungen die Versorgungsqualität nicht beeinträchtigen.

  • Versicherungsunternehmen haben in der Vergangenheit als eine Möglichkeit der Kostenkontrolle den Zugang zum Gesundheitswesen begrenzt (eine Strategie, die dank des Affordable Care Act immer seltener umgesetzt wird).

  • Unnötige Gesundheitsleistungen sind einfacher zu definieren, als dass sie eliminiert oder gar erkannt werden könnten.

  • Es ist unklar, ob Strategien zur Verbesserung der Gesundheit auch die Gesundheitskosten insgesamt senken können.

  • Viele Strategien, die zur Senkung der Kosten im Gesundheitswesen angewendet werden, haben auch bedeutende Nachteile.

  • Zur Kostensenkung kann eine Begrenzung der Betriebskosten von Versicherungsunternehmen und Anbietern von Gesundheitsleistungen sowie die Reformierung der Arzthaftungsgesetzgebung beitragen.

Einige Strategien haben negative Auswirkungen, weil sie die Inanspruchnahme von benötigten oder präventiven Leistungen erschweren. Hierdurch könnte eine Erkrankung voranschreiten, was wiederum die Wahrscheinlichkeit einer wirksamen Behandlung senkt und zu Beeinträchtigungen oder gar zum Tod führen kann. Andere Strategien können die medizinische Versorgung verbessern.

Die Bewertung der verschiedenen Strategien ist schwierig, u. a. weil es schwierig ist, exakt zu messen, wie sich eine Strategie auf den behandelten Patienten auswirkt. Eine solche Messung ist kostspielig und müsste mithilfe der langfristigen Überwachung einer großen Anzahl von Patienten vorgenommen werden. Dies führt dazu, dass die meisten zur Bewertung der Qualität von Gesundheitsleistungen herangezogenen Zielkriterien eher zeigen, wie die Versorgung bereitgestellt und weniger wie die Gesundheit der Patienten langfristig beeinflusst wird. Eine gute Bereitstellung von Gesundheitsleistungen korreliert nicht unbedingt damit, ob der Patient langfristig von den Leistungen profitiert.

Senkung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Mögliche Strategien zur Senkung der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen:

  • Einschränkung des Zugangs zu Leistungen, um der Inanspruchnahme von unnötigen Leistungen vorzubeugen (dies führt ggf. auch dazu, dass der Zugang zu notwendigen Leistungen teurer, schwieriger oder unmöglich wird)

  • Verbesserung der Gesundheit, um den Bedarf an Gesundheitsleistungen zu senken

Einschränkung des Zugangs zum Gesundheitswesen

Der eingeschränkte Zugang zum Gesundheitswesen wurde in der Vergangenheit als Strategie zur Senkung der Gesundheitskosten eingesetzt.

Versicherungsunternehmen schränken den Zugang zu Leistungen ein, indem sie Personen ablehnen, deren Versorgung wahrscheinlich entwicklungsintensiv ist (z. B. Personen mit einer bestehenden Erkrankung), und indem sie die Deckung von Versicherten, die viele Leistungen in Anspruch nehmen, aufheben. Durch den Affordable Care Act sind diese Praktiken in den Vereinigten Staaten nunmehr unzulässig.

Der Staat kann die Qualifizierung für medizinische Versorgungsprogramme schwieriger machen.

Versicherungsunternehmen heben eventuell die von den Mitgliedern zu zahlenden Beträge an. Die Kostenträger müssen möglicherweise

  • Art und Anzahl der Besuche einschränken, die Ihnen erstattet werden (z. B. für Psycho- oder Physiotherapie)

  • Selbstbeteiligung und Zuzahlungen erhöhen

  • den Betrag senken, der für bestimmte Behandlungen gezahlt wird

So haben die Menschen einen finanziellen Anreiz, weniger Gesundheitsleistungen in Anspruch zu nehmen.

Diese Strategien wirken sich eventuell negativ auf die Gesundheit aus, weil viele Menschen sowohl auf unnötige als auch auf notwendige Leistungen verzichten. Viele Menschen, die z. B. eine Grippeimpfung (Influenzaimpfung) benötigen, verzichten ggf. darauf. Frauen verzichten vielleicht auf Screening-Tests oder die Mammographie. Krebserkrankungen werden möglicherweise zu spät erkannt.

Einige Versicherungsunternehmen wenden komplizierte Verfahren an, um Leistungen zu bewilligen. Sie verlangen möglicherweise eine Genehmigung für Untersuchungen, Überweisungen oder Eingriffe. Die Aufnahmeverfahren und Regularien sind ggf. komplex. Solche bürokratischen Hürden können zu einer verringerten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen führen.

