Msd أدلة

يُرجى تأكيد أنك لست موجودًا داخل الاتحاد الروسي

جارٍ التحميل

برنامج الرِّعايَة الطبِّية ميديكير

حسب

Amal Trivedi

, MD, MPH, Brown University

التنقيح/المراجعة الكاملة الأخيرة رجب 1435| آخر تعديل للمحتوى رجب 1435
موارد الموضوعات

ميديكير هو برنامج للتأمين الصحِّي، يساعد كبار السن على دفع تكاليف خدمات الرِّعايَة الصحية. يُموَّل من قبل الحكومة الاتِّحادية. في عام 2012، جَرَى تغطية نَحو 51.4 مليون شخص من قبل ميديكير. ومن بين هؤلاء، كان 42 مليونًا في سن 65 سنة وما فوق، و 9 ملايين أصغر سنًا، ولكن لديهم إعاقات دائمة معيَّنة. وعلى الرغم من أنه يُموَّل من قبل الحكومة، يدار ميديكير من قبل شركات التأمين الخاصَّة، والذين يُدعون الوسطاء.

یقدم برنامج ميديكير نوعین من خطط الرعایة الصحّیة: خطة ميديكير الأصلیة (الجزء أ والجزء ب) وجزء ميديكير C، المعروف أیضًا باسم میدیکیر أدفانتيج Medicare Advantage. يقدم برنامج ميديكير، الجزء C، خططًا بديلة للرعاية الصحية، بما في ذلك الرِّعايَة المُدارة والرِّعايَة مقابل رسوم الخدمة. يقدم ميديكير، الجزء D، تغطية للأدوية بوصفة طبية. للحصول على شرح أكثر تفصيلاً، انظر http://www.medicare.gov/default.aspx و http://www.kff.org/medicare/7615.cfm.

أهليَّة ميديكير

الناس عمومًا مؤهَّلون لبرنامج ميديكير إذا كانوا

  • بعمر 65 أو أكثر

  • على غَسل الكُلى أو كان قد زرعت الكلى لهم

  • تحت سن 65 مع حالات إعاقة مُعيَّنة

قد یکون الأشخاصُ، الذین تقلّ أعمارھم عن 65 عامًا ویستوفون مؤھلات التأمین ضد العجز في الضمان الاجتماعي لمدة 24 شهرًا علی الأقلّ، مؤھَّلین لبرنامج ميديكير.

الخصومات والمدفوعات المشتركة

يدفع برنامجُ ميديكير فقط مقابل الخدمات التي يعدّها مناسبة (تسمَّى الخدمات المغطّاة). ولكل خدمة مغطاة، يكون لبرنامج ميديكير ما يسمى بالرسوم المسموح بها. الرسومُ المسموح بھا ھي الحدّ الأقصی الذي یسمح به میدیکیر لمقدِّمي الرعایة الصحّیة لوضع الأشخاص علی ميديكير للحصول علی الخدمة. ولكن، لا تدفع ميديكير جمیعَ الرسوم المسموح بھا للخدمات المشمولة بالتغطية. في المرَّة الأولى التي تحتاج فيها إلى خدمة معينة، يجب أن يدفع المرضى عادة مبلغًا صغيرًا (يسمى بالخصم) قبلَ أن يدفع ميديكير أي شيء. وإذا كان المرضى بحاجة إلى نفس الخدمة مَرَّةً أخرى، بعد مرور وقت محدد، يكون عليهم دفع خصم آخر. وبعدَ دفع المبلغ القابل للخصم، عادة ما يضطر المرضى أيضًا لدفع نسبة معيَّنة من التكاليف (تسمى الدفعة المشتركة) في كلّ مرة يستخدمون فيها الخدمة؛ فعلى سَبيل المثال، في عام 2013، كان خصم خدمات العيادات الخارجية (مثل زيارة الطبيب) 147 دولارًا للسنة التقويمية، وكان الدفعُ المشترك لكل استخدام لمعظم خدمات العيادات الخارجية 20٪ من الرسوم المسموح بها. هذا الترتيب يعني أن المرضى يدفعون أوَّل 147 دولارًا من فواتير المرضى الخارجيين. وبعدَ ذلك، يدفعون 20٪ من الرسوم المسموح بها في كلِّ مرة يَجرِي فيها استخدام الخدمة، ويدفع برنامج ميديكير 80٪. عندما تنتهي السنة التقويمية، تبدأ العملية من جديد، ويجب على المرضى دفع خصم آخر للخدمات المستخدَمة في تلك السنة.

