في أواخر الحمل (بعد 20 أسبوع)، تعاني 3-4٪ من النساء من نزفٍ مهبلي.تكون أولئك النساء عُرضةً لخطر فقد الطفل أو لحدوث نزفٍ شديدٍ (نزف).يُفقَدُ في بعض الأحيان الكثير من الدَّم لدرجة أنَّ ضغط الدَّم يصبح منخفضًا بشكل خطير (يسبب الصدمة الصدمة الصدمة هي حالة مهددة للحياة، ينخفض فيها تدفق الدم إلى الأعضاء، مما يَتسبَّب في تدني مستويات الأكسجين الواصلة إليها وبالتالي تضرر الأعضاء وأحيانًا الموت.عادةً ما يكون ضغط الدم منخفضًا. (أنظر... قراءة المزيد ) أو تتشكَّل جلطات الدَّم الصغيرة على طول مجرى الدَّم (تسمى الحالة التَّخَثُّرُ المُنتَثِرُ داخِلَ الأَوعِيَة التخثُّرُ المنتثر داخل الأوعية Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) التخثُّرُ المنتثر داخل الأوعية disseminated intravascularcoagulation هو حالةٌ تظهر فيها جلطاتٌ دمويَّة صغيرة في كافَّة أنحاء الدوران الدمويّ، ممَّا يؤدِّي إلى انسداد الأوعية الدمويَّة الصغيرة... قراءة المزيد ).
الأسباب
أكثر الأَسبَاب شيوعًا لحدوث النزف خلال الفترة الأخيرة من الحمل هي:
بداية المخاض
تبدأ الولادة عادةً بخروج مُفرَزاتٍ قليلة من الدَّم ممزوجة بالمخاط من المهبل.تُسمَّى هذه المفرزات بالعلامة الدَّمويَّة، وهي تحدث عندما تتمزق الأوردة الصغيرة ويبدأ عنق الرحم بالانفتاح (التَّوسُّع)، ممَّا يتيح مرور الجنين من خلال المهبل.تكون كمية الدَّم في المفرزات قليلة.
تتضمن الأسباب الأكثر خطورة ولكنها أقل شيوعًا ما يلي (انظر الجدول بعض أسباب وملامح النزيف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة ):
عند حدوث انفصال المشيمة تنفصل المشيمة عن الرحم في وقت مبكرٍ جدًّا.تكون أسباب حدوث هذا الانفصال غير واضحة، ولكنَّه قد يحدث بسبب عدم كفاية كمية الدَّم التي تجري إلى المشيمة.تنفصل المشيمة بعد حدوث إصابة في بعض الأحيان، كما قد يحدث نتيجة حادث سيارة.قد يكون النزف أكثر شدة ممَّا يبدو وذلك لأنَّ بعض أو معظم الدَّم قد يتجمَّع خلف المشيمة وبالتالي لا يمكن رؤيته.يُعدُّ انفصال المشيمة السبب المُهدِّد للحياة الأكثر شُيُوعًا للنزف خلال المراحل المتأخرة من الحمل، وهو يُمثِّل نَحو 30٪ من الحالات.قد يحدث انفصال المشيمة الباكر في أيِّ وقت ولكن من الشائع حدوثه خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.
وعند الإصابة بالمشيمة المنزاحة تكون المشيمة متَّصلة بالجزء السفلي بدلًا من الجزء العلوي من الرحم.عندما تكون المشيمة في الجزء السفلي من الرحم، فإنَّها قد تَسُدُّ بشكلٍ جزئيٍّ أو كليٍّ عنق الرحم (الجزء السفلي من الرحم)، والذي يجب أن يمر الجنين من خلاله.قد يحدث نزفٌ دون سابق إنذار، أو قد يحدث نتيجة فحص الطبيب لعنق الرحم لتحديد ما إذا كان متوسِّعًا أو للتَّحرِّي عن بداية المخاض.تُشكّل حالة المشيمة المنزاحة حَوالى 20٪ من حالات النزف خلال مراحل الحمل المتأخرة وتكون أكثر شيوعًا خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.قد تحدث خلال مراحل الحمل المبكرة، ولكنَّ المشيمة تتحرَّك نحو الخارج من تلقاء نفسها قبل الولادة عادةً.
وعند الإصابة بالأوعية المنزاحة تنمو الأوعية الدَّموية التي تزود الجنين بالدَّم (من خلال الحبل السري) عبر عنق الرحم ممَّا يمنع مروره.قد تتمزق هذه الأوعية الدَّموية الصغيرة عندما يبدأ المخاض، ممَّا يحرم الجنين من الدَّم.ونتيجةً لوجود كمية صغيرة نسبيًّا من الدَّم عند الجنين، فإنَّ مجرَّد فقدان كمية صغيرة قد يكون خطيرًا، ويمكن أن يموت الجنين.
يمكن أن يحدث تمزق الرحم في أثناء المخاض.يحدث ذلك دائمًا تقريبًا عند النساء اللواتي تعرَّضت أرحامهنَّ لضررٍ أدَّى إلى تندُّب أنسجتها.قد يحدث هذا الضرر أثناء الولادة القيصرية أو الجراحة أو نتيجة للعدوى أو لإصابة شديدة في البطن.
كما يمكن أن يحدث النزف نتيجة اضطرابات لا علاقة لها بالحمل.
عوامل الخطر
تزيد حالاتٌ مختلفة (عوامل الخطر) من خطر الاضطرابات التي قد تتسبَّبَ في حدوث نزفٍ في أواخر الحمل.
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة لانفصال المشيمة على ما يلي:
العمر فوق 35
الحمل لمرة واحدة أو أكثر مسبقًا
انفصال المشيمة في حمل سابق
إصابة حديثة في البطن (كما قد يحدث في الحوادث المرورية).
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للمشيمة المنزاحة على ما يلي:
الحمل لمرة واحدة أو أكثر مسبقًا
مشيمة منزاحة في الحمل السابق
العمر فوق 35
تدخين السجائر
الإخصاب في المختبر التَّخصِيبُ في المختبر (أنبوب الاختبار) In vitro (test tube) fertilization (IVF) تشتمل التقنيات المساعدة على الإنجاب على العمل على الحيوانات المنوية والبيوض أو الأجنة في المختبر بهدف إحداث حمل. (انظر أيضًا لمحة عامة عن العُقم). إذا لم يؤدِ العلاجُ إلى الحمل بعد 4-6 دورات... قراءة المزيد (إخصاب البيضة في المختبر ووضع الجنين في الرحم)
تشتمل عوامل الخطر بالنسبة للأوعية المنزاحة على ما يلي:
وجود المشيمة في مكانٍ منخفض من الرحم
المشيمة التي تنقسم إلى أقسام
الإخصاب في المختبر In vitro fertilization التَّخصِيبُ في المختبر (أنبوب الاختبار) In vitro (test tube) fertilization (IVF) تشتمل التقنيات المساعدة على الإنجاب على العمل على الحيوانات المنوية والبيوض أو الأجنة في المختبر بهدف إحداث حمل. (انظر أيضًا لمحة عامة عن العُقم). إذا لم يؤدِ العلاجُ إلى الحمل بعد 4-6 دورات... قراءة المزيد
تنطوي عوامل خطر تمزق الرحم على ما يلي:
الولادة القيصرية في الحمل السابق
أيَّة جراحة اشتملت على الرحم
العمر فوق 30
حالات عدوى سابقة أصابت الرحم
التحريض الاصطناعي للمخاض
الإصابة، كالتي قد تحدث في حادث سيارة
ولادة أكثر من خمسة أطفال
فواصل زمنيَّة قصيرة جدًّا بين حالات الحمل
المشيمة المُلتصِقة (مشيمة تنمو بشكل عميق ضمن الرحم )
التقييم
يُركِّز الأطباء على استبعاد الأَسبَاب الخطيرة للنزف (مثل انفصال المشيمة والمشيمة المنزاحة والأوعية المنزاحة وتمزُّق الرحم).إذا استبعد التقييم هذه الأَسبَاب الأشدُّ خطورة، يقوم الأطباء عادةً بتشخيص السبب الأكثر شيوعًا - بداية المخاض، والذي تُشير إليه العلامة الدَّمويَّة.
