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Kontinuierliche Versorgung

Von

Debra Bakerjian

, PhD, APRN, Betty Irene Moore School of Nursing, UC Davis

Letzte vollständige Überprüfung/Überarbeitung Jul 2020| Inhalt zuletzt geändert Jul 2020
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Quellen zum Thema

Die Bereitstellung medizinischer Versorgung für ältere Menschen kann kompliziert sein. Menschen haben häufig viele verschiedene Ärzte und medizinische Fachkräfte an unterschiedlichen Standorten. Reisen und Fortbewegung werden schwieriger, wenn die Menschen älter werden. Die Arzneimittel, die in den USA durch den Medicare-Plan für verschreibungspflichtige Arzneimittel abgedeckt sind, variieren zwischen Versicherungsgesellschaften und ändern sich häufig. Unterstützung durch ein Team aus medizinischen Fachkräften unter der Leitung eines Allgemeinmediziners oder eines auf die Betreuung älterer Menschen spezialisierten Arztes (Geriatriker) ist der beste Weg, um mit diesen Komplexitäten umzugehen.

Kontinuierliche Versorgung ist ein Ideal, bei dem einer Person die medizinische Versorgung koordiniert und ohne Unterbrechung trotz aller Komplexitäten im Gesundheitsversorgungssystem und trotz der Beteiligung verschiedener medizinischer Fachkräfte und Ärzte in unterschiedlichen Versorgungseinrichtungen bereitgestellt wird. Darüber hinaus tauschen sich alle an der medizinischen Versorgung eines Patienten beteiligten Personen, einschließlich des Patienten selbst, untereinander aus und arbeiten zusammen, um die medizinische Versorgung zu koordinieren und Ziele zu setzen.

Eine kontinuierliche Versorgung lässt sich jedoch nicht immer leicht realisieren, insbesondere in den USA, wo das Gesundheitssystem kompliziert und fragmentiert ist. Fehlt eine kontinuierliche Versorgung, verstehen Patienten ihre gesundheitlichen Probleme eventuell nur unzureichend und wissen vielleicht nicht, an welchen Arzt sie sich bei Problemen oder Fragen wenden sollen.

Herausforderungen für eine kontinuierliche Versorgung

Eine kontinuierliche Versorgung ist besonders für ältere Menschen von Bedeutung. Ältere Menschen haben tendenziell mehrere Ärzte (für jedes Organ oder Problem einen eigenen Facharzt) und wechseln deshalb von einer Versorgungseinrichtung zur nächsten (als Versorgungswechsel bezeichnet). Sie können in verschiedenen privatärztlichen Praxen, im Krankenhaus, in einer Reha-Klinik und/oder einer Langzeiteinrichtung versorgt werden.

Mehrere Ärzte

Mehrere Ärzte zu haben kann die Kontinuität der medizinischen Versorgung eines älteren Menschen stören. Zum Beispiel können einem Arzt eventuell nicht die aktuellen, genauen Informationen über die durch einen anderen Arzt bereitgestellte oder empfohlene Versorgung vorliegen. Dieser Arzt kennt eventuell nicht die Namen der anderen beteiligten Ärzte oder kommt nicht auf den Gedanken, diese zu kontaktieren. Informationen über die Versorgung können falsch kommuniziert oder missverstanden werden, insbesondere wenn ältere Menschen an Störungen leiden, die die Sprache, Sehkraft oder geistige Fähigkeit (Kognition) betreffen und ihnen eine effektive Kommunikation erschweren. Ältere Menschen erwähnen eventuell ein wichtiges Detail gegenüber einem Arzt, vergessen jedoch, auch andere Ärzte darüber zu informieren.

Um sicherzustellen, dass die Versorgung kontinuierlich (und optimal) erfolgt, müssen allen beteiligten Ärzten vollständige, aktuelle und genaue Informationen darüber vorliegen, was andere Ärzte bisher getan haben, vor allem, welche Tests durchgeführt und welche Arzneimittel verschrieben wurden. Wenn diese Informationen fehlen oder falsch kommuniziert werden, kann Folgendes passieren:

  • Diagnoseverfahren werden unnötig wiederholt.