التأمين التَّكميلي Supplemental insurance

یحصل بعضُ الأشخاص علی تأمین تکميلي للمساعدة في دفع تکالیف میدیکیر المشترکة والنفقات الطبیة الأخرى التي لا یغطِّیھا برنامج ميديكير. ويقدَّم هذا التأمينُ في بعض الأحيان من قبل صاحب العمل السابق للمرضى كجزءٍ من استحقاق التقاعد. ولكن، يشتري أشخاص آخرون التأمين الصحِّي التكميلي من شركات التأمين الخاصَّة. قد يكون الأشخاصُ الذين لديهم دخل منخفض وقلة من الأصول مؤهَّلين للحصول على تغطية إضافية من خلال برنامج ميديكيد المموَّل من الحكومة.

وبما أنَّ ميديكير لا يغطي الرِّعايَة الطويلة الأجل، فإنَّ بعض المرضى يشترون تأمينًا إضافيًا لدفع تكاليف الرِّعايَة الطويلة الأجل. یعتمد قرارُ شراء تأمین الرعایة طویلة الأجل بشکل جزئي علی ما إذا کان المرضى یتوقعون أن یحتاجوا إلی المساعدة في دفع رعایة طویلة الأجل، وعما إذا کان بمقدورھم تحمّل تکالیف الرعایة طویلة الأجل.

من يحتاج إلى تأمين رعاية طويل الأجل؟

بما أنَّ المرضى يعيشون حياة أطول اليوم، فمن المرجح أن يحتاج المرضى إلى رعاية طويلة الأجل. وتتضمَّن الرِّعايَة الطويلة الأجل مساعدة الأشخاص على أداء وظائفهم قدرَ المستطاع. ويشمل ذلك على المساعدة في الأنشطة اليومية، مثل إعداد وجبات الطعام، والاستحمام، والملابس، فضلاً عن المساعدة في الرِّعايَة الصحية. ويمكن توفيرُ الرِّعايَة الطويلة الأجل في المنزل أو في مرفق للرعاية الطويلة الأجل، مثل دار رعاية المسنّين.

الرِّعايَة طويلة الأجل مكلفة؛ وكما يشير اسمها، عادة ما تكون هناك حاجة إليها لفترة طويلة. وبذلك، فإنَّ العديدَ من المرضى الذين هم بحاجة إلى المساعدة يدفعون ثمنها. یعتقد العدیدُ من المرضى خطأ أن ميديكير یغطِّي الرعایة طویلة الأجل.

ولكن يعتمد شراء التأمين على الرِّعايَة طويلة الأجل على عدَّة أشياء:

الحاجة: هل يحتاج الأمرُ إلى تأمين على الرِّعايَة الطويلة الأجل؟

ويشتمل الناس الذين لا يحتاجون إلى هذا التأمين على ما يلي:

  • الذين يأتي دخلهم الوحيد من الضمان الاجتماعي، والذين لديهم أصول محدودة

  • من يتأهل لبرنامج ميديكيد أو سوف يتأهل بعدَ فترة وجيزة من دخوله دار رعاية صحِّية تقبل تأمين ميديكيد

  • الذين لديهم احتياطياتٌ مالية كبيرة، ويمكن أن يتحمَّلوا الدفعل للرِّعايَة طويلة الأجل دون تأمين

الناس الذين ينبغي أن ينظروا في هذا التأمين، وهو يشملون أولئك الذين ليسوا أغنياء ولا فقراء، وكذلك

  • الذين يريدون حمايةَ أصُولهم أو أصُول أحد أفراد العائلة

  • الذين لا يريدون الاعتمادَ على أحد أفراد الأسرة للحصول على الرِّعايَة

  • الذين يريدون التأكّد من حصولهم على رعاية عالية الجودة

  • الذين يرغبون في الحصول على مزيد من السيطرة على: متى وكيف وأين يحصلون على الرِّعايَة - على سبيل المثال، في منازلهم وليس في دار رعاية المسنّين

التكاليف: هل شراء تأمين على الرِّعايَة طويلة الأجل يسبِّب صعوبات مالية؟

يجب على المَرضى النظر فيما إذا كان بإمكانهم دفع الأقساط على المدى الطويل، حتى لو انخفض دخلهم. يجب عليهم معرفة عدد مرات زيادة الأقساط ومقدارها وعدد الأيام التي يتعيَّن على الشخص دفعها قبل دفع التأمين (فترة الإلغاء).