العَلامات التحذيريَّة
يُعدُّ أي نزفٍ مهبليٍّ في وقت متأخر من الحمل علامة تحذير، باستثناء العلامة الدَّموية، والتي تقتصر على كمية صغيرة من الدَّم الممزوج بالمخاط والتي لا تستمرُّ طويلًا.
يهتم الأطباء بشكل خاص بالنساء اللواتي أصبن بالإغماء، أو الدوخة، أو تسارع ضربات القلب - وهي أعراض تشير إلى انخفاض شديد في ضغط الدم.
تكون الأَعراض التالية مدعاة للقلق أيضا:
تقلص الرحم، والشعور بالألم عند جسّه
توقف ضربات القلب أو بطء النظم القلبي عند الجنين
توقُّف تقلُّصات المخاض وفقدان توتُّر العضلات في الرحم
متى ينبغي مراجعة الطبيب
يجب على المرأة التي تعاني من نزفٍ مهبليٍّ في وقتٍ متأخرٍ من الحمل أن تذهب إلى المستشفى مباشرةً.ولكن، إذا كانت تشتبه في أنَّ النزف هو علامةٌ دمويَّة، فعليها الاتصال بالطبيب أولًا.يمكن للطبيب تحديد مدى السرعة التي يجب أن تُفحَصَ بها وفقًا لكمية ومدة النزف ووجود علامات المخاض.
ما الذي سيقومُ به الطبيب
يستفسر الأطباء في البداية عن النزف وعن أعراضٍ أخرى وحول التاريخ الطبي.ثم يقوم الطبيب بإجراء الفحص السريري.تُشير نتائج دراسة التاريخ الطبي والفحص السريري غالبًا إلى سبب الألم وإلى الاختبارات التي قد يكون من الضروري إجراؤها (انظر جدول بعض أسباب وملامح النزيف المهبلي في أثناء المرحلة المتأخرة من الحمل بعض أسباب وملامح النزف المهبلي خلال مراحل الحمل المتأخرة ).
يستفسر الأطباءُ عن النزف:
مدَّة حدوثه
شدَّة غزارته
لون الدَّم
ما إذا كانت المرأة تعاني حاليًّا أو سابقًا من أعراضٍ أخرى (مثل ألم البطن أو خفَّة الرأس أو الإغماء)
تُسأل المرأة عن حالات حملها: عن عدد مرَّات الحمل و عن عدد أطفالها وما إذا كانت قد تعرَّضت لأيَّة حالات إسقاط أو أيَّة مشاكل في حالات الحمل السابقة.تُسأل المرأة ما إذا كانت الأغشية قد تمزَّقت (خروج ماء الرحم)، والتي تكون عادةً علامةً على أنَّ المخاض قد بدأ للتو أو مسبقًا.
يستفسر الأطباء عن الحالات التي تزيد من خطر الأَسبَاب الأكثر شيوعًا وخطورةً للنزف وعن عوامل الخطر لهذه الأَسبَاب (انظر أعلاه)، ولا سيَّما الولادة القيصرية في الحمل السابق.