  • Unangemessene Arzneimittel oder andere Behandlungen werden verschrieben.

  • Vorbeugende Maßnahmen werden nicht unternommen, da jeder Arzt davon ausgeht, dass diese bereits durch einen anderen Arzt erfolgt sind.

Unterschiedliche Ärzte können unterschiedliche Meinungen zu der medizinischen Versorgung einer Person haben. Zum Beispiel können die Ärzte im Krankenhaus anderer Meinung sein als der Allgemeinarzt eines Patienten, wenn es um die Frage geht, ob eine Operation notwendig ist oder ob der Patient nach der Entlassung in ein Pflegeheim gehen sollte. Der Patient und die Familienangehörigen können durch die unterschiedlichen Meinungen der Ärzte überfordert und verwirrt sein.

Patienten, die viele verschreibungspflichtige Arzneimittel einnehmen, wie es bei älteren Menschen häufig der Fall ist, können ihrer Rezepte bei unterschiedlichen Apotheken einlösen (zum Beispiel jeweils bei der Apotheke, die der Praxis des Facharztes am nächsten liegt). In diesem Fall ist eventuell nicht jeder Apotheker über alle Arzneimittel informiert, die der Betroffene derzeit einnimmt, und kann deshalb nicht wissen, wenn es bei einem neu verschriebenen Arzneimittel zu Wechselwirkungen mit einem aktuellen Arzneimittel kommen könnte.

Verschiedene Einrichtungen

Der Wechsel von einer Versorgungseinrichtung zur nächsten (Versorgungswechsel), wie z. B. von einem Krankenhaus in ein qualifiziertes Pflegeheim, erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass bei der Versorgung Fehler auftreten können. Im Krankenhaus werden eventuell neue Arzneimittel verschrieben, wodurch sich die Wirkungen der übrigen Arzneimittel des Patienten überschneiden können oder es zu negativen Wechselwirkungen kommt. Manchmal wird auch die weitere Verschreibung nach wie vor benötigter Medikamente unabsichtlich vergessen. Selbst wenn bei den Arzneimitteln des Patienten Änderungen angebracht sind, werden diese Änderungen eventuell nicht an alle beteiligten medizinischen Fachkräfte und Ärzte, wie zum Beispiel an den Allgemeinarzt, weitergegeben.

Um solche Probleme zu vermeiden, schreiben aktuelle Vorschriften in den USA vor, dass Gesundheitseinrichtungen die Arzneimittel abgleichen müssen, wann immer die Versorgungseinrichtung wechselt und wann immer neue Arzneimittel verordnet oder für aktuelle Medikamente Folgerezepte ausgestellt werden. Der Abgleich der Arzneimittel umfasst einen Vergleich der verschriebenen Arzneimittel des Patienten mit allen Arzneimitteln, die er/sie bisher eingenommen hat, um so sicherzustellen, dass keine Arzneimittel doppelt verschrieben oder ausgelassen werden. Beim Wechsel der Versorgungseinrichtung müssen ältere Patienten oder deren Betreuungsperson die Ärzte fragen, ob ein Abgleich der Arzneimittel erfolgt ist.

Wenn sich die Patienten nicht in einer Gesundheitseinrichtung aufhalten, müssen sie und/oder ihre Betreuungsperson den Abgleich der Arzneimittel selbst vornehmen. Die Patienten sollten sowohl eine Liste über die Arzneimittel führen, die sie gegenwärtig einnehmen, als auch über die Arzneimittel, die sie zuvor eingenommen haben (mit Angabe des Grundes für die Absetzung des Medikaments). Wenn die Patienten dann von einem neuen Arzt untersucht oder in einem Krankenhaus oder einer anderen Pflegeeinrichtung aufgenommen wurden bzw. aus dieser entlassen wurden, sollten sie überprüfen, ob eine ihrer Listen die neu verordneten Arzneimittel enthält. Sollte von dem/der Betroffenen einer der folgenden Fälle festgestellt werden, sollte dies unverzüglich mit dem Arzt besprochen werden:

  • Eine doppelte Verschreibung eines Arzneimittels, das er/sie bereits einnimmt

  • Die Verschreibung eines Arzneimittels, das zuvor abgesetzt werden musste

  • Ein fehlendes Arzneimittel – ein Medikament, das er/sie einnahm, das jedoch nicht auf der Liste der Einrichtung mit den aktuellen Medikamenten steht

Es ist immer ratsam, kurz nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung (wie z. B. einer Reha-Klinik oder einer qualifizierten Pflegeeinrichtung) einen Termin beim Allgemeinarzt zu vereinbaren. Die Patienten sollten die Liste mit ihren aktuellen Medikamenten sowie deren Verpackungen zum Termin mitbringen. Der Arzt kann dann alle beim Entlassungstermin empfohlenen Arzneimittel und Anweisungen überprüfen.

Viele Regelungen

Im Gesundheitssystem gibt es viele Regelungen, die eine kontinuierliche Versorgung beeinträchtigen können. Diese Regelungen können durch die Regierung, Versicherungsunternehmen oder Berufsorganisationen für medizinische Fachkräfte und Ärzte festgelegt werden. Zum Beispiel grenzen einige Versicherungsunternehmen ein, in welche Krankenhäuser Patienten gehen dürfen. Der Allgemeinarzt des/der Betroffenen kann, sofern er nicht auch in diesem Krankenhaus arbeitet, dort keine Versorgung bereitstellen. Zudem wird von vielen Allgemeinärzten keine Versorgung mehr in Krankenhäusern oder Reha-Kliniken bereitgestellt. Daher werden Patienten in solchen Fällen womöglich von einem neuen Arzt versorgt, der nicht mit ihrer Krankengeschichte vertraut ist. Die betroffene Person bzw. ihr Betreuer muss sicherstellen, dass dem neuen Arzt alle relevanten Informationen übermittelt werden.

Fehlender Zugang zu Versorgung

Die kontinuierliche Versorgung kann unterbrochen sein, wenn Patienten keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben. Zum Beispiel könnten ältere Menschen einen Nachfolgetermin versäumen, weil ihnen keine Transportmöglichkeit zur Arztpraxis zur Verfügung steht. Möglicherweise suchen sie keinen Arzt auf, weil sie nicht versichert sind und es sich nicht leisten können, für die medizinische Versorgung selbst aufzukommen.

Weitere Probleme

Es kann vorkommen, dass ein Patient einen Arzttermin vergisst oder sich dessen nicht bewusst ist.

Nicht alle Ärzte sind an allen Managed-Care-Programmen von Medicare beteiligt. Bevor sie bei einem neuen Arzt vorstellig werden, sollten Patienten unter Managed-Care-Programmen von Medicare überprüfen, ob dieser Arzt von ihrem Programm abgedeckt wird, sodass keine unerwarteten Kosten auf sie zukommen.

Strategien zur Verbesserung der Kontinuität

Die kontinuierliche Versorgung zu verbessern erfordert Anstrengungen seitens des Gesundheitssystem, seitens der Patienten, die die Versorgung erhalten, sowie seitens der Familienangehörigen.