التوقيت: هل من الأفضل شراء تأمين رعاية طويل الألمد الآن أم لاحقًا؟

الشباب الأصغر سنًا هم الذين يمكنهم شراء تأمين للرِّعايَة الطويلة الأجل بتكلفة أقلّ. ومن ناحيةٍ أخرى، فإنَّ الشباب، عندما يبدأون في دفع ثمنه، فهم من المرجح أن يدفعوا لفترة طويلة قبل أن يحتاجوا إلى استخدامه. ولكن، إذا كان المرضى ينتظرون وقتًا طويلاً، فإنهم قد يُصابون باضطرابات تجعل تأمين الرِّعايَة الطويلة الأجل أمرًا صعبًا أو مستحيلاً.

التغطية: يجب على الأشخاص الذين قرَّروا شراءَ التأمين على الرِّعايَة الطويلة الأجل أن يقرِّروا كم سنة من التغطية يريدونها (فترة الاستحقاق). متوسِّط الإقامة في دار تمريض هو 2 إلى 3 سنوات، لذلك معظمُ المرضى يختارون وقتًا أطول قليلاً: 4 إلى 6 سنوات.

كما يجب على المرضى أيضًا أن يقرّروا المبلغ الأقصى المطلوب لدفع كل يوم من أيام الرِّعايَة (المزيَّة اليومية). وينبغي أن يكونَ المبلغ قريبًا من متوسط تكلفة الرِّعايَة في دور التمريض المحلِّية.

وتختلف السياساتُ في العديد من التفاصيل المهمَّة، لذلك يجب تقييمُها بعناية؛ فعلى سَبيل المثال، يجب أن يقرِّر الأشخاص ما يلي:

  • ما إذا كانوا يريدون الوقايَة المُدمجَة في التضخّم الاقتصادي built-in inflation protection

  • هل يريدون محفزًا محددًا جيدًا لبدء المزايا - على سبيل المثال، عندما لا يستطيعون القيامَ بنشاط يومي أساسي، مثل الاستحمام أو خلع الملابس

  • ما إذا كانت مَنَافِع الرِّعايَة المنزلية قابلة للمقارنة مع تلك الخاصة بالرِّعايَة المنزلية التمريضية

  • ما إذا كانت سياسةُ التأمين لديها مزايا ضريبية معيَّنة، مثل خصم أقساط من الدخل الخاضع للضريبة كنفقات طبية واستبعاد الفوائد من الدخل الخاضع للضريبة (تسمَّى الخطط المؤهلة للضرائب tax-qualified plans)

خطَّة ميديكير الأصليَّة

تتوفَّر خطة ميديكير الأصلية على المستوى الوطني على أساس: رسوم مقابل الخدمة. وهي ذذت جزأين:

  • ويغطَِّي الجزء ألف (الذي يشار إليه بالتأمين على المستشفيات غالبًا) خدمات المستشفيات وبعض الخدمات الخارجية التي يُحتَاج إليها عادة لفترة قصيرة بعدَ إقامة المستشفى.

  • ويغطِّي الجزءُ باء (الذي يشار إليه بالتأمين الطبِّي غالبًا) خدمات المرضى الخارجيين، بما في ذلك أتعابُ الأطباء.

مع خطة ميديكير الأصلية، لا يكون اختيارُ الطبيب والمستشفى محدودة. ولكن، یتطلَّب بعضُ الأطباء أن یدفع المرضى الفاتورة، وأن یملأوا الأوراق (يقدِّموا المطالبة) لتسدیدھا من قبل ميديكير. یقدِّم أطباء آخرون المطالبة بأنفسھم، ویتلقون دفعات مباشرة من ميديكير.

بعضُ الأطباء لا يقبلون دفعات ميديكير كدفع كامل (أي أنهم لا يقبلون "التخصيص" من ميديكير). ويمكنهم أن يتقاضوا رسومًا أكثر مقابل الخدمة التي يدفعها برنامج ميديكير. (يدفع ميديكير مبلغًا محددًا - ما يُعتَبر مبلغًا معتادًا ومألوفًا ومعقولاً - لكل خدمة يغطِّيها) قد یتقاضی ھؤلاء الأطباء ما یصل إلی نسبة 15٪ إضافیة من المبلغ المعتمد من ميديكير. (قد يَجرِي تغريمُ الأطباء الذين يتقاضون أكثر من 15٪ إضافية). إن دفع أي رسوم إضافية هو مسؤولية الشخص. لذلك، يجب على المرضى أن يسألوا الأطباء مقدمًا ما إذا كانوا يقبلون ميديكير كدفع كامل.

الجزء أ

التسجيل في الجزء أ هو تلقائي لمعظم المرضى عندَ بلوغهم سن 65 عامًا؛ فأي شخص مؤهَّل للحصول على إعانات الضمان الاجتماعي أو التقاعد بالسكك الحديدية أو استحقاقات التقاعد من الخدمة المدنية يكون لديه الجزء أ. يقوم هؤلاء الأشخاص بإرسال بطاقة ميديكير قبل نَحو 3 أشهر من عيد ميلادهم الخامس والستين 65. يتم دفعُ الجزء أ عن طريق ضريبة اتحادية يَجرِي خصمها تلقائيًا كلَّ شهر من شيكات الرواتب (كما في الضمان الاجتماعي Social Security). وبذلك، فإنّ الأشخاصَ المسجَّلين في الجزء ألف لا يُضطرون لدفع رسوم شهريَّة مقابل ذلك. ويجب على الأشخاص الذين يستمرّون في العمل بعد سن 65 عامًا أن يلتحقوا بالجزء (أ) في أثناء التسجيل المفتوح (فترة الستة أشهر التي تبدأ من 3 أشهر قبلَ بلوغهم سن الخامسة والستين وتنتهي بعدَ 3 أشهر). وأما التسجيل بعدَ هذه الفترة فغالبًا ما يكلِّف أكثر. يمكن للأشخاص غير المؤهَّلين شراء الجزء أ.

يساعد الجزء أ على الدفع لقاء ما يلي:

  • الرعاية في المستشفى

  • الرِّعايَة في منشأة التمريض الماهر، ولكن فقط إذا كانت هناك حاجة إلى الخدمات يوميًا بعدَ الحدّ الأدنى ذي الصلة للبقاء لمدة 3 أيام في المستشفى

  • رعاية المسنّين، ولكن للأشخاص الذين يقتربون من نهاية الحياة فقط

عندما يَجرِي اختيارُ رعاية المسنّين، تدير منظمة رِعَايَة المُحتَضَرين hospice organization جميعَ المزايا من ميديكير (و ميديكيد).

أمَّا بالنسبة للأشخاص الذين هم في منازلهم، ويحتاجون إلى رعاية تمريضية ماهرة أو إعادة تأهيل لبعض الوقت، فإنَّ الجزء أ يساعد على دفع تكاليف الرِّعايَة الصحية المنزلية، بما في ذلك المساعدةُ في العناية الشخصية (مثل الاستحمام، والذهاب إلى الحمام، وارتداء الملابس). ولكن، لا يدفع الجزءُ ألف تكاليف الرِّعايَة الصحية المنزلية أو الرِّعايَة الطويلة الأجل التي لا تنطوي على رعاية تمريضيَّة ماهرة.

يدفع الجزء ألف تكاليف الرِّعايَة على أساس فترات الاستحقاق. بالنسبة للرعاية في المستشفيات، تبدأ فترةُ الإعانة عند دخول الأشخاص إلى المستشفى، وتنتهي عندما يكونون خارج المستشفى لمدة 60 يومًا على التوالي. وعندما يدخل المرضى إلى المستشفى، يدفعون مبلغًا مقتطعًا، ويدفع برنامج ميديكير معظمَ التكاليف الأخرى (انظر القيُودُ على الجزأين أ و ب). إذا جَرَى إعادة قبول الأشخاص بعدَ 60 يومًا، يجب دفع مبلغ جديد. ولا يوجد حدّ لعدد فترات الاستحقاق. إذا استمرَّت مدة البقاء في المستشفى لمدة تزيد على 60 يومًا، يدفع المرضى نسبة مئوية من التكاليف. تكون التكاليف

  • للأيام من 1 إلى 60: مبلغ مقطوع لكل فترة استحقاق (1184 دولارًا في عام 2013)

  • بالنسبة للأيَّام من 61 إلى 90: دفعة مشتركة من ربع المبلغ المستحقّ يوميًا (296 دولارًا في عام 2013)

  • بالنسبة للأيام من 91 إلى 150 (تسمّى الأيام الاحتياطية)، ولكن لا تزيد على 60 يومًا في العمر: دفعة مشتركة لنصف المبلغ المقطوع (592 دولارًا في عام 2013)

  • بعدَ الانتهاء من استخدام 60 يومًا من احتياطي مدى الحياة: جميع التكاليف

وللإقامة في مرفق رعاية التمريض الماهرة، يدفع برنامج ميديكير تكاليف الخدمات فقط إذا بدأت الإقامة فورًا أو بعدَ فترة وجيزة من الخروج من المستشفى. يغطي ميديكير جميعَ التكاليف لأقل من شهر for less than a عادة (20 يومًا في عام 2013). كما يغطي برنامج ميديكير جزءًا من تكاليف ال 80 يومًا التالية، ولكن يجب على المرضى دفع مبلغ مشترك (148 دولارًا في اليوم في 2013). وبعدَ ذلك، يجب على المرضى دفع كامل المبلغ.

الجزء ب

هذا الجزء اختياريّ. إذا كان الأشخاصُ مؤهَّلين للجزء أ، فإنهم مؤهَّلون للحصول على الجزء ب. يمكن للأشخاص الذين يختارون التسجيل شراءَ تأمين الجزء ب مقابل رسم يدفع كلَّ شهر. وعادة ما يَجرِي خصمُ الرسوم من الضمان الاجتماعي، أو تقاعد السكك الحديدية، أو خدمة تقاعد الخدمة المدنية. وأفضل وقت للتسجيل في الجزء باء هو في أثناء التسجيل المفتوح؛ وإلاَّ فقد تكون الأسعار أعلى. في سن 65، يكون بعض المرضى لا يزالون يعملون، أو أنَّ الزوج لا يزال يعمل. وكثير من هؤلاء الأشخاص لديهم تأمين صحِّي من خلال صاحب عملهم أو الزوج. هؤلاء المرضى لديهم خيار التسجيل المتأخِّر، والذي يمكِّنهم من الانخراط في الجزء باء في وقتٍ لاحق، ولكن حسب معدَّل التسجيل المفتوح. ويتغيَّر معدل التسجيل المفتوح للجزء باء كلَّ عام. في عام 2013، كان المعدل 104.90 دولارات في الشهر للشخص الواحد، ولكنه كان أعلى إذا كان الدخلُ السنوي أكثر من 85,000 دولار للشخص الواحد أو أكثر من 170,000 دولار للمتزوجين الذين يقدِّمون إقرارات ضريبية مشتركة. وتتراوح هذه الأسعارُ من 146.90 دولارًا إلى 335.70 دولارًا، اعتمادًا على دخل الشخص.

يساعد الجزء باء على دفع العديد من الخدمات واللوازم التي يَجرِي استخدامها على أساس العيادات الخارجية، والتي تكون ضرورية من الناحية الطبية، مثل ما يلي:

  • رسوم الطَّبيب

  • زيارات إلى قسم الطوارئ

  • جراحة العيادات الخارجية (مع عدم وجود مَبيت في المستشفى)

  • النقل بسيارة الإسعاف عندما تكون أنواعُ النقل الأخرى غيرَ آمنة

  • إعادة تأهيل Rehabilitation

  • الاختبارات التَّشخيصية

  • الرِّعايَة الصحية النفسية للمرضى الخارجيين

  • معدَّات طبية قابلة لإعادة الاستخدام (دائمة)، مثل الكراسي المتحرِّكة، للاستخدام المنزلي

ويمكن للجزء باء أن يدفع تكاليفَ الرِّعايَة الصحية المنزلية للملازمين للمنزل عندما لا يقوم الجزء ألف بذلك. إذا أُوصيَ بالجراحة، يساعد الجزءُ باء على الدفع لرأيٍ ثان، وإذا اختلفت الآراء، فرأي ثالث. بالنسبة للأشخاص المصابين بمرض السكّري، يدفع الجزء باء بعضَ تكاليف مراقبة مستويات السكَّر (الغلُوكُوز) في الدم. يساعد الجزءُ باء على دفع بعض الرِّعايَة الوقائية. ومن الأمثلة على ذلك لقاحُ الأنفلونزا السنوي، وفحوصات أو اختبارات التحرِّي مثل التصوير الشعاعي للثدي، واختبارات بابانيكولاو (Pap) وقياسات كثافة العظام، والاختبارات لسرطان البروستات وسرطان القولون والمستقيم. وهو يساعد على الدفع لاختبارات الغلوكوما للأشخاص الذين هم في خطر متزايد، لأنهم سود وبعمر أكثر من 50 سنة، أو لديهم مرض السكّري، أو لديهم تاريخ عائلي للغلوكوما.

