Рак предстательной железы

Система прогностических групп Глисона является наиболее распространенным способом классификации рака предстательной железы (ранее использовалась система оценки по шкале Глисона). На основании гистологического анализа тканей, полученных при биопсии, им присваивается балл в зависимости от реакции разрушенных клеток. Согласно действующей версии этой системы оценки каждую злокачественную опухоль относят к прогностической группе от 1 до 5, тогда как применявшаяся ранее система оценки по шкале Глисона присваивала балл от 6 до 10. Чем выше балл, тем более агрессивным является рак и выше вероятность его метастазирования.

Прогностическая группа Глиссона 1 = 6 баллов по шкале Глисона (3 + 3)

Прогностическая группа Глиссона 2 = 7 баллов по шкале Глисона (3 + 4)

Прогностическая группа Глиссона 3 = 7 баллов по шкале Глисона (4 + 3)

Прогностическая группа Глиссона 4 = 8 баллов по шкале Глисона

Прогностическая группа Глиссона 5 = 9 и 10 баллов по шкале Глисона

Прогностическая группа Глисона, уровень ПСА и клиническая стадия (на основании ректального обследования) в совокупности позволяют лучше предсказывать прогноз, чем каждый из этих методов отдельно.

Стадия рака определяется по следующим трем критериям:

• степень распространения рака в пределах предстательной железы;

• распространился ли рак на лимфоузлы в областях около предстательной железы;

• распространился ли рак на кости или другие органы, расположенные на расстоянии от предстательной железы (метастатический рак).

Анализы для определения стадии рака часто выполняются после постановки диагноза. Однако такие анализы могут не потребоваться, если вероятность распространения рака за пределы предстательной железы очень низкая. Вероятность распространения низкая, если рак отнесен к прогностической группе 2 и ниже, уровень ПСА менее 10 нг/мл (10 мкг/л), и если рак не проник на поверхность железы. Результаты пальцевого ректального обследования, ультразвукового исследования и биопсии показывают степень распространенности рака в пределах предстательной железы.

Если вероятность распространения не является низкой, врачи проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости и малого таза. Иногда МРТ предстательной железы проводится с использованием специальной спирали, вставленной в прямую кишку. Радиоизотопная (РИ) сцинтиграфия костей может проводиться людям с болью в костях или с очень высоким уровнем простатспецифического антигена (ПСА) или отнесенных к высокой прогностической группе Глисона.

При подозрении на то, что рак затронул головной или спинной мозг, проводится КТ или МРТ этих органов.

Из-за широкого распространения рака предстательной железы, возможной смертности от этого заболевания и его бессимптомного протекания до перехода в тяжелую стадию, многие врачи предлагают своим пациентам, которых ничего не беспокоит, пройти скрининговый анализ. Скрининг может выявить агрессивные формы рака на ранней стадии, когда он поддается лечению. Тем не менее, эксперты расходятся во мнениях относительно того, полезен ли скрининг в принципе, и когда он полезен, по целому ряду причин:

• Результаты скрининговых исследований могут быть положительными у многих мужчин, у которых нет рака.

• Иногда опухоль предстательной железы растет настолько медленно, что лечения может не требоваться.

• В редких случаях некоторые более агрессивные виды рака могут не обнаруживаться при стандартном анализе на ПСА.

Скрининг считается целесообразным у всех мужчин старше 50 лет, а также у некоторых мужчин более младшего возраста, которые входят в группу риска (например, представители негроидной расы или лица с семейным анамнезом рака предстательной железы). Польза скрининга может уменьшиться с возрастом. Рекомендации Рабочей группы США по профилактическим мероприятиям за 2018 г. говорят о том, что мужчинам в возрасте от 55 до 69 лет (но не в возрасте 70 лет и старше) следует обсудить со своими врачами пользу и риски скрининга.

При скрининге рака предстательной железы врачи проводят пальцевое исследование прямой кишки и анализ крови для определения уровня ПСА. Если предстательная железа уплотнена, аномально увеличена, имеет бугорки, или же если уровень ПСА увеличивается, можно с большой вероятностью подозревать рак предстательной железы. Однако уровень ПСА не является показательным. Уровень ПСА может быть нормальным даже при наличии рака и может быть повышен по другим причинам, помимо рака простаты. Обычно уровень ПСА увеличивается с возрастом, а также при таких расстройствах, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы и простатит. Биопсия предстательной железы позволяет выяснить, что стало причиной повышенного уровня ПСА или уплотнения предстательной железы: рак или что-то другое. Так как у большого числа мужчин с высоким уровнем ПСА при скрининговых анализах нет рака предстательной железы, результаты многих биопсий чаще всего отрицательные (при этом мужчинам приходится терпеть дискомфорт и подвергать себя риску развития осложнений, например, занесения инфекции). Кроме того, даже в случае выявления рака предстательной железы на основании результатов биопсии врачам в каждом конкретном случае бывает сложно определить, требуется ли лечение. Например, если результаты биопсии укажут на высокую прогностическую группу Глиссона или покажут, что рак широко распространился в пределах предстательной железы, то данный вид рака, скорее всего, вскоре вызовет проблемы и поэтому требует лечения. Такое лечение действительно может быть радикальным и спасти пациенту жизнь. Однако если результаты биопсии укажут на низкую прогностическую группу Глисона и покажут, что рак поразил небольшой участок предстательной железы, данный вид рака скорее всего не вызовет никаких проблем и не требует лечения.

Таким образом, скрининг может выявить рак, который никак не будет проявляться и не будет причиной смерти. В таких случаях побочные эффекты лечения (например, эректильная дисфункция или недержание мочи) могут представлять большую опасность, чем сам рак. Так как на ранних этапах не всегда ясно, будет ли рак предстательной железы агрессивным (например, при опухолях из низкой прогностической группы Глисона и поражением небольшого участка предстательной железы), врачи ранее рекомендовали лечение всем мужчинам, у которых он был выявлен при биопсии. Таким образом, от рака предстательной железы лечились гораздо больше пациентов, чем излечивались. В результате этого много прошедших лечение мужчин не получили от него никакой пользы, но при этом подвергались риску возникновения побочных эффектов. Однако в последнее время, по мере улучшения понимания рака предстательной железы, врачи предлагают некоторым мужчинам с положительным результатом биопсии вариант тщательного мониторинга (активного наблюдения), откладывая лечение до тех пор, пока результаты периодических осмотров и анализов не покажут необходимость в лечении (например, когда опухоль растет или становится более агрессивной). Лучший алгоритм действий до сих пор неясен. У мужчин также могут быть свои ценности и предпочтения. Поэтому следует обсудить с врачом соотношение риска и пользы от проведения скрининга, биопсии и лечения. Например, мужчины, которые скорее предпочтут побочные эффекты от лечения, чем будут знать, что есть риск (пусть и небольшой) умереть от рака предстательной железы, могут решить проходить скрининговое обследование. Мужчины, которые не хотят подвергаться опасным побочным эффектам лечения, если в этом нет острой необходимости, могут отказаться от прохождения скрининга.

Хирургическое удаление предстательной железы (простатэктомия) показано для опухоли, которая ограничена пределами простаты. Простатэктомия обычно не производится, если обследование на определение стадии рака выявило, что рак распространился за пределы простаты. Простатэктомия достаточно эффективна при лечении низкодифференцированной медленнорастущей опухоли. В случае высокодифференцированной быстрорастущей опухоли лечение менее эффективно. Высока вероятность того, что этот вид рака уже успел распространиться на другие органы, а также того, что его нельзя выявить при проведении тестирования на определение стадии рака.

Простатэктомия проводится под общей или спинальной анестезией. Выполняется хирургический разрез. Пациенту необходимо будет остаться в больнице на одну ночь. После хирургического вмешательства мужчинам вставляют катетер в пенис на одну-две недели, пока не заживет соединение между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. Врачи обычно не назначают химиотерапию или гормональную терапию до или после хирургического вмешательства. У мужчин, у которых во время хирургического вмешательства обнаруживается агрессивный рак предстательной железы (высокой степени злокачественности, быстрорастущий) и уровень ПСА увеличивается, после хирургического вмешательства рассматривается возможность назначения лучевой терапии (с гормональной терапией).

Простатэктомия может привести к постоянной эректильной дисфункции и недержанию мочи. Эректильная дисфункция может возникнуть вследствие того, что через простату проходят нервные окончания, обеспечивающие эрекцию, и они могут быть повреждены во время хирургического вмешательства. Недержание мочи может развиться вследствие того, что при хирургическом вмешательстве приходится удалять часть сфинктера, который контролирует отверстие на дне мочевого пузыря. Тем не менее, у большинства мужчин недержание проходит в течение 6 месяцев после простатэктомии. Восстановление эректильной функции более вариабельно, отчасти в зависимости от эректильной функции мужчины до хирургического вмешательства, агрессивности рака предстательной железы и хирургической методики.

Методы проведения простатэктомии включают открытую радикальную простатэктомию и лапароскопическую или роботизированную радикальную простатэктомию.

При открытой радикальной простатэктомии вся предстательная железа, семенные везикулы, а также часть сосудов отводится и удаляется через надрез в нижней части брюшной полости, реже через участок между мошонкой и анальным отверстием. Также могут быть удалены лимфоузлы, чтобы проверить их на наличие раковой опухоли. При лапароскопической и роботизированной процедуре удаляются те же органы, но процедура выполняется через гораздо меньшие надрезы, что позволяет уменьшить боль после операции и снизить кровопотерю, а также, как правило, ускорить выздоровление.

Радикальная простатэктомия, независимо от метода выполнения, представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на лечение рака предстательной железы. Более 90 % мужчин, рак которых не вышел за пределы простаты, после проведения радикальной простатэктомии живут по меньшей мере 10 лет. Молодые мужчