في أواخر الحمل (بعد 20 أسبوع)، تعاني 3-4٪ من النساء من نزفٍ مهبلي.تكون أولئك النساء عُرضةً لخطر فقد الطفل أو لحدوث نزفٍ شديدٍ (نزف).يُفقَدُ في بعض الأحيان الكثير من الدَّم لدرجة أنَّ ضغط الدَّم يصبح منخفضًا بشكل خطير (يسبب الصدمة الصدمة الصدمة هي حالة مهددة للحياة، ينخفض فيها توصيل الأُكسِجين إلى الأعضاء، مما يَتسبَّب في تضرر الأعضاء، وأحيانًا الموت.عادةً ما يكون ضغط الدم منخفضًا. (أنظر أيضًا انخفاض ضغط الدَّم.) تنجم الصدمة... قراءة المزيد ) أو تتشكَّل جلطات الدَّم الصغيرة على طول مجرى الدَّم (تسمى الحالة التَّخَثُّرُ المُنتَثِرُ داخِلَ الأَوعِيَة التخثُّرُ المنتثر داخل الأوعية Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) التخثُّرُ المنتثر داخل الأوعية disseminated intravascularcoagulation هو حالةٌ تظهر فيها جلطاتٌ دمويَّة صغيرة في كافَّة أنحاء الدوران الدمويّ، ممَّا يؤدِّي إلى انسداد الأوعية الدمويَّة الصغيرة... قراءة المزيد ).
الأسباب
أكثر الأَسبَاب شيوعًا لحدوث النزف خلال الفترة الأخيرة من الحمل هي:
بداية المخاض
تبدأ الولادة عادةً بخروج مُفرَزاتٍ قليلة من الدَّم ممزوجة بالمخاط من المهبل.تُسمَّى هذه المفرزات بالعلامة الدَّمويَّة، وهي تحدث عندما تتمزق الأوردة الصغيرة ويبدأ عنق الرحم بالانفتاح (التَّوسُّع)، ممَّا يتيح مرور الجنين من خلال المهبل.تكون كمية الدَّم في المفرزات قليلة.
تتضمن الأسباب الأكثر خطورة ولكنها أقل شيوعًا ما يلي (انظر جدول بعض أسباب وملامح النزيف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة في أواخر الحمل (بعد 20 أسبوع)، تعاني 3-4٪ من النساء من نزفٍ مهبلي.تكون أولئك النساء عُرضةً لخطر فقد الطفل أو لحدوث نزفٍ شديدٍ (نزف).يُفقَدُ في بعض الأحيان الكثير من الدَّم لدرجة أنَّ ضغط الدَّم... قراءة المزيد )
عند حدوث انفصال المشيمة تنفصل المشيمة عن الرحم في وقت مبكرٍ جدًّا.تكون أسباب حدوث هذا الانفصال غير واضحة، ولكنَّه قد يحدث بسبب عدم كفاية كمية الدَّم التي تجري إلى المشيمة.تنفصل المشيمة بعد حدوث إصابة في بعض الأحيان، كما قد يحدث نتيجة حادث سيارة.قد يكون النزف أكثر شدة ممَّا يبدو وذلك لأنَّ بعض أو معظم الدَّم قد يتجمَّع خلف المشيمة وبالتالي لا يمكن رؤيته.يُعدُّ انفصال المشيمة السبب المُهدِّد للحياة الأكثر شُيُوعًا للنزف خلال المراحل المتأخرة من الحمل، وهو يُمثِّل نَحو 30٪ من الحالات.قد يحدث انفصال المشيمة الباكر في أيِّ وقت ولكن من الشائع حدوثه خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.
وعند الإصابة بالمشيمة المنزاحة تكون المشيمة متَّصلة بالجزء السفلي بدلًا من الجزء العلوي من الرحم.عندما تكون المشيمة في الجزء السفلي من الرحم، فإنَّها قد تَسُدُّ بشكلٍ جزئيٍّ أو كليٍّ عنق الرحم (الجزء السفلي من الرحم)، والذي يجب أن يمر الجنين من خلاله.قد يحدث نزفٌ دون سابق إنذار، أو قد يحدث نتيجة فحص الطبيب لعنق الرحم لتحديد ما إذا كان متوسِّعًا أو للتَّحرِّي عن بداية المخاض.تُشكّل حالة المشيمة المنزاحة حَوالى 20٪ من حالات النزف خلال مراحل الحمل المتأخرة وتكون أكثر شيوعًا خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.قد تحدث خلال مراحل الحمل المبكرة، ولكنَّ المشيمة تتحرَّك نحو الخارج من تلقاء نفسها قبل الولادة عادةً.
وعند الإصابة بالأوعية المنزاحة تنمو الأوعية الدَّموية التي تزود الجنين بالدَّم (من خلال الحبل السري) عبر عنق الرحم ممَّا يمنع مروره.قد تتمزق هذه الأوعية الدَّموية الصغيرة عندما يبدأ المخاض، ممَّا يحرم الجنين من الدَّم.ونتيجةً لوجود كمية صغيرة نسبيًّا من الدَّم عند الجنين، فإنَّ مجرَّد فقدان كمية صغيرة قد يكون خطيرًا، ويمكن أن يموت الجنين.
يمكن أن يحدث تمزق الرحم في أثناء المخاض.يحدث ذلك دائمًا تقريبًا عند النساء اللواتي تعرَّضت أرحامهنَّ لضررٍ أدَّى إلى تندُّب أنسجتها.قد يحدث هذا الضرر أثناء الولادة القيصرية أو الجراحة أو نتيجة للعدوى أو لإصابة شديدة في البطن.
كما يمكن أن يحدث النزف نتيجة اضطرابات لا علاقة لها بالحمل.
عوامل الخطر
تزيد حالاتٌ مختلفة (عوامل الخطر) من خطر الاضطرابات التي قد تتسبَّبَ في حدوث نزفٍ في أواخر الحمل.
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة لانفصال المشيمة على ما يلي:
العمر فوق 35
الحمل لمرة واحدة أو أكثر مسبقًا
انفصال المشيمة في حمل سابق
إصابة حديثة في البطن
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للمشيمة المنزاحة على ما يلي:
الحمل لمرة واحدة أو أكثر مسبقًا
الحمل بأكثر من جنينٍ واحد
مشيمة منزاحة في الحمل السابق
العمر فوق 35
تدخين السجائر
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للأوعية المنزاحة على ما يلي:
وجود المشيمة في مكانٍ منخفض من الرحم
المشيمة التي تنقسم إلى أقسام
الإخصاب في المختبر التَّخصِيبُ في المختبر (أنبوب الاختبار) In vitro (test tube) fertilization (IVF) وتشمل تقنياتُ الإنجاب بالمساعدة على مناورة الحيوانات المنوية والبيوض أو الأجنة في في المختبر (في الزجاج) بهدف إنتاج الحمل. (انظر أيضًا لمحة عامة عن العُقم). إذا لم يؤدِ العلاجُ إلى الحمل بعد... قراءة المزيد
(إخصاب البيضة في المختبر وزرع البيضة المُلقَّحة في الرحم)
تنطوي عوامل خطر تمزق الرحم على ما يلي:
الولادة القيصرية في الحمل السابق
أيَّة جراحة اشتملت على الرحم
العمر فوق 30
حالات عدوى سابقة أصابت الرحم
التحريض الاصطناعي للمخاض
الإصابة، كالتي قد تحدث في حادث سيارة
التقييم
يُركِّز الأطباء على استبعاد الأَسبَاب الخطيرة للنزف (مثل انفصال المشيمة والمشيمة المنزاحة والأوعية المنزاحة وتمزُّق الرحم).إذا استبعد التقييم هذه الأَسبَاب الأشدُّ خطورة، يقوم الأطباء عادةً بتشخيص السبب الأكثر شيوعًا - بداية المخاض، والذي تُشير إليه العلامة الدَّمويَّة.
العَلامات التحذيريَّة
يُعدُّ أي نزفٍ مهبليٍّ في وقت متأخر من الحمل علامة تحذير، باستثناء العلامة الدَّموية، والتي تقتصر على كمية صغيرة من الدَّم الممزوج بالمخاط والتي لا تستمرُّ طويلًا.
يهتم الأطباء بشكل خاص بالنساء اللواتي أصبن بالإغماء، أو الدوخة، أو تسارع ضربات القلب - وهي أعراض تشير إلى انخفاض شديد في ضغط الدم
تكون الأَعراض التالية مدعاة للقلق أيضا:
تقلص الرحم، والشعور بالألم عند جسّه
توقف ضربات القلب أو بطء النظم القلبي عند الجنين
توقُّف تقلُّصات المخاض وفقدان توتُّر العضلات في الرحم
متى ينبغي مراجعة الطبيب
يجب على المرأة التي تعاني من نزفٍ مهبليٍّ في وقتٍ متأخرٍ من الحمل أن تذهب إلى المستشفى مباشرةً.ولكن، إذا كانت تشتبه في أنَّ النزف هو علامةٌ دمويَّة، فعليها الاتصال بالطبيب أولًا.يمكن للطبيب تحديد مدى السرعة التي يجب أن تُفحَصَ بها وفقًا لكمية ومدة النزف ووجود علامات المخاض.
ما الذي سيقومُ به الطبيب
يستفسر الأطباء في البداية عن النزف وعن أعراضٍ أخرى وحول التاريخ الطبي.ثم يقوم الطبيب بإجراء الفحص السريري.تُشير نتائج دراسة التاريخ الطبي والفحص السريري غالبًا إلى سبب الألم وإلى الاختبارات التي قد يكون من الضروري إجراؤها (انظر جدول بعض أسباب وملامح النزيف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة في أواخر الحمل (بعد 20 أسبوع)، تعاني 3-4٪ من النساء من نزفٍ مهبلي.تكون أولئك النساء عُرضةً لخطر فقد الطفل أو لحدوث نزفٍ شديدٍ (نزف).يُفقَدُ في بعض الأحيان الكثير من الدَّم لدرجة أنَّ ضغط الدَّم... قراءة المزيد ).
يستفسر الأطباء عن النَّزف:
مدَّة حدوثه
شدَّة غزارته
لون الدَّم
ما إذا كانت المرأة تعاني حاليًّا أو سابقًا من أعراضٍ أخرى (مثل ألم البطن أو خفَّة الرأس أو الإغماء)
تُسأل المرأة عن حالات حملها: عن عدد مرَّات الحمل و عن عدد أطفالها وما إذا كانت قد تعرَّضت لأيَّة حالات إسقاط أو أيَّة مشاكل في حالات الحمل السابقة.تُسأل المرأة ما إذا كانت الأغشية قد تمزَّقت (خروج ماء الرحم)، والتي تكون عادةً علامةً على أنَّ المخاض قد بدأ للتو أو مسبقًا.
يستفسر الأطباء عن الحالات التي تزيد من خطر الأَسبَاب الأكثر شيوعًا وخطورةً للنزف وعن عوامل الخطر لهذه الأَسبَاب (انظر أعلاه)، ولا سيَّما الولادة القيصرية في الحمل السابق.
خلال الفَحص السَّريري، يتحرَّى الأطباء أولًا عن وجود علامات حدوث خسارة كبيرة للدَّم، مثل تسرع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدَّم.كما يتحرُّى عن معدل ضربات قلب الجنين، وإذا أمكن، البدء في مراقبة معدل ضربات قلب الجنين باستمرار (باستعمال جهاز مراقبة قلب الجنين الإلكتروني مراقبة الجنين المخاض labor هو سلسلة من التقلُّصات النَّظميَّة المُتدرِّجة للرحم والتي تُحَرِّك الجنين بشكلٍ تدريجي عبر الجزء السفلي من الرحم (عنق الرحم) وقناة الولادة (المهبل) إلى العالم الخارجي. (انظر لمحة... قراءة المزيد ).يضغط الطبيب على البطن بلطفٍ لتحديد حجم الرحم، وما إذا كان ذلك يتسبَّب في الشعور بألم، وما إذا كان توتُّر العضلات طبيعيًّا.ثم يقوم بفحص الحوض.ويفحص عنق الرحم باستعمال أداة توسِّع جدران المهبل (المنظار).
وعندما اقتراب موعد الولادة، يقوم الطبيب بفحص عنق الرحم بيده المرتدية قفازًا لتحديد مدى توسُّع عنق الرحم وتحديد وضعيَّة الجنين (انظر المخاض المخاض المخاض labor هو سلسلة من التقلُّصات النَّظميَّة المُتدرِّجة للرحم والتي تُحَرِّك الجنين بشكلٍ تدريجي عبر الجزء السفلي من الرحم (عنق الرحم) وقناة الولادة (المهبل) إلى العالم الخارجي. (انظر لمحة... قراءة المزيد ).ولكن، إذا حدث نزفٌ في أواخر الحمل، فإنَّه يَجرِي التصوير بتخطيط الصدى للتحري عن وجود مشيمة منزاحة وأوعية متقدمة قبل إجراء هذا الفحص.وفي حالة وجود أيِّ اضطراب آخر، فإنَّ الفحص لا يُجرى لأنه قد يؤدي إلى تفاقم النزف.
الاختبارات
تُجرى الاختبارات التالية:
التصوير بتخطيط الصدى
تعداد الدم الكامل
فصيلة الدَّم وحالة عامل ريزوس (إيجابية أو سلبية)
غالبًا ما يكون التصوير بتخطيط الصدى ضروريًّا باستعمال جهاز تخطيط الصدى الذي يُوضَع داخل المهبل (التصوير بتخطيط الصدى عبر المهبل) لتشخيص سبب النزف خلال فترات الحمل المتأخرة.حيث يمكنه إظهار موضع المشيمة والحبل السُّرِّي والأوعية الدَّمويَّة.وبالتالي يمكنه مساعدة الأطبَّاء على استبعاد أو تحديد المشيمة المنزاحة و الأَوعِيَةٌ المُنزاحة.إلَّا أنَّه لا يمكن للتصوير بتخطيط الصدى التمييز بشكلٍ مؤكَّد بين انفصال المشيمة عن تمزُّق الرَّحم.يمكن للأطبَّاء التمييز بينهما اعتمادًا على نتائج الفحص، بما في ذلك معلومات عن عوامل الخطر.يُجرى فتحٌ للبطن لتأكيد تمزُّق الرحم.وللقيام بهذا الإجراء الجراحي، يُجري الطبيب شقًا في البطن والحوض حتى يتمكن من رؤية الرحم مباشرةً.
يُجرى اختبار تعداد خلايا الدَّم الكامل.يجري تحديد نوع الدَّم وحالة عامل ريزوس بحيث يمكن تحديد متبرع بنوع دم متوافق إذا ما احتاجت المرأة إلى نقل الدَّم.إذا كان النزف غزيرًا أو عند الاشتباه بوجود انفصالٍ في المشيمة، فإنَّه تُجرى اختبارات دمويَّة للتَّحرِّي عن التَّخَثُّرُ المُنتَثِرُ داخِلَ الأَوعِيَة.وتشتمل هذه الاختبارات
اختبار زمن البروثرومبين واختِبارُ زَمَنِ الثرمبوبلاستين الجُزئِيّ (لتحديد إمكانيَّة تجلُّط الدَّم بشكلٍ طبيعي)
قياس مستوى المواد التي تساعد على تجلط الدَّم (عوامل التخثُّر) والبروتينات الناجمة عن تقكُّك الجلطات (الفيبرينوجين ومنتجات تفكك الفايبرين)
إذا لم يكن لدى المرأة عامل ريزوس في دمها، فقد يُجرى اختبار دموي يُسمَّى(اختبار كلايهاور- بيتكه Kleihauer-Betke test) لقياس عدد خلايا الدَّم الحمراء الجنينيَّة الموجودة في مجرى دم المرأة.يمكن أن تساعد النتائجُ الأطباءَ على تحديد مقدارالغلوبولين المناعي Rh0(D) الذي ينبغي أن يُعطى للمرأة لمنعها من إنتاج الأجسام المُضادَّة التي قد تهاجم خلايا الدَّم الحمراء للجنين في حالات الحمل اللاحقة.
المُعالجَة
تجري معالجة الاضطراب المُسبِّب للنَّزف.
بالنسبة لانفصال المشيمة أو المشيمة المنزاحة فإنَّه يُوصى بالراحة في الفراش في المستشفى عادةً.حيث يمكن مراقبة المرأة والجنين، وتكون المعالجة متوفِّرة بسهولة.فإذا توقف النَّزف، تُشَجَّعُ المرأة على المشي وقد تُرسَلُ إلى المنزل.وإذا استمرَّ النزف أو تفاقم أو إذا كان موعد انتهاء الحمل قريبًا فإنَّه يَجرِي توليد الطفل.تُجرى الولادة القيصرية عادةً إذا كان لدى المرأة مشيمةً منزاحة وأحيانًا إذا انفصلت المشيمة.
إذا جرى تشخيص حالة الأوعية المتقدِّمة قبل بدء الولادة، يقوم الأطباء بتحديد موعد الولادة القيصرية قبل بدء المخاض، وذلك قبل بضعة أسابيع من الموعد المحدد عادةً.وإذا جَرَى تشخيص المشيمة المنزاحة أثناء المخاض، فتُجرى الولادة القيصرية.إذا فقد المولود الكثير من الدَّم، فقد يحتاج إلى نقل الدَّم.
إذا حدث تمزُّقٌ في الرحم، فينبغي توليد الطفل مباشرةً.يجري إصلاح الرحم جراحيًّا.
إذا كانت المرأة قد فقدت الكثير من الدَّم، فإنَّها تُعطى السوائل عن طريق الوريد.وإذا كانت هذه المعالجة غير كافية، فإنَّه يجري تزويدها بالدَّم من خلال نقل الدَّم.
النقاط الرئيسية
يُشير خروج مفرزات مهبليَّة قليلة من الدَّم الممزوج بالمخاط عادةً إلى بداية المخاض.
لا تٌشير شدَّة النَّزف دائمًا إلى خطورة السبب.
يجري التصوير بتخطيط الصدى لمساعدة الأطباء على تحديد الاضطرابات الخطيرة التي يمكن أن تُسبِّبَ النزف خلال المرحلة المتأخرة من الحمل.
يمكن إدخال المرأة التي تعاني من النزف خلال المرحلة المتأخرة من الحمل إلى المستشفى، حيث يمكن مراقبتها مع جنينها ومعالجتهما عند الضرورة.
إذا كان النزف شديدًا، قد يكون من الضروري إعطاء السوائل للمرأة عن طريق الوريد أو إجراء نقل دمٍ لها.