Gesundheitssystem

Managed-Care-Organisationen und einige staatliche Krankenkassen koordinieren jegliche medizinische Versorgung und tragen somit zu einer kontinuierlichen Versorgung bei. Darüber hinaus hat das Gesundheitssystem verschiedene Strategien zur Verbesserung der kontinuierlichen Versorgung entwickelt. Beispiele:

  • Interdisziplinäre Versorgung

  • Altenpflege-Manager

  • Elektronische medizinische Aufzeichnungen

Interdisziplinäre Versorgung

Interdisziplinäre Versorgung ist koordinierte Pflege, die durch viele verschiedene medizinische Fachkräfte bereitgestellt wird, darunter Ärzte, Krankenpfleger, Apotheker, Diätassistenten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter. Diese medizinischen Fachkräfte unternehmen bewusste und organisierte Anstrengungen, um bezüglich der Versorgung eines Patienten miteinander zu kommunizieren, zu kooperieren und Einigkeit zu erlangen. Mit einer interdisziplinären Versorgung soll sichergestellt werden, dass Patienten sicher und einfach von einer Versorgungseinrichtung zur nächsten und von einem Arzt zum nächsten wechseln. Damit soll auch sichergestellt werden, dass der für das jeweilige Problem qualifizierteste Arzt die Versorgung bereitstellt und sich keine Versorgung überschneidet. Nicht überall ist eine interdisziplinäre Versorgung verfügbar.

Eine interdisziplinäre Versorgung ist besonders wichtig, wenn die Behandlung komplex ist oder wenn es zu einem Wechsel von einer Versorgungseinrichtung zur nächsten kommt. Die Patienten, die wahrscheinlich den größten Nutzen haben werden, sind diejenigen, die geschwächt sind, die viele Erkrankungen haben, die mehrere unterschiedliche Ärzte aufsuchen müssen und bei denen es infolge von Arzneimitteln zu Nebenwirkungen kommt.

Die medizinischen Fachkräfte und Ärzte, die einen bestimmten Patienten versorgen, werden als das interdisziplinäre Team bezeichnet. Die Versorgungsdienste werden von einem Arzt – dem Hausarzt des Patienten oder einem Sozialarbeiter oder Pflegemanager – koordiniert.

Manchmal arbeiten die medizinischen Fachkräfte und Ärzte in einem interdisziplinären Team nicht regelmäßig zusammen (ein Ad-hoc-Team). Das Team kommt zusammen, um die besonderen Bedürfnisse eines bestimmten Patienten zu erfüllen. In anderen Situationen gibt es ein festes Team mit den gleichen Mitgliedern, die gewöhnlich zusammenarbeiten und viele Patienten versorgen. Einige Pflegeheime, Krankenhäuser und Hospizeinrichtungen haben feste Teams.

Die Teammitglieder besprechen die Behandlungspläne und informieren sich untereinander über Änderungen in der Gesundheit des Patienten, Änderungen in der Behandlung und Ergebnisse von Tests und Untersuchungen. Sie stellen sicher, dass die Aufzeichnungen des Patienten auf dem aktuellsten Stand sind und dass für den Patienten diese Aufzeichnungen bei allen Stellen des Gesundheitssystems vorliegen. Solche Anstrengungen helfen dabei, dass ein Wechsel der Versorgungseinrichtungen oder ein Arztwechsel reibungsloser und für den Patienten mit weniger negativen Auswirkungen abläuft. Zudem ist es unwahrscheinlicher, dass Tests unnötig wiederholt werden, und auch die Wahrscheinlichkeit für Fehler oder Versäumnisse bei der Behandlung ist geringer.

Das interdisziplinäre Team umfasst auch den jeweils versorgten älteren Patienten und Familienangehörige oder andere Betreuungspersonen. Für eine effektive interdisziplinäre Versorgung müssen sich diese Personen aktiv an der Versorgung beteiligen und mit den medizinischen Fachkräften und Ärzten im Team kommunizieren.

Altenpflege-Manager

Altenpflege-Manager sind Spezialisten, die dafür sorgen, dass ein älterer Mensch alle benötigte Hilfe und Versorgung erhält. Die meisten Altenpflege-Manager sind Sozialarbeiter oder Pflegekräfte. Sie können Mitglieder eines interdisziplinären Teams sein. Altenpflege-Manager können die benötigten Dienstleistungen organisieren und diese dann überwachen. Diese Pflegemanager können zum Beispiel organisieren, dass eine ambulante Pflegekraft nach Hause kommt oder dass eine Hilfskraft bei der Hausreinigung und Zubereitung von Mahlzeiten hilft. Sie können eine Apotheke ermitteln, die Arzneimittel nach Hause liefert, oder den Transport zu und von der Arztpraxis organisieren. Altenpflege-Manager sind relativ selten.

Elektronische Gesundheitsakte (EGA)

Die EGA enthält die Gesundheitsinformationen eines Patienten in digitaler Form. Ziel der Aufzeichnungen ist es, dass alle medizinischen Fachkräfte und Ärzte, die einen Patienten betreuen, bei Bedarf auf die präzisen, aktuellen, lesbaren und vollständigen Daten des Patienten zugreifen können.

Die EGA enthält gewöhnlich die demographischen und personenbezogenen Daten (z. B. Alter und Gewicht), die Krankengeschichte (einschließlich Vitalzeichen, verordneten Arzneimitteln, Allergien und Immunisierungsstatus), Untersuchungsergebnisse (von Laboranalysen und bildgebenden Verfahren) und Rechnungsdaten.

Die EGA erzielt aus den folgenden Gründen eine Verbesserung der Versorgung:

  • Den für die Versorgung einer Person zuständigen Ärzten wird ermöglicht, sich schneller und leichter auszutauschen.

  • Fehler und Versäumnisse aufgrund mangelnder Informationen, die für die Ärzte wichtig gewesen wären, werden reduziert.

  • Wiederholungen von bereits durchgeführten Untersuchungen werden reduziert.

  • Verzögerungen der Behandlung werden reduziert.

  • Patienten wird der Zugang zu ihrer Krankenakte und eine stärkere Teilnahme an ihrer eigenen medizinischen Versorgung ermöglicht.

Es gibt jedoch viele verschiedene EGA-Systeme. Medizinische Fachkräfte und Krankenhäuser können die Aufzeichnungen von Fachkräften und Krankenhäusern, die ein anderes System benutzen, oftmals nicht lesen. Zudem sind die Daten im EGA-System nur so genau wie die von vorangegangenen medizinischen Fachkräften eingegebenen Daten, und die Dateneingabe ist meist zeitaufwändig. Sofern dies möglich ist, sollten die im EGA-System enthaltenen Daten von den Patienten verifiziert werden.

Patienten und ihre Versorgung

Um dabei zu helfen, die Kontinuität ihrer Versorgung zu verbessern, können ältere Menschen oder ihre Betreuungspersonen eine aktive Rolle in ihrer Versorgung übernehmen. Zum Beispiel können sie mehr darüber erfahren, was die Kontinuität beeinträchtigen kann, wie das Gesundheitssystem funktioniert und welche Ressourcen verfügbar sind (wie z. B. Pflegemanager oder Sozialarbeiter), um die kontinuierliche Versorgung zu verbessern. Gute Kenntnisse über ihre Erkrankungen und die Einzelheiten zu ihrer Krankenversicherung können ebenfalls hilfreich sein.

Aktive Beteiligung beginnt mit Kommunikation – d. h. dem Bereitstellen und Erhalt von Informationen. Wenn ältere Menschen besondere Gesundheitsanforderungen oder Fragen haben, sollten sie oder ihre Familienangehörigen dies ihren medizinischen Fachkräften oder Ärzten mitteilen. Zum Beispiel benötigen ältere Menschen in den USA häufig Hilfe, um zu ermitteln, welche Arzneimittel durch ihren Medicare-Plan für verschreibungspflichtige Arzneimittel abgedeckt sind.

Personen, die eine Versorgung erhalten, oder ihre Familienangehörigen müssen diesbezüglich proaktiv werden. Zum Beispiel müssen ältere Patienten oder ihre Betreuungspersonen eine fortbestehende Beziehung zu mindestens einer medizinischen Fachkraft oder einem Arzt aufbauen, im Normalfall zum Allgemeinarzt, um die Probleme zu minimieren, die dadurch entstehen, dass der Patient von mehreren Ärzten behandelt wird. Ältere Patienten sollten sicherstellen, dass der Allgemeinarzt über die Änderungen bei ihrer Erkrankung und ihren Arzneimitteln informiert ist, insbesondere, wenn ein Facharzt eine neue Diagnose gestellt oder ein Behandlungsschema geändert hat. Sie müssen eventuell einen Arzt bitten, einen anderen Arzt anzurufen und sich mit diesem zu besprechen, um sicherzustellen, dass Informationen klar kommuniziert werden und die Behandlung angemessen ist.

Eine aktive Teilnahme bedeutet auch, Fragen zu einer Erkrankung, Behandlung oder einem anderen Versorgungsaspekt zu stellen. Dazu gehört außerdem, sich darüber zu informieren, wie man Erkrankungen vorbeugt und diesbezüglich die angemessenen Schritte unternimmt.

Zu einer aktiven Teilnahme eines erkrankten Patienten gehört auch eine gesunde Lebensweise. Beispielsweise können Personen mit hohem Blutdruck auf eine ausgewogene Ernährung zur Aufrechterhaltung der Herzgesundheit achten und sich regelmäßig körperlich ertüchtigen. Auch können die Patienten ihren Gesundheitszustand zu Hause überwachen. Zum Beispiel können Personen mit hohem Blutdruck ihren Blutdruck überprüfen. Personen mit Diabetes können ihren Blutzuckerspiegel messen.

Für ihre Beteiligung an ihrer medizinischen Versorgung kann es helfen, wenn die Patienten eine Kopie ihrer Krankenakte verfügbar haben. Eine Kopie können sie häufig von ihrem Allgemeinarzt erhalten. Eine Kopie der Krankenakte kann als Referenz für Informationen über vorliegende Erkrankungen, derzeit eingenommene Arzneimittel, durchgeführte Behandlungen und Tests und gemachte Bezahlungen nützlich sein. Diese Informationen können den Patienten auch dabei helfen, einem Arzt ein Problem zu erläutern. Zu diesem Zweck wurden Aktenboxen, Aktenordner, Computersoftware und Internetprogramme entwickelt. Außerdem bieten viele Arztpraxen sichere Onlineportale an, auf die zugegriffen werden kann, um Laborergebnisse, Informationen zu Arztrezepten und Zusammenfassungen der Praxisbesuche anzuzeigen. Wenn mehrere Ärzte beteiligt sind, können die Patienten eigene Aufzeichnungen zu ihrer Versorgung führen, einschließlich der Art und des Datums der Untersuchungen und Maßnahmen sowie eine Liste der dabei gestellten Diagnosen. Zumindest sollten die Patienten alle Arzneimittel (verschreibungspflichtige und rezeptfreie) erfassen, die sie derzeit einnehmen, zuzüglich zu der jeweiligen Dosis und des Grunds für die Einnahme. Sie sollten diese Aufzeichnungen zu jedem Arztbesuch mitbringen.

Wenn Patienten ins Krankenhaus gehen oder einen neuen Arzt aufsuchen, sollten sie dort überprüfen lassen, dass ihre Krankenakte erhalten wurde.

Alle Arzneimittel (verschreibungspflichtige und rezeptfreie) immer in der gleichen Apotheke oder immer über die gleiche Versandapotheke zu erwerben und sich dort mit einem Apotheker bekannt zu machen ist ebenfalls wichtig. Ältere Menschen können ihrem Apotheker Fragen zu ihren aktuellen Arzneimitteln stellen. Sie können auch um Behälter bitten, die sich leicht öffnen lassen und gut leserliche Etiketten tragen.

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