Den Zugang zu Gesundheitsleistungen einzuschränken kann Probleme verursachen. Personen, denen die Aufnahme in eine Krankenversicherung verweigert wird, können ernsthaft erkranken (was bei fehlender Standardversorgung wahrscheinlicher ist). Solche Personen werden oft im Krankenhaus behandelt, wenn die Krankheit schon fortgeschritten ist. Sie sind häufig nicht in der Lage, diese Behandlung zu bezahlen. In diesem Fall werden die Kosten von denen übernommen, die in das Gesundheitssystem einzahlen, und sind ggf. höher als die Kosten einer routinemäßigen Versorgung.

Unnötige Versorgungsleistungen aussortieren

Unnötige Leistungen sind leicht zu definieren (Leistungen, die die Gesundheit nicht verbessern), können jedoch nur schwer erkannt und noch schwerer verhindert werden. Um unnötige Leistungen definieren zu können, müssen Wissenschaftler Studien durchführen, die die Wirksamkeit und Kosteneffektivität von Untersuchungen, Arzneimitteln und anderen Behandlungen untereinander vergleichen. Weitere, die Gesundheit beeinflussende Faktoren müssen ebenfalls untersucht werden. Zu diesen Faktoren gehören auch Sport, Physiotherapie und verschiedene Leistungsträgersysteme, Versorgungseinrichtungen und Erstattungssysteme.

Die Verwendung von Bewertungs- und Behandlungsleitlinien, die von diversen Organisationen herausgegeben werden, kann Versorgungsanbietern helfen, den besten Behandlungsansatz für eine Erkrankung zu verwenden und unnötige Untersuchungen und Behandlungen zu vermeiden. Solche Leitlinien sind jedoch nur für eine begrenzte Anzahl von Erkrankungen verfügbar und nicht immer eindeutig oder hilfreich formuliert. Die Leitlinien verschiedener Organisationen können ebenfalls unterschiedlich sein.

Eine bessere Koordinierung der Leistungen unter den verschiedenen Leistungsanbietern ( Kontinuierliche Versorgung) kann zu einer wirksameren Bewertung und Behandlung führen. Eine bessere Kommunikation und die Verwendung von elektronischen Krankenakten können z. B. eine unnötige Dopplung von Tests verhindern.

Rund ein Drittel der Gesamtgesundheitskosten fallen im letzten Lebensjahr an, wenn versucht wird, das Leben durch teure Behandlungen zu verlängern. Diese Behandlungen erhöhen häufig die Beschwerden des Patienten und verlängern das Leben lediglich um eine kurze Zeit ( Behandlungsoptionen am Lebensende). In dieser Phase ist es häufig sinnvoller, die Versorgung auf die Linderung der Symptome (Palliativ- und Hospizversorgung) als auf die Verlängerung des Lebens zu fokussieren. Der Patient kann sich durch Vorausverfügungen für eine solche Versorgung entscheiden. Der Wunsch nach Palliativ- oder Hospizversorgung kann die Anwendung von teuren, häufig technisch intensiven Leistungen einschränken.

Gesundheit fördern

Die erhöhte Inanspruchnahme relativ kostengünstiger Leistungen, die zur Vorbeugung von Krankheiten beitragen, kann den künftigen Bedarf an teuren Behandlungen senken. So kann zum Beispiel das Screening auf sowie die Diagnose und Behandlung von hohem Blutdruck und hohen Cholesterinwerten Herzinfarkten oder Schlaganfällen vorbeugen. Folglich würden diese Patienten später keine Angioplastie benötigen, um blockierte Arterien gängig zu machen. Durch die Brust- und Darmkrebsvorsorge kann die Krebserkrankung in einem frühen Stadium entdeckt und eine kostenintensive Behandlung von fortgeschrittenen Krebserkrankungen vermieden werden. Des Weiteren kann dadurch auch die Überlebenschance des Patienten erhöht werden.

Durch den Affordable Care Act wird verlangt, dass Versicherungsunternehmen bestimmte vorbeugende Leistungen ohne Kostenbeteiligung seitens der Patienten abdecken.

Strategien zur Förderung von Präventivmedizin:

  • Erhöhung der Anzahl von Allgemeinärzten, die geeignete Vorsorgemaßnahmen anbieten und Komplikationen vorbeugen können, welche häufig teure Behandlungen nach sich ziehen.

