في أواخر الحمل (بعد 20 أسبوع)، تعاني 3-4٪ من النساء من نزفٍ مهبلي. تكون أولئك النساء عُرضةً لخطر فقد الطفل أو لحدوث نزفٍ شديدٍ (نزف). يُفقَدُ في بعض الأحيان الكثير من الدَّم لدرجة أنَّ ضغط الدَّم يصبح منخفضًا بشكل خطير (يسبب الصدمة) أو تتشكَّل جلطات الدَّم الصغيرة على طول مجرى الدَّم (تسمى الحالة التَّخَثُّرُ المُنتَثِرُ داخِلَ الأَوعِيَة).
الأسباب
أكثر الأَسبَاب شيوعًا لحدوث النزف خلال الفترة الأخيرة من الحمل هي:
تبدأ الولادة عادةً بخروج مُفرَزاتٍ قليلة من الدَّم ممزوجة بالمخاط من المهبل. تُسمَّى هذه المفرزات بالعلامة الدَّمويَّة، وهي تحدث عندما تتمزق الأوردة الصغيرة ويبدأ عنق الرحم بالانفتاح (التَّوسُّع)، ممَّا يتيح مرور الجنين من خلال المهبل. تكون كمية الدَّم في المفرزات قليلة.
وتشتمل الأَسبَاب الأشدُّ خطورة ولكن الأقل شيوعًا (انظر جدول: بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة) على ما يلي:
عند حدوث انفصال الغشاء المشيمي تنفصل المشيمة عن الرحم في وقت مبكرٍ جدًّا. تكون أسباب حدوث هذا الانفصال غير واضحة، ولكنَّه قد يحدث بسبب عدم كفاية كمية الدَّم التي تجري إلى المشيمة. تنفصل المشيمة بعد حدوث إصابة في بعض الأحيان، كما قد يحدث نتيجة حادث سيارة. قد يكون النزف أكثر شدة ممَّا يبدو وذلك لأنَّ بعض أو معظم الدَّم قد يتجمَّع خلف المشيمة وبالتالي لا يمكن رؤيته. يُعدُّ انفصال الغشاء المشيمي السبب الأكثر شُيُوعًا المُهدِّد للحياة من النزف خلال المراحل المتأخرة من الحمل، وهو يُمثِّل نَحو 30٪ من الحالات. قد يحدث انفصال الغشاء المشيمي الباكر في أيِّ وقت ولكن من الشائع حدوثه خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.
وعند الإصابة بالمشيمة المنزاحة تكون المشيمة متَّصلة بالجزء السفلي بدلًا من الجزء العلوي من الرحم. عندما تكون المشيمة في الجزء السفلي من الرحم، فإنَّها قد تَسُدُّ بشكلٍ جزئيٍّ أو كليٍّ عنق الرحم (الجزء السفلي من الرحم)، والذي يجب أن يمر الجنين من خلاله. قد يحدث نزفٌ دون سابق إنذار، أو قد يحدث نتيجة فحص الطبيب لعنق الرحم لتحديد ما إذا كان متوسِّعًا أو للتَّحرِّي عن بداية المخاض. تُشكّل حالة المشيمة المنزاحة حَوالى 20٪ من حالات النزف خلال مراحل الحمل المتأخرة وتكون أكثر شيوعًا خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل. قد تحدث خلال مراحل الحمل المبكرة، ولكنَّ المشيمة تتحرَّك نحو الخارج من تلقاء نفسها قبل الولادة عادةً.
وعند الإصابة بالأَوعِيَةٌ المُتَقَدِّمَة ( على الجَنين عند ولادته) تنمو الأوعية الدَّموية التي تزود الجنين بالدَّم (من خلال الحبل السري) عبر عنق الرحم ممَّا يمنع مروره. قد تتمزق هذه الأوعية الدَّموية الصغيرة عندما يبدأ المخاض، ممَّا يحرم الجنين من الدَّم. ونتيجةً لوجود كمية صغيرة نسبيًّا من الدَّم عند الجنين، فإنَّ مجرَّد فقدان كمية صغيرة قد يكون خطيرًا، ويمكن أن يموت الجنين.
يمكن أن يحدث تمزق الرحم أثناء المخاض. يحدث ذلك دائمًا تقريبًا عند النساء اللواتي تعرَّضت أرحامهنَّ لضررٍ أدَّى إلى تندُّب أنسجتها. قد يحدث هذا الضرر أثناء الولادة القيصرية أو الجراحة أو نتيجة للعدوى أو لإصابة شديدة في البطن.
كما يمكن أن يحدث النزف نتيجة اضطرابات لا علاقة لها بالحمل.
عوامل الخطر
تزيد حالاتٌ مختلفة (عوامل الخطر) من خطر الاضطرابات التي قد تتسبَّبَ في حدوث نزفٍ في أواخر الحمل.
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة لانفصال الغشاء المشيمي على ما يلي:
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للمشيمة المنزاحة على ما يلي:
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة لظهور أَوعِيَةٌ مُتَقَدِّمَة ( على الجَنين عند ولادته) على ما يلي:
تنطوي عوامل خطر تمزق الرحم على ما يلي:
التقييم
يُركِّز الأطباء على استبعاد الأَسبَاب الخطيرة للنزف (مثل انفصال الغشاء المشيمي والمشيمة المنزاحة والأوعية المتقدِّمة وتمزُّق الرحم). إذا استبعد التقييم هذه الأَسبَاب الأشدُّ خطورة، يقوم الأطباء عادةً بتشخيص السبب الأكثر شيوعًا - بداية المخاض، والذي تُشير إليه العلامة الدَّمويَّة.
العَلامات التحذيريَّة
يُعدُّ أي نزفٍ مهبليٍّ في وقت متأخر من الحمل علامة تحذير، باستثناء العلامة الدَّموية، والتي تقتصر على كمية صغيرة من الدَّم الممزوج بالمخاط والتي لا تستمرُّ طويلًا.
يساور الأطباء قلق خاص بشأن النساء اللواتي يعانين من الإغماء أو من خفَّة الرأس أو من تسرع القلب - وهي أعراض تشير إلى وجود انخفاض شديد في ضغط الدَّم.
متى ينبغي مراجعة الطبيب
ما الذي سيقومُ به الطبيب
يستفسر الأطباء في البداية عن النزف وعن أعراضٍ أخرى وحول التاريخ الطبي. ثم يقوم الطبيب بإجراء الفحص السريري. تُشير نتائج دراستهم للتاريخ الطبي والفحص السريري غالبًا إلى سبب الألم وإلى الاختبارات التي قد يكون من الضروري إجراؤها (انظر جدول: بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة).
يستفسر الأطباء عن النَّزف:
تُسأل المرأة عن حالات حملها: عن عدد مرَّات الحمل و عن عدد أطفالها وما إذا كانت قد تعرَّضت لأيَّة حالات إجهاض أو أيَّة مشاكل في حالات الحمل السابقة. تُسأل المرأة ما إذا كانت الأغشية قد تمزَّقت (ما إذا فقدت ماءها)، والتي تكون عادةً علامةً على أنَّ المخاض بدأ أو بدأ سابقًا.
يستفسر الأطباء عن الحالات التي تزيد من خطر الأَسبَاب الأكثر شيوعًا وخطورةً للنزف وعن عوامل الخطر لهذه الأَسبَاب (انظر أعلاه)، ولا سيَّما الولادة القيصرية في الحمل السابق.
خلال الفَحص السَّريري، يتحرَّى الأطباء أولًا عن وجود علامات حدوث خسارة كبيرة للدَّم، مثل تسرع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدَّم. كما يتحرُّون عن معدل ضربات قلب الجنين، وإذا أمكن، البدء في مراقبة معدل ضربات قلب الجنين باستمرار (باستعمال جهاز مراقبة قلب الجنين الإلكتروني -انظر مراقبة الجنين) يضغط الأطباء على البطن بلطفٍ لتحديد حجم الرحم، وما إذا كان يتسبَّب في الشعور بإيلام، وما إذا كان توتُّر العضلات طبيعيًّا. ثم يقومون بفحص الحوض. ويقومون بفحص عنق الرحم باستعمال أداة توسِّع جدران المهبل (المنظار).
وعندما اقتراب موعد الولادة عادةً، يقوم الأطباء بفحص عنق الرحم بيدهم المرتدية قفازًا لتحديد مدى توسُّع عنق الرحم وتحديد وضعيَّة الجنين(انظر المخاض). ولكن، إذا حدث نزفٌ في أواخر الحمل، فإنَّه يَجرِي التصوير بتخطيط الصدى للتحري عن وجود مشيمة منزاحة وأوعية متقدمة قبل إجراء هذا الفحص. وفي حالة وجود أيِّ اضطراب آخر، فإنَّ الفحص لا يُجرى لأنه قد يؤدي إلى تفاقم النزف.
بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة
الاختبارات
تُجرى الاختبارات التالية:
غالبًا ما يكون التصوير بتخطيط الصدى ضروريًّا باستعمال جهاز تخطيط الصدى الذي يُوضَع داخل المهبل (التصوير بتخطيط الصدى عبر المهبل) لتشخيص سبب النزف خلال فترات الحمل المتأخرة. حيث يمكنه إظهار موضع المشيمة والحبل السُّرِّي والأوعية الدَّمويَّة. وبالتالي يمكنه مساعدة الأطبَّاء على استبعاد أو تحديد المشيمة المنزاحة و الأَوعِيَةٌ المُتَقَدِّمَة ( على الجَنين عند ولادته). إلَّا أنَّه لا يمكن للتصوير بتخطيط الصدى التمييز بشكلٍ مؤكَّد انفصالَ الغشاء المشيمي عن تمزُّق الرَّحم. يمكن للأطبَّاء التمييز بينهما اعتمادًا على نتائج الفحص، بما في ذلك معلومات عن عوامل الخطر. يُجرى فتحٌ للبطن لتأكيد تمزُّق الرحم. وللقيام بهذا الإجراء الجراحي، يقوم الأطباء بإجراء شقٍّ في البطن والحوض حتى يتمكنوا من رؤية الرحم مباشرةً.
يُجرى اختبار تعداد خلايا الدَّم الكامل. يجري تحديد نوع الدَّم وحالة عامل ريزوس بحيث يمكن تحديد متبرع بنوع دم متوافق إذا ما احتاجت المرأة إلى نقل الدَّم. إذا كان النزف غزيرًا أو عند الاشتباه بوجود انفصالٍ في الغشاء المشيمي، فإنَّه تُجرى اختبارات دمويَّة للتَّحرِّي عن التَّخَثُّرُ المُنتَثِرُ داخِلَ الأَوعِيَة. وتشتمل هذه الاختبارات
إذا لم يكن لدى المرأة عامل ريزوس في دمها، فقد يُجرى اختبار دموي يُسمَّى(اختبار كلايهاور- بيتكه) لقياس عدد خلايا الدَّم الحمراء الجنينيَّة الموجودة في مجرى دم المرأة. يمكن أن تساعد النتائجُ الأطباءَ على تحديد مقدارالغلوبولين المناعي (D) 0 الذي ينبغي أن يُعطى للمرأة لمنعها من إنتاج الأجسام المُضادَّة التي قد تهاجم خلايا الدَّم الحمراء للجنين في حالات الحمل اللاحقة.
المُعالجَة
تجري معالجة الاضطراب المُسبِّب للنَّزف.
بالنسبة لانفصال الغشاء المشيمي أو المشيمة المنزاحة فإنَّه يُوصى بالراحة في الفراش في المستشفى عادةً. حيث يمكن مراقبة المرأة والجنين، وتكون المعالجة متوفِّرة بسهولة. فإذا توقف النَّزف، تُشَجَّعُ المرأة على المشي وقد تُرسَلُ إلى المنزل. وإذا استمرَّ النزف أو تفاقم أو إذا كان موعد انتهاء الحمل قريبًا فإنَّه يَجرِي توليد الطفل. تُجرى الولادة القيصرية عادةً إذا كان لدى المرأة مشيمةً منزاحة وأحيانًا إذا كانت المرأة تعاني من انفصال الغشاء المشيمي.
إذا جرى تشخيص حالة الأوعية المتقدِّمة قبل بدء الولادة، يقوم الأطباء بتحديد موعد الولادة القيصرية قبل بدء المخاض، وذلك قبل بضعة أسابيع من الموعد المحدد عادةً. وإذا جَرَى تشخيص المشيمة المنزاحة أثناء المخاض، فتُجرى الولادة القيصرية. إذا فقد المولود الكثير من الدَّم، فقد يحتاج إلى نقل الدَّم.
إذا حدث تمزُّقٌ في الرحم، فينبغي توليد الطفل مباشرةً. يجري إصلاح الرحم جراحيًّا.
إذا كانت المرأة قد فقدت الكثير من الدَّم، فإنَّها تُعطى السوائل عن طريق الوريد. وإذا كانت هذه المعالجة غير كافية، فإنَّه يجري تزويدها بالدَّم من خلال نقل الدَّم.
النقاط الرئيسية
-
يُشير خروج مفرزات مهبليَّة قليلة من الدَّم الممزوج بالمخاط (علامة دمويَّة) عادةً إلى بداية المخاض.
-
لا تٌشير شدَّة النَّزف دائمًا إلى خطورة السبب.
-
يجري التصوير بتخطيط الصدى لمساعدة الأطباء على تحديد الاضطرابات الخطيرة التي يمكن أن تُسبِّبَ النزف خلال المراحل المتأخرة من الحمل.
-
يمكن إدخال المرأة التي تعاني من النزف خلال المراحل المتأخرة من الحمل حيث يمكن مراقبتها مع جنينها ومعالجتهما عند الضرورة.
-
إذا كان النزف شديدًا، قد يكون من الضروري إعطاء السوائل للمرأة عن طريق الوريد أو إجراء نقل دمٍ لها.