خلال الفَحص السَّريري، يتحرَّى الأطباء أولًا عن وجود علامات حدوث خسارة كبيرة للدَّم، مثل تسرع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدَّم.كما يتحرُّى عن معدل ضربات قلب الجنين، وإذا أمكن، البدء في مراقبة معدل ضربات قلب الجنين باستمرار (باستعمال جهاز مراقبة قلب الجنين الإلكتروني مراقبة الجنين المخاض labor هو سلسلة من التقلُّصات النَّظميَّة المُتدرِّجة للرحم والتي تُحَرِّك الجنين بشكلٍ تدريجي عبر الجزء السفلي من الرحم (عنق الرحم) وقناة الولادة (المهبل) إلى العالم الخارجي. (انظر أيضًا... قراءة المزيد ).يضغط الطبيب على البطن بلطفٍ لتحديد حجم الرحم، وما إذا كان ذلك يتسبَّب في الشعور بألم، وما إذا كان توتُّر العضلات طبيعيًّا.ثم يقوم ب فحص الحوض فحصُ الحوض لرعاية أمراض النساء، ينبغي على المرأة أن تختار ممارس رعاية صحية تستطيع معه مناقشة مواضيعَ حسَّاسة بشكل مريح، مثل الجنس ومنع الحمل والحمل والمشاكل المُتعلِّقة بسن اليأس.قد يكون الممارس طبيبًا... قراءة المزيد .ويفحص عنق الرحم باستعمال أداة توسِّع جدران المهبل (المنظار).
وعندما اقتراب موعد الولادة، يقوم الطبيب بفحص عنق الرحم بيده المرتدية قفازًا لتحديد مدى توسُّع عنق الرحم وتحديد وضعيَّة الجنين (انظر المخاض المخاض المخاض labor هو سلسلة من التقلُّصات النَّظميَّة المُتدرِّجة للرحم والتي تُحَرِّك الجنين بشكلٍ تدريجي عبر الجزء السفلي من الرحم (عنق الرحم) وقناة الولادة (المهبل) إلى العالم الخارجي. (انظر أيضًا... قراءة المزيد ).ولكن، إذا حدث نزفٌ في أواخر الحمل، فإنَّه يَجرِي التصوير بتخطيط الصدى للتحري عن وجود مشيمة منزاحة وأوعية متقدمة قبل إجراء هذا الفحص.وفي حالة وجود أيِّ اضطراب آخر، فإنَّ الفحص لا يُجرى لأنه قد يؤدي إلى تفاقم النزف.
الاختبارات
تُجرى الاختبارات التالية:
التصوير بتخطيط الصدى
تعداد الدم الكامل
فصيلة الدَّم وحالة العامل الريصي (إيجابية أو سلبية)
من الضروري إجراء التصوير بتخطيط الصدى إذا حدث نزف في مرحلة متأخرة من الحمل.إذا لم يؤكد الأطباء أن المشيمة طبيعية، فيمكن استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية الذي يُوضع في المهبل (التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل) لتحديد موضع المشيمة، والحبل السري، والأوعية الدموية.وبالتالي يمكنه مساعدة الأطبَّاء على استبعاد أو تحديد المشيمة المنزاحة و الأَوعِيَةٌ المُنزاحة.إلَّا أنَّه لا يمكن للتصوير بتخطيط الصدى التمييز بشكلٍ مؤكَّد بين انفصال المشيمة عن تمزُّق الرَّحم.يمكن للأطبَّاء التمييز بينهما اعتمادًا على نتائج الفحص، بما في ذلك معلومات عن عوامل الخطر.يُجرى فتحٌ للبطن لتأكيد تمزُّق الرحم.وللقيام بهذا الإجراء الجراحي، يُجري الطبيب شقًا في البطن والحوض حتى يتمكن من رؤية الرحم مباشرةً.
يُجرى اختبار تعداد خلايا الدَّم الكامل.يجري تحديد نوع الدَّم وحالة العامل الريصي بحيث يمكن تحديد متبرع بنوع دم متوافق إذا ما احتاجت المرأة إلى نقل الدَّم.إذا كان النزف غزيرًا أو عند الاشتباه بوجود انفصالٍ في المشيمة، فإنَّه تُجرى اختبارات دمويَّة للتَّحرِّي عن التَّخَثُّرُ المُنتَثِرُ داخِلَ الأَوعِيَة.وتنطوي هذه الاختبارات على:
اختبار زمن البروثرومبين واختِبارُ زَمَنِ الثرمبوبلاستين الجُزئِيّ (لتحديد إمكانيَّة تجلُّط الدَّم بشكلٍ طبيعي)
قياس مستوى المواد التي تساعد على تجلط الدَّم (عوامل التخثُّر) والبروتينات الناجمة عن تقكُّك الجلطات (الفيبرينوجين ومنتجات تفكك الفايبرين)
إذا لم يكن لدى المرأة العامل الريصي في دمها، فقد يُجرى اختبار دموي يُسمَّى(اختبار كلايهاور- بيتكه Kleihauer-Betke test) لقياس عدد خلايا الدَّم الحمراء الجنينيَّة الموجودة في مجرى دم المرأة.يمكن أن تساعد النتائجُ الأطباءَ على تحديد مقدارالغلوبولين المناعي Rho(D) الذي ينبغي أن يُعطى للمرأة لمنعها من إنتاج الأجسام المُضادَّة التي قد تهاجم خلايا الدَّم الحمراء للجنين في حالات الحمل اللاحقة (انظر عدم توافق العامل الريصي داءُ انحلال دم الجنين والوليد يحدث عدم توافق العامل الرَّيصي Rh incompatibility عندما يكون العامل الريصي سلبيًا في دم المرأة وإيجابيًا في دم الجنين، ويمكن أن يؤدي عدم توافق العامل الرَّيصي إلى تخريب كريات الدم الحمراء عند... قراءة المزيد )
المُعالجَة
تجري معالجة الاضطراب المُسبِّب للنَّزف.
بالنسبة لانفصال المشيمة أو المشيمة المنزاحة، إذا لم تنطوي الحالة على توليد، فإنَّه يُوصى بالراحة في الفراش في المستشفى عادةً.حيث يمكن مراقبة المرأة والجنين، وتكون المعالجة متوفِّرة بسهولة.فإذا توقف النَّزف، تُشَجَّعُ المرأة على المشي وقد تُرسَلُ إلى المنزل.وإذا استمرَّ النزف أو تفاقم أو إذا كان موعد انتهاء الحمل قريبًا فإنَّه يَجرِي توليد الطفل.عند توليد طفل من امرأة مصابة بانزياح المشيمة، يكون من الضروري إجراء ولادة قيصرية.أمَّا النساءُ اللواتي يُعانين من انفصال المشيمة فيمكن للولادة لديهن أن تكون مهبلية أو قيصرية.
إذا جرى تشخيص حالة الأوعية المتقدِّمة قبل بدء الولادة، يقوم الأطباء بتحديد موعد الولادة القيصرية قبل بدء المخاض، وذلك قبل بضعة أسابيع من الموعد المحدد عادةً.وإذا جَرَى تشخيص المشيمة المنزاحة أثناء المخاض، فتُجرى الولادة القيصرية.إذا فقد المولود الكثير من الدَّم، فقد يحتاج إلى نقل الدَّم.
إذا حدث تمزُّقٌ في الرحم، فينبغي توليد الطفل مباشرةً.يجري إصلاح الرحم جراحيًّا.
إذا كانت المرأة قد فقدت الكثير من الدَّم، فإنَّها تُعطى السوائل عن طريق الوريد.وإذا كانت هذه المعالجة غير كافية، فإنَّه يجري تزويدها بالدَّم من خلال نقل الدَّم.
النقاط الرئيسية
يُشير خروج مفرزات مهبليَّة قليلة من الدَّم الممزوج بالمخاط عادةً إلى بداية المخاض.
لا تٌشير شدَّة النَّزف دائمًا إلى خطورة السبب.
يجري التصوير بتخطيط الصدى لمساعدة الأطباء على تحديد الاضطرابات الخطيرة التي يمكن أن تُسبِّبَ النزف خلال المرحلة المتأخرة من الحمل.
يمكن إدخال المرأة التي تعاني من النزف خلال المرحلة المتأخرة من الحمل إلى المستشفى، حيث يمكن مراقبتها مع جنينها ومعالجتهما عند الضرورة.
إذا كان النزف شديدًا، قد يكون من الضروري إعطاء السوائل للمرأة عن طريق الوريد أو إجراء نقل دمٍ لها.