  • Abschaffung der Zuzahlungen für Präventivleistungen

  • Bereitstellung von kostenlosen Präventivleistungen, insbesondere für Bedürftige

  • Finanzielle Belohnung von Gesundheitsleistungsanbietern, wenn sie die Leitlinien der Präventivmedizin befolgen (qualitätsbezogene Vergütung/„pay-for-performance“)

Die Erstattung für in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen verringern

Versicherungsunternehmen oder der Staat können Gesundheitsleistungen anbieten und gleichzeitig deren Kosten auf vielerlei Arten begrenzen.

Niedrigere Honorare

Versicherungsunternehmen und der Staat können mit Krankenhäusern und anderen medizinischen Versorgungseinrichtungen niedrigere Honorare aushandeln oder sogar die Honorare vorgeben. In den Vereinigten Staaten zahlen Medicare und Medicaid feste Beträge für bestimmte Leistungen (Erstattungssätze). Diese Beträge beeinflussen auch die Sätze, die andere Krankenkassen zahlen. Dies kann dazu führen, dass ein Anbieter für eine Leistung weniger bekommt und daher weniger dafür in Rechnung stellt, als wenn er den Preis allein festgelegt hätte.

Steigende Inanspruchnahme von primären Versorgungsleistungen

Der Allgemeinarzt kostet in der Regel weniger als der Facharzt.

Die Inanspruchnahme von allgemeinmedizinischen Leistungen kann durch eine höhere Anzahl von Allgemeinärzten verbessert werden. Etliche Maßnahmen wurden in diesem Zusammenhang bereits vorgeschlagen:

  • Die Versicherungsunternehmen könnten ihre Erstattungsraten für allgemeinmedizinische Leistungen erhöhen und so Medizinstudenten motivieren, sich für die Tätigkeit des Allgemeinarztes zu entscheiden.

  • Der Staat könnte mehr Mittel für die Ausbildung von Allgemeinärzten bereitstellen (und weniger für die von Fachärzten).

  • Die Allgemeinmedizin könnte durch andere Maßnahmen für Medizinstudenten attraktiver gemacht werden, obwohl unklar ist, wie dies umgesetzt werden kann.

Ein weiterer Vorschlag ist das patientenorientierte „Medical-Home-Konzept“. Bei diesem Modell koordinieren Allgemeinärzte grundsätzlich, egal ob z. B. zu Hause, im Krankenhaus und im Langzeitpflegeheim, alle Versorgungsleistungen einschließlich der Facharzt- und der interdisziplinären Behandlungen. Dieses Modell kann die Inanspruchnahme von unnötigen Facharztleistungen, doppelten Leistungen und Leistungen, die für die gesundheitlichen Ziele des Patienten nicht geeignet sind, verringern. Der Patient zieht vielleicht die Linderung seiner Symptome einer aggressiven Behandlung zur Verlängerung seines Lebens vor.

Prospektive Vergütungssysteme

Bei diesen Systemen erhalten Anbieter von Gesundheitsleistungen einen fixen Betrag, ungeachtet der Menge der erbrachten Leistungen. Die Festsetzung dieses Betrags variiert. Der Betrag, den Leistungsanbieter erhalten, basiert manchmal auf der Diagnose. In einigen Systemen erhalten die Leistungsanbieter für jeden Patienten eine fixe Jahressumme, ungeachtet der Menge der von diesem Patienten in Anspruch genommenen Leistungen (Pauschalvergütung).

Prospektive Vergütungssysteme belohnen den kostenbewussten Umgang mit Leistungen und führen im Vergleich zur leistungsorientierten Vergütung (bei der der Leistungsanbieter mehr Geld bekommt, wenn er mehr Leistungen bereitstellt) in der Regel zur Bereitstellung von weniger Leistungen. Prospektive Vergütung bedeutet allerdings, dass die Anbieter keine finanzielle Motivation haben, sich um Patienten mit komplexeren Problemen zu kümmern, etwa Patienten mit mehreren Krankheiten oder Schwerkranke. Dies kann theoretisch dazu führen, dass benötigte Leistungen ggf. nicht bereitgestellt werden. Zudem kann dadurch die Versorgungsqualität sinken. Um die Versorgungsqualität sicherzustellen, werden unter anderem Qualitätskontrollsysteme (z. B. durch Organisationen, die die Qualität der bereitgestellten Versorgung regelmäßig überprüfen) eingesetzt.