القيُودُ على الجزأين أ و ب

لا يشمل الجزءُ ألف ولا الجزء باء ما يلي:

  • التمريض الخاص

  • هاتف وجهاز تلفاز في المستشفى

  • غرفة مستشفى خاصة (ما لم يكن ذلك ضروريًا من الناحية الطبِّية)

  • معظم العَقاقير الطبِّية وجميع الأدوية المصروفة بغير وصفة طبِّية

  • العناية الشخصية في المنزل أو في دار رعاية ما لم يحتج المرضى أيضًا إلى رعاية تمريضية ماهرة أو إعادة تأهيل

  • مساعدات للسمع (مقوِّيات السمع)

  • العناية بالرؤية

  • العناية بالأسنَان

  • الرِّعايَة خارج الولايات المتحدة، إلاّ في ظروف معينة

  • الإجراءات التجريبيَّة

  • بعض الرِّعايَة الوقائيَّة

  • الجراحة التجميليَّة

  • معظم خدمات تقويم العمود الفقري

  • العلاج بالإبر Acupuncture

ميديكير، الجزء ج

يسمح برنامج ميديكير الجزء ج (ميديكير أدفانتيج) للأشخاص بالتسجيل في خطة تأمين صحِّي خاصة، بدلًا من برنامج ميديكير الأصلي مقابل رسوم الخدمة ـــ (يتوفر الجزءان أ و ب على الموقع الإلكتروني Medicare). بالنسبة لھذه الخطة، یقوم برنامجُ ميديكير بوضع ترتیبات مع منظمات أخرى، مثل شرکات التأمین أو أنظمة المستشفیات أو منظمات الرعایة المدارة، لتقدیم الرعایَة. يُتاح خيار الجزء جيم في العديد من مناطق الولايات المتَّحدة. وتختلف خططُ الجزء ج C من دولة إلى أخرى.

تدير معظمُ خطط ميديكير، الجزء C، خططَ الرِّعايَة؛ غيرَ أنَّ بعضَ هذه الخطط غير مقيَّدة، وهي رسومٌ خاصة مقابل الخدمة. في هذه الخطط مقابل رسوم الخدمة، يمكن للناس اختيار أي طبيب أو مستشفى، وتدفع الخطة للحصول على حصَّة من التكلفة. ولكن، شركة خاصة، وليس ميديكير، تقرِّر كم تكاليف الخدمة، لذلك قد تكون التكاليف أعلى ممَّا كانت عليه عندَ استخدام خطة ميديكير الأصلية.

يتم التعامل مع الرِّعايَة المدارة من ميديكير من قبل إحدى منظمات صيانة الصحَّة أو منظمة المقدِّم المفضل للخدمة.

  • في منظمات صيانة الصحَّة، يختار المرضى طبيب الرِّعايَة الأوَّلية ضمن شبكة هذه المنظمات. (تشمل الشبكة الأطباء والعيادات الطبية والمستشفيات التي اختارتها المنظَّمة، وتعاقدت معها لرعاية أعضائها). قد یحیل طبیبُ الرعایة الأوَّلیة الأشخاص إلی ممارسي الرعایة الصحّیة الآخرین حسب الحاجة. يجب أن يكون الممارسون جزءًا من شبكة منظمات صيانة الصحَّة حتى تقومَ بتغطية الرِّعايَة. والرِّعايَة الطارئة عندما يكون المرضى خارج المنطقة هيَ استثناء.

  • في منظمات المقدِّم المفضل للخدمة، يمكن للأشخاص، في حدود معينة، اختيار الأطباء خارج شبكة هذه المنظمات. لكنَّ الرسوم الشهرية لهذه المنظمات أعلى من رسوم منظمات صيانة الصحَّة.

تقدم بعضُ منظمات صيانة الصحَّة خيار نقطة الخدمة مقابل رسوم شهرية إضافية. وكما هي الحالُ في منظمات المقدِّم المفضل للخدمة، يمكن للأشخاص الذين لديهم هذا الخيار اختيار بعض الأطباء خارج شبكة منظمات صيانة الصحَّة، وتدفع منظمة صيانة الصحَّة جزءًا من التكاليف.

یقدِّم الجزء ج C من برنامج ميديكير جمیعَ الخدمات التي یغطیھا الجزآن ألف وباء، بما في ذلك الرعایةُ الوقائیَّة. كما تقدم بعضُ الخطط تنسيقًا للرعاية، ومدفوعات عادية ومدفوعات مشتركة أقلّ، ومزايا لا تشملها خطة ميديكير الأصليَّة؛ فعلى سَبيل المثال، قد تساعد الخططُ على دفع ثمن الأدوية التي تستلزم وصفة طبية، والنظّارات، والسمع، والتقييم من قبل فريق متعدِّد التخصصات متخصِّص في رعاية المسنّين. يواصل الأشخاصُ المسجَّلون في الجزء جيم من برنامج ميديكير دفعَ رسم شهري للجزء باء، وقد يُضطرون إلى دفع رسوم شهرية إضافية للحصول على مزايا إضافية. ويعتمد المبلغُ على الخطّة التي يختارونها. ولكن الرسومَ الإضافية تبقى عادة أقل من تكلفة خطة ميديغاب Medigap الإضافية.

عندَ اتخاذ قرار بشأن خيارات ميديكير، يجب على المرضى النظر في ما يريدون من حيث التكاليفُ الشخصية، والفوائد الإضافية، واختيار الأطباء، والراحة، والجودة.

ميديكير، الجزء د

يساعد برنامجُ ميديكير، الجزء د D، على تغطية تكاليف العقاقير التي تستلزم وصفة طبية. للحصول على الجزء D، يجب على المرضى الاشتراك فيه (التسجيل)، ودفع القسط الشهري المطلوب. یشمل التسجيلُ اختیارَ خطة تقدِّمھا شرکة تأمین أو شرکة أخرى تعمل مع ميديكير. وهناك أكثر من 1,600 خطة متاحة على الصعيد الوطني. وأفضل وقت للناس للتسجيل في الجزء D هو عندما يصبحون مؤهَّلين لأول مرة لبرنامج ميديكير. وإذا سجلوا في وقتٍ لاحق، ولم يكن لديهم خطة أخرى مماثلة لتغطية الأدوية خلال تلك الفترة، فإن قسطهم الشهري يزيد بنسبة 1٪ إضافية عن كل شهر يتأخَّرون فيه.

الأدوية المشمولة بالتغطية

تحتوي كلّ خطة على قائمة من الأدوية التي تغطيها - تسمَّى كتيب الوصفات formulary. تختلف الأدويةُ التي تغطيها كلّ خطة، ولكن يجب أن تتضمن القائمة - على الأقل - عقارين فعَّالين في فئات وأصناف الأدوية الأكثر شُيُوعًا بالنسبة للأشخاص الذين يستخدمون ميديكير. قد تقوم كلّ خطة بإجراء تغييرات على قائمة الأدوية التي تغطيها؛ فالخطة التي تغطي عقاقير الشخص سنة واحدة قد لا تغطّي بعضها في السنة التالية. وقد يصف الأطباء أدوية جديدة أيضًا لا تغطيها الخطة. وبذلك، يجب على المرضى مراجعة خطَّتهم كلّ عام لضمان استمرارها في تلبية احتياجاتهم.

المَزايا القياسيَّة

لقد حدَّد برنامجُ ميديكير خطةَ استحقاقات قياسية. يجب على الشركات تقديم خطَّة متساوية في القيمة على الأقلّ. كما تقدم العديدُ من الشركات خططًا معززة توفِّر المزيد من التغطية (مثل مبلغ مخصوم أقل أو من دون مبلغ مخصوم)، ولكنّ هذه الخطط لها أقساط شهرية أعلى.

لا يغطِّي برنامجُ ميديكير جميعَ تكاليف الأدوية. في عام 2014، كان الاستحقاقُ المعياري أو القياسي للجزء دال ينطوي على التكاليف التالية:

  • المبلغ المقطوع السَّنوي: قبل تلقِّي أي تعويض، يجب على المرضى دفع أول 310 $ من تكاليف الأدوية.

  • المدفوعات المشتركة: بالنسبة إلى مبلغ 2,540 دولار التالية لتكاليف الأدوية (بعدَ خصم مبلغ 310 دولارات)، يجب على المرضى دفع 25٪ من التكاليف (المشاركة في الدفع) لكلّ وصفة طبية بأنفسهم (من جيبهم). يدفع برنامج ميديكير 75٪ أخرى. وهكذا، فإنَّ المشاركة في الدفع مقابل أول 2,850 دولارًا من تكاليف الأدوية هي 635 دولارًا، بالإضافة إلى مبلغ مقطوع 310 دولارات.

  • فجوة التغطية: بعدَ أول 2,850 دولارًا من تكاليف الأدوية، يجب على المرضى دفع نسبة أعلى من تكاليف الأدوية (47.5٪ للعقاقير ذات اسم العلامة التجارية و 72٪ للأدوية الجنيسة أو العامة). ويدفعون هذه النسبة إلى أن يساوي مجموع تكاليف الأدوية من الجيب 4,550 دولارًا. ويشمل هذا المبلغ الإجمالي المبلغَ المستحق والمبلغ المشترك. ومن المقرر أن تنخفض تكاليفُ المرضى خلال فجوة التغطية كلّ عام حتى عام 2020 على الأقلّ.

  • انخفاض المدفوعات المشتركة: بمجرّد أن يبلغ مجموع تكاليف الدواء من الجيب 4,550 دولارا، يدفع برنامج ميديكير نَحو 95٪ من تكاليف الأدوية الإضافية حتى نهاية العام.

الأقساط

تختلف الأقساطُ الشهرية تبعًا للمكان الذي يعيش فيه الناس، وما إذا كان لديهم تغطية قياسية أو معزَّزة، وموفِّر التأمين الذي يستخدمونه. كما قد تختلف الأقساط أيضًا حسب مستوى الدخل، وكذلك يمكن أن تختلف المبالغ المقتطعة والمدفوعات المشتركة. في المتوسط، يدفع المرضى قسطًا من نَحو 31 دولارًا في الشهر، ولكن البعض يدفع أقلّ من 12.50 دولارًا أو حتَّى 136 دولارًا. وبالنسبة للأشخاص ذوي الدخل السنوي المنخفض جدًّا، والقليل من الأصول، قد تكون هذه التكاليف أقلّ أو لا تكون شيئًا؛ ويمكن أن تكون المساعدة المالية مع الأقساط، والخصومات، والمدفوعات المشتركة متاحَة. وتزيد الأقساط لجميع أنواع خطط ميديكير للأشخاص الذين يزيد دخلهم السنوي على 85,000 دولار، أو أكثر من 170,000 دولار بالنسبة للمتزوجين الذين يودعون معًا.

ميديكير، الجزء د: كيف يَجرِي تقسيمُ تكاليف الدواء

ميديكير، الجزء د: كيف يَجرِي تقسيمُ تكاليف الدواء

كل عام، تبدأ العمليةُ من جديد، مع اضطرار المرضى لدفع مبلغ مقطوع آخر.

ولا تبقى التكاليف هي نفسها من سنةٍ إلى أخرى. قد تزداد الأقساطُ والمبالغة المقتطعة والمدفوعات المشتركة وحدود الإنفاق من الأموال الشخصية سنويا.

برنامجُ الرِّعايَة الشاملة للمسنِّين PACE

برنامج الرِّعايَة الشاملة للمسنين Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) هو خيار آخر للرعاية الطبية، جَرَى تصميمه لتوفير رعاية صحية أكثر شمولاً وأفضل تكاملاً للمسنين. يستخدم هذا البرنامجُ الأموالَ من ميديكير وميديكيد. وكنوع من الرِّعايَة المدارة، قد يتطلَّب رسومًا شهرية. برنامجُ الرِّعايَة الشاملة للمسنِّين مُتاح في 30 ولايَة.

وقد تمَّ تصميمُه لكبار السن الضعفاء بما فيه الكفاية بحاجة إلى الرِّعايَة في دار رعاية المسنّين. ولكنَّ الهدفَ من هذا البرنامج هو تمكين كبار السن من العيش في المنزل لأطول فترةٍ ممكنة. في برنامج الرِّعايَة الشاملة للمسنِّين، يقوم فريق متعدِّد التخصُّصات بتقييم احتياجات المشاركين، ووضع خطة الرِّعايَة، ويوفِّر كل الرِّعايَة الصحية اللازمة. ويشتمل على الرِّعايَةِ الطبِّية ورعاية الأسنان، والرِّعايَة النهارية للكبار (بما في ذلك النقل من وإلى المنشأة أو المرفق الصحِّي)، والرِّعايَة الصحية والعناية الشخصية في المنزل، والأدوية الموصوفة، والخدمات الاجتماعية، وإعادة التأهيل، والوجبات، والمشورة التغذوية، والمستشفيات والرِّعايَة الطويلة الأجل عندَ الحاجة.

موضوعات أخرى ذات أهمية

شبكات التواصل الاجتماعي

أعلى الصفحة