默沙东 诊疗手册

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闭塞性外周动脉疾病

作者:

Koon K. Teo

, MBBCh, PhD, McMaster University

全面审查/修订7月 2023
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闭塞性外周动脉疾病是指腿部动脉闭塞或狭窄(罕见情况下也会出现在手臂),通常由于动脉粥样硬化而引起并可导致血流减少。

  • 症状取决于闭塞动脉的部位和闭塞的严重程度。

  • 为明确诊断,医师需测量患处血流。

  • 通过药物、血管成形术或外科手术来解除阻塞、减轻症状。

闭塞性外周动脉疾病也好发于以下人群

上述每种因素不仅可促进闭塞性外周动脉疾病的发展并可使其恶化。

闭塞性外周动脉疾病最常见于下肢动脉(参见),包括主动脉的两个分支(髂动脉)以及大腿(股动脉)、膝盖(腘动脉)和小腿肚(胫动脉和腓动脉)的主要动脉。累及肩部和上肢动脉较少见。

闭塞性外周动脉疾病可能归因于

  • 动脉逐渐变窄

  • 动脉突然闭塞

当动脉狭窄时,由它供血的部分肢体就得不到足够的血流。血供不足导致身体组织内的含氧量不足,称为缺血。缺血可逐渐发生,也可突然出现。当动脉突然完全闭塞,所供血的组织就会发生坏死。

动脉逐渐狭窄

动脉逐渐狭窄通常由 动脉粥样硬化 斑块形成 动脉粥样硬化是指中等动脉或大动脉的动脉壁形成脂质斑片状沉积物(粥样斑或粥样硬化斑块),导致血流量减少或阻塞血液流出的一种疾病。 动脉粥样硬化是因动脉壁的反复损伤引起的。 许多因素会造成这种损伤,包括高血压、吸烟、糖尿病和血液高胆固醇水平。... 阅读更多 斑块形成 引起,动脉粥样硬化是指胆固醇和其他脂肪物质(粥样斑或粥样硬化斑块)沉积在动脉壁内。粥样斑使动脉内部(管腔)逐渐狭窄,导致血流减少。钙通常存在于血液中,也可能积聚在血管壁上,使动脉僵硬并狭窄。

动脉突然闭塞

如果在已经狭窄的动脉内形成血栓,则可造成血管的突然完全闭塞。当血栓脱落(成为栓子),从某个部位如心脏或主动脉通过血流播散,停留在下游的动脉时也可导致血管的突然闭塞。

一些疾病可增加血栓形成风险。它们包括 心房颤动 心房颤动和心房扑动 心房颤动和心房扑动是指导致心房(上部心腔)急速收缩的超快放电模式,某些电冲动会到达心室,有时使心室收缩比正常水平更快、效率更低。 这类疾病通常源于心房扩大。 症状取决于心室收缩的速度,症状可能包括心悸、无力、眩晕或头晕、呼吸急促和胸痛。 心电图 (ECG) 用于该病的明确诊断。 治疗包括药物减缓心室的收缩,有时用药物或电击复律治疗恢复正常心律。 阅读更多 、其他心脏疾病以及 凝血障碍 血液凝血功能障碍性疾病概述 凝血功能障碍是指身体控制血凝块形成的功能发生障碍。这些功能障碍可能导致 凝血过少,导致 异常流血(出血) 凝血过多,导致形成血栓(血栓形成) 异常出血是指人太容易出现瘀伤和出血(也可参见 淤青和出血以及 如何凝血)。身体的以下部分发生病变可能会引起异常出血:... 阅读更多 。可能归因于自身免疫性疾病的 血管发炎 血管炎概述 血管疾病是由血管发炎引起的(血管炎)。 血管炎的发病原因尚不清楚,但是某些感染或者药物可以诱发本病。 患者可有一般症状,如发烧和疲劳,接着根据累及的器官不同出现相应的症状。 一般来说,需要对受累的血管进行活检来确定诊断。 激素和其他抑制免疫系统的药物可被用来抗炎和缓解症状。 阅读更多 血管炎概述 (血管炎)也可导致动脉突然闭塞。

有时,粥样斑块可破裂到血管中,触发血栓形成,导致动脉突然闭塞。另一些时候,一块脂肪物质从粥样斑上脱落并突然阻塞动脉。动脉突然闭塞也可归因于 主动脉夹层 主动脉夹层 主动脉夹层是一种常常致命的疾病,其中主动脉壁的内层(内衬)撕裂并与主动脉壁的中层分离。 大多数主动脉夹层由高血压导致动脉壁退化。 患者表现为突然、剧烈的疼痛,多位于胸前,也见于肩胛骨之间的背部。 医生进行影像学检查以确认诊断。 患者通常需服用药物降低血压,医生会做手术修补撕裂口,或置入支架移植物覆盖撕裂口。 阅读更多 ,这时,主动脉内层撕裂使得血液从撕裂口涌入,并将主动脉内层与中层隔开。随着夹层逐渐增大,就会阻塞与主动脉连接的一支或多支血管。

闭塞性外周动脉疾病的症状

闭塞性外周动脉疾病的症状存在差异,这取决于

  • 哪条动脉受到累及

  • 动脉是否完全闭塞

  • 受累动脉是逐渐变窄还是突然闭塞

通常管腔闭塞 70% 左右才可能出现症状。动脉缓慢狭窄,即使动脉最终完全闭塞,其症状也没有突然闭塞的严重。症状可能并不严重,因为随着血管逐渐狭窄,周围的血管会逐渐扩张或生成新的血管(称为侧支血管)。因此,受累组织仍可获得血供。而血管突然闭塞,没有时间形成侧支血管,因此症状通常较严重。

上肢或下肢动脉突然、完全闭塞,可使患者感到剧烈疼痛,患肢变冷、麻木。病人四肢颜色苍白或带青色(发绀)或明显变色。闭塞动脉下方无脉搏。肢体血流突然急剧的减少是医学急症。血流的中断可导致肢体感觉迅速消失或麻痹。如果血液过长时间断流,组织会坏死,可能需要截肢。

间歇性跛行是外周动脉疾病最常见的症状,由下肢动脉逐渐狭窄引起。患者感下肢肌肉疼痛、痉挛和乏力,而不是关节。间歇性跛行通常发生在体力活动时,休息可立即缓解。患者走路时感肌肉疼痛,快步走或爬坡时症状出现更早,程度更重。通常休息 1~5 分钟(不必坐下)疼痛缓解,患者又可行走相同距离直到再次诱发疼痛。疼痛的部位最常见是小腿,但也可在大腿、股部或臀部,与动脉狭窄的部位有关。足部疼痛较少见。

外周动脉疾病
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随着下肢动脉进一步狭窄,患者无痛行走的距离也逐渐变短。最终症状加重,即使在休息甚至平卧时也感疼痛。疼痛往往从小腿或足前开始,是一种严重的持续性疼痛;抬高患肢疼痛加重。疼痛常会影响睡眠。为缓解疼痛,病人可将脚悬于床边或端坐休息时双腿下垂。

较为罕见的上肢动脉大面积阻塞可能引起疲乏、痛性痉挛或在重复使用手臂时感到手臂肌肉疼痛。

当血供仅仅轻度或中度减少,上、下肢看起来跟正常无异。足部血供严重减少时,患足会发凉,医生可能需要使用特殊设备来探测足部脉搏。足部或下肢皮肤干燥,有鳞屑,发亮或有裂纹。趾甲不能正常生长,腿毛可能不生长。随着动脉进一步的变窄,病人可能会出现不易愈合的溃疡,通常位于脚趾或脚跟,偶尔出现于小腿,特别是在创伤后。易于出现感染,并很快加重。严重闭塞性外周动脉疾病患者的皮肤创面可能会迁延数周或数月才能愈合,甚至不能愈合。可出现足部溃疡。腿部肌肉通常会萎缩。大面积阻塞可引起坏疽(血供缺乏导致的组织坏死)。

病情稳定的患者,跛行也可突然加重。比如以前走 10 个街区才感小腿疼痛,突然出现走 1 个街区就感疼痛。这种变化可能提示下肢动脉有新的血栓形成。这些人应立即就医。

你知道吗……

  • 如果某人的手臂或腿部突然出现疼痛、发凉和苍白,应立即就医。

闭塞性外周动脉疾病的诊断

  • 体检和症状

  • 测量血压和血流

体格检查

闭塞性外周动脉疾病的诊断基于症状和体格检查的结果。医生会腿部或手臂的皮肤,注意肤色和皮温,轻压皮肤后松手,观察肤色恢复的速度。这对于评估循环血流是否充足很有帮助。

也可以通过直接检测血压或血流来诊断。

使用标准血压计袖带和特殊的电子听诊器测量血压 。医生会测量双上肢和双下肢的收缩压。上下肢的血压应该相同。如果踝部动脉的血压低于手臂动脉的 90%,则表明下肢血供不足,可据此诊断闭塞性外周动脉疾病。如疑有上肢动脉闭塞,应测双侧上肢收缩压。如一侧总是比另一侧高,则提示血压较低的一侧有动脉狭窄,可诊断闭塞性外周动脉疾病。

测量脉搏也有助于评估血流。医护人员会评估各处脉搏,包括腋窝、肘部、腕部、腹股沟、脚踝、足部和膝盖后面。闭塞动脉远端脉搏可减弱或消失。如医师怀疑一侧下肢动脉闭塞,则检查相应部位以下的动脉搏动。对于摸不到搏动的动脉(如肾动脉),可进行能提供血流图像的检查。血流经过狭窄的动脉形成湍流,用听诊器可听到产生的杂音。

组织氧含量测量

经皮氧张力测定可检测皮下组织的氧含量。由于氧气由血液携带到组织,因此这项测定可间接测量血流。做这项无痛检查时,医生会将传感器放在受累下肢或上肢的皮肤上以及上胸部。传感器内的电极可加热皮肤下方的区域,以暂时扩张血管,从而便于传感器测定氧含量。

影像

通常,需要做 血管造影 血管造影术 对于血管造影而言,X光用于显示血管细微图像。有时称为常规血管造影术,以区分 计算机断层扫描 (CT) 血管造影术和 磁共振血管造影术 (MRA)。血管造影时,医生也可同时处理血管病变。血管造影术虽属于有创检查,但是相对安全。 血管造影能提供静息或运动图像(血管荧光电影照相术)。该技术能够显示快速血流通过血管如何运动。(另见 冠状动脉造影和 影像学检查概述。) 血管造影术程序前,通常要求待检者禁食水12小时。... 阅读更多 ,这是一项通过将一根塑料软管插入大腿上部某条大动脉而进行的有创检查,仅在做外科手术或血管成形术(通过给动脉内的小球囊充气来疏通闭塞部位)时进行。目的在于术前给医师呈现受累血管的清晰影像。用血管造影来决定是否做外科手术或血管成形术较少见。在血管造影中,医生会通过塑料软导管将一种在 X 光片上可见的不透射线造影剂(染液)注射到动脉内。当进行 X 光检查时,造影剂可显示动脉内部的轮廓。血管造影可准确显示血管的直径,并在检测某些血管闭塞时比多普勒超声准确。

用于诊断闭塞性外周动脉疾病的其他检查

对于有动脉粥样硬化的患者应明确是否存在危险因素,常检查血胆固醇水平、血糖,偶尔检测同型半胱氨酸水平。血压要测量一次以上以确定是否升高。

医生可能会借助磁共振成像 (MRI) 排除椎管狭窄,椎管狭窄也可在体力活动时引起疼痛。然而,椎管狭窄引起的疼痛与间歇性跛行不同,需要坐下来(不仅仅是休息)才能缓解。

闭塞性外周动脉疾病的治疗

  • 控制危险因素

  • 锻炼

  • 药物

  • 血管成形术

  • 做手术缓解或绕过阻塞处

  • 若组织坏死则截肢

治疗的目的如下:

  • 防止疾病进展

  • 减少由于广泛的动脉粥样硬化导致心脏病发作、卒中和死亡的危险

  • 防止截肢

  • 通过缓解症状(如间歇性跛行)改善生活质量

  • 是突然阻塞还是逐渐阻塞

  • 症状的严重程度

  • 阻塞的严重程度

  • 阻塞的部位

  • 与治疗(尤其是手术)相关的风险

  • 患者的整体健康状况

无论具体采用何种治疗方法,患者仍需治疗属于动脉粥样硬化危险因素的疾病(如高血压、糖尿病和高胆固醇)并戒烟,从而改善整体预后。血管成形术和外科手术是对症治疗目前问题的唯一措施。这些疗法不能控制或逆转最初引起病变的过程。

锻炼

对于大多数间歇性跛行患者来说,定期锻炼有助于缓解疼痛。运动是最有效的治疗措施,适用于那些积极的能够遵循制定的每日运动计划的患者。尚不十分清楚运动锻炼是如何缓解跛行的,但运动锻炼很可能会改善肌肉功能,增加血流量或促使新的(并行)血管生长。如果可能,跛行患者应每天最少运动 30 分钟,每周最少三次。对大多数患者这样可以延长无痛行走的距离。步行时感到不适并不危险。感到不适时就停下来休息,缓解后继续行走。总的运动时间(不包括休息时间)应至少 30 分钟,以改善步行距离。

足部护理

良好的足部护理非常重要。有助于防止创面或足部溃疡感染、疼痛或发生坏疽。良好的足部护理也可减少截肢的危险。自我护理措施包括

  • 每天检查足部有无裂痕、溃疡、鸡眼或老茧

  • 每天用温水和中性肥皂洗脚,并轻柔地彻底擦干

  • 如果皮肤干,使用羊毛脂等润滑油

  • 用非药物性粉剂保持足部干燥

  • 修剪脚趾甲,将其剪齐但不要太短(足疗师可能会修剪患者的趾甲;应告知足疗师患者有外周动脉疾病)

  • 请足疗师去除鸡眼或老茧

  • 不要使用粘性的或刺激性强的化学药品去除鸡眼或老茧

  • 每天换袜子,经常换鞋

  • 穿松软的羊毛袜使足部保暖

  • 不要穿紧身的吊带袜或紧口弹力长袜

  • 鞋要合脚,使足趾不受挤压

  • 不要穿拖鞋或赤脚行走

  • 如果足部变形,请足病医生开处方特制鞋子

  • 不使用热水袋或加热垫保暖

  • 不要把脚浸泡在热水或化学溶液中

足部溃疡需要细致护理。足部溃疡需要细致护理,以控制感染,保护皮肤不受进一步损伤,使患者能继续走路。

足部溃疡部位必须保持清洁。应每日用中性肥皂或抗生素溶液清洗,穿清洁、干燥的袜子。下肢应下垂至心脏水平之下以促进血液循环。糖尿病患者应尽可能的控制血糖。通常任何足部循环差或有糖尿病的患者,如果出现足部溃疡 7 天以上仍未愈合,应及时就诊。医师常会给予抗生素软膏局部涂抹。

如果足部溃疡不能愈合,患者需绝对卧床休息。如果需要卧床休息,用绷带包扎脚后跟或穿泡沫橡胶靴以防止足部发生褥疮(压疮 褥疮 褥疮是由于长期压力导致血流缺失而引起的皮肤损伤。 褥疮通常由压力造成,但也可以由皮肤表面的牵拉力或者摩擦力造成,特别容易发生在骨突部位。 体格检查是褥疮的诊断依据。 经过适当治疗,早期褥疮通常会治愈。 频繁的调整位置和细致的皮肤护理是预防褥疮的最佳方法。 阅读更多 褥疮 )。床头升高 15~20cm(约 6~8 英寸),下肢下垂至心脏水平以下,靠重力作用促进血液流动。如溃疡感染,患者应遵医嘱口服抗生素,并需住院治疗。

药物

可针对外周动脉疾病的病因(如高血压、糖尿病和高胆固醇)用药治疗。可给予其他药物以溶解血栓或预防形成新的血栓。最常用的药物是阿司匹林和氯吡格雷,它们可降低血栓形成的风险。

阿司匹林氯吡格雷是常用药物,有助于防止血栓形成并降低心肌梗死或卒中的危险。它们可修饰血小板从而使其不易粘附于血管壁上。在正常情况下,当血管受损时,循环中的血小板将在局部聚集并形成血栓以防止出血。最近发现,阿司匹林与低剂量直接口服抗凝药利伐沙班合用有助于治疗闭塞性外周动脉疾病。

口服己酮可可碱或西洛他唑等药物治疗跛行。这些药物可增加肌肉的血流和氧供。每种药物都必须服用 2~3 个月才能确定是否有效。但目前己酮可可碱的使用受到质疑,许多专家不再建议使用己酮可可碱。而西洛他唑可使无痛行走距离增加 50%~100%。但西洛他唑不能用于心力衰竭者。

血管紧张素转化酶抑制剂一类药物有助于血管扩张,有时可以改善血流。

血管成形术

有时,血管造影后会立即做血管成形术以扩张血管。如果突然发生阻塞,必须尽快做血管成形术,以防止不可逆的肢体功能丧失或截肢。血管成形术常在血管造影后立即进行,不仅可以缓解症状,还可推迟或避免外科手术。有时它与外科手术或血栓清除术联合使用。

血管成形术通常是门诊治疗措施。血管成形术虽疼痛小,但患者必须静躺在硬板上,可能会有些不舒服。术中只使用少量的镇静剂,不需要全身麻醉。

血管成形术的结果不一,取决于血管闭塞的部位和外周动脉疾病的严重程度。术后患者需服用阿司匹林或氯吡格雷等药物,这有助于防止患肢动脉内形成血栓,并预防随后出现心脏病发作和中风。同时定期做多普勒超声监测动脉血流,来检测动脉是否再狭窄。

如果动脉多处狭窄、病变太长、动脉广泛且严重硬化,血管成形术不会成功。

如果动脉狭窄部位血栓形成、血栓脱落阻塞下游动脉、血液渗入动脉内层使管壁膨胀,阻塞血流(动脉夹层)或发生严重出血,在血管成形术后可能需要手术。

除球囊外,激光、机械切割、超声导管和旋转打磨也常用于血管成形术,但所有方法效果差不多。

手术

当其他治疗方法不能缓解跛行时,可考虑外科手术去除闭塞动脉或行旁路移植手术(参见)。如下肢血供严重减少,即当跛行顽固性发作或休息时也可发生时;当创口不易愈合时;或形成坏疽时,为避免截肢,往往需外科手术治疗。

当使用溶栓药物溶栓无效或太危险时,需行外科手术取栓(血栓动脉内膜切除术)。外科手术也可用于去除粥样斑块(动脉内膜切除术)或其他梗阻。

旁路移植手术也可作为替代治疗。使用由合成材料做成的人造血管或取身体其他部位一段静脉,连接闭塞动脉的上、下端。这样,血流就绕过闭塞的血管。

腿部的旁路手术

当动脉狭窄或阻塞时实施旁路手术。在这个过程中,血液改道绕过受累动脉---例如,绕过大腿的股动脉或膝部的腘动脉。将由合成材料制成的管状移植物或取自其他部位的静脉连接到阻塞动脉的近端和远端。

腿部的旁路手术

其他治疗

患者应尽量避免受凉,受凉可导致血管狭窄(收缩),从而进一步限制血液到达组织。

避免使用引起血管收缩的药物和毒品也很重要。包括麻黄碱、伪麻黄碱和去氧肾上腺素(它们是某些治疗鼻窦充血和感冒的药物成分),以及可卡因和安非他明等毒品。

目前正在研究将干细胞注入血流严重缺乏患者的腿部。干细胞可以刺激新血管的生长,从而降低截肢的必要性。

闭塞性外周动脉疾病的预防

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注: 此为家庭版。 医生: 浏览专业版
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