Verantwortliche Pflegeorganisationen

Accountable Care Organizations (ACOs) sind Gruppen von Anbietern von Gesundheitsleistungen, die einwilligen, den ihnen zugewiesenen Medicare-Patienten eine koordinierte und qualitativ hochwertige Versorgung bereitzustellen. Die ACO wird auf Grundlage der Maßnahmen zur Qualität der Gesundheitsversorgung und der Reduktion der Kosten für die Versorgung und nicht auf Grundlage des Umfangs der erbrachten Leistungen vergütet. Wenn die ACO bei der Bereitstellung von hochwertigen Leistungen zu geringeren Kosten erfolgreich ist, werden einige dieser Einsparungen von Medicare mit der ACO geteilt.

Zurückweisung von Ansprüchen

Anders als in den meisten Industrieländern weisen Versicherungsunternehmen (einschließlich Medicare) in den Vereinigten Staaten viele Leistungsansprüche zurück. Die Zurückweisungsrate liegt zwischen 5 und 10 Prozent. Einige Ansprüche werden erst nach einem Rechtsverfahren befriedigt, doch das Rechtsverfahren ist für alle Beteiligten recht kostspielig, zeit- und arbeitsintensiv.

Wettbewerb

Der Wettbewerb zwischen Anbietern von Gesundheitsleistungen zwecks Gewinnung von Patienten bzw. zwischen Versicherungsunternehmen zwecks Gewinnung von Kunden könnte zu einer Kostensenkung führen. Um für Kunden attraktiv zu sein, kann ein Anbieter beispielsweise für dieselbe Leistung weniger als der Wettbewerb berechnen. Patienten kennen jedoch die Preise der Anbieter nicht im Vorfeld. Selbst wenn sie diese kennen, können sie häufig nicht auf der Grundlage dieses Wissens handeln, da ihre Krankenversicherung die Inanspruchnahme bestimmter Leistungsanbieter vorschreibt und sie selbst die Leistungsqualität nicht umfassend beurteilen können. Da die meisten Menschen Zuschüsse für Gesundheitsleistungen bekommen (z. B. Zuzahlungen vom Arbeitgeber sowie Steuererleichterungen), sind sie im Fall von medizinischen Leistungen weniger motiviert, die Preise zu vergleichen. Folglich kann der Wettbewerb unter sehr großen Institutionen, z. B. Versicherungsunternehmen, die um den Abschluss von Verträgen mit großen Unternehmen oder staatlichen Einrichtungen wetteifern, oder bei Krankenhäusern, die um den Abschluss von Verträgen mit Versicherungsunternehmen wetteifern, zu einer Kostenersparnis und Aufrechterhaltung der Leistungsqualität führen.

Auch der Wettbewerb trägt zu den Gesundheitskosten (hauptsächlich Verwaltungskosten) bei. Der Umgang mit den zahlreichen Regelungen zur Anmeldung und Prüfung von Forderungen und vielen anderen Leistungen (z. B. Überweisungen und Verschlüsselung), die von den Versicherungsunternehmen vorgesehen sind, erfordert mehr Zeit – für die Anbieter von Gesundheitsleistungen, deren Mitarbeiter oder beide.

Arzneimittelkosten senken

Die Verschreibung von generischen Produkten oder, sofern möglich, von Markenprodukten preiswerterer Hersteller kann zur Senkung der Arzneimittelkosten beitragen. Arzneimittelkosten können u. a. wie folgt gesenkt werden:

  • Schulung der Anbieter von Gesundheitsleistungen über den kosteneffizienten Umgang mit Arzneimitteln

  • Begrenzung der Werbe- und Marketingaktivitäten gegenüber Patienten und Anbietern von Gesundheitsleistungen

  • Festlegung von Regeln, wie Krankenhäuser und andere Einrichtungen mit Arzneimitteln umzugehen haben (folglich Begrenzung der unnötigen Verordnung von teuren Arzneimitteln)

  • Befähigung der Regierung, niedrigere Arzneimittelpreise für Patienten auszuhandeln, die eine staatliche Krankenversicherung haben

  • Die Einfuhr von Arzneimitteln aus anderen Ländern sowie deren Verkauf in den Vereinigten Staaten gesetzlich ermöglichen

Negative Auswirkungen auf die medizinische Forschung

Die Bemühungen, die Gesundheitskosten zu senken, können sich auch auf die medizinische Forschung auswirken. Die Gewinne aus der Behandlung von Privatpatienten, die Ärzte und Einrichtungen erwirtschaften, ermöglichen ihnen, an der medizinischen Forschung mitzuwirken. Ebenso wird mit den Einnahmen, die Pharmaunternehmen aus dem Verkauf von Arzneimitteln erwirtschaften, die Entwicklung von neuen Arzneimitteln finanziert. Die Verringerung dieser Einnahmen könnte zu weniger medizinische Forschung führen.

Senkung der Betriebskosten

Der Begriff Betriebskosten bezieht sich auf die laufenden Kosten eines Unternehmens. Im Gesundheitswesen bezieht er sich auf den Betrag, der in das Gesundheitssystem eingezahlt, jedoch nicht per se für Gesundheitsleistungen ausgegeben wird. Dazu gehören Verwaltungs- und Berufshaftpflichtversicherungskosten sowie Gewinne für gemeinnützige Krankenhäuser und Versicherungsträger.

Senkung der Betriebskosten von Versicherungsunternehmen (einschließlich staatlicher Versicherungsträger)

Die Betriebskosten der staatlichen Krankenversicherungen in Industrieländern (einschließlich der Vereinigten Staaten) und privaten Krankenversicherungen außerhalb der Vereinigten Staaten haben einen Anteil an den Gesamtkosten von 3–5 Prozent. Folglich werden etwa 95 % der für die Gesundheitsversorgung bereitgestellten Mittel für Gesundheitsleistungen aufgewendet.

In den Vereinigten Staaten machten indes die Betriebskosten von privaten Versicherungsunternehmen einen Anteil an den Gesamtkosten von 20 bis 30 % aus, bis nach einer Bestimmung im Affordable Care Act von privaten Versicherungsunternehmen gefordert wurde, dass mindestens 80 % der Prämien für medizinische Leistungen aufgewendet werden müssen. Der größte Teil dieser Verwaltungskosten entstehen durch Marketing und Underwriting – Prozesse, welche die medizinische Versorgung nicht verbessern. Außerdem erhöht die Existenz zahlreicher privater Versicherungspläne in demselben geographischen Gebiet gewöhnlich die Kosten für die Gesundheitsdienstleister, was auf die kompliziert und zeitaufwendig gestaltete Bearbeitung (z. B. die Anmeldung von Ansprüchen oder die Verschlüsselung) zurückzuführen ist.

Neben dem Affordable Care Act, der die Betriebskosten minimiert, können folgende Faktoren helfen, diese Kosten zu beschränken:

  • Verwendung von standardisierten elektronischen Krankenakten durch Anbieter von Gesundheitsleistungen

  • Abschluss einer staatlichen oder möglicherweise nicht-gewinnorientierten Krankenversicherung, deren Verwaltungskosten niedriger als die Betriebskosten gewinnorientierter Krankenversicherungen sind

Der Wettbewerb zwischen Versicherungsunternehmen soll eine erhöhte Verwaltungseffizienz fördern, motiviert jedoch auch die Unternehmen, weniger auszugeben, indem sie Deckungsfälle und Ansprüche zurückweisen (was den Personalbedarf erhöht).

Senkung der Betriebskosten von Anbietern von Gesundheitsleistungen

Jede Strategie, die Anbietern ermöglicht, Verwaltungspersonal abzubauen, kann zur Senkung der Betriebskosten beitragen. Die Notwendigkeit, mit mehreren Versicherungsunternehmen zu tun zu haben, die jeweils spezielle Rechnungs- und Forderungsverfahren haben, erfordert viel Verwaltungspersonal. Folgende Maßnahmen können daher bei Anbietern von Gesundheitsleistungen zu einer Betriebskostensenkung beitragen:

  • Vereinheitlichung der Zahlungsbeträge und -bedingungen für alle Versicherungsunternehmen

  • Von Versicherungsunternehmen verlangen, alle von Anbietern von Gesundheitsleistungen vorgelegten Rechnungen zu zahlen

  • Landesweite Vereinheitlichung der Kosten für eine bestimmte Leistung

Diese Maßnahmen werden in einigen gesunden Gesundheitssystemen angewendet (z. B. Deutschland und Japan).

Obwohl die Kosten für ärztliche Kunstfehler einen kleinen Anteil an den Gesamtkosten haben, können sie bei bestimmten Ärzten einen großen Teil ihres Jahreseinkommens aufbrauchen. Reformen, die die Anzahl von Klagen und Schadensregulierungen begrenzen, sollten letztlich zu niedrigeren Prämien führen und diese Ärzte begünstigen. Solche Reformen senken eventuell auch die Inanspruchnahme unnötiger defensivmedizinischer Behandlungen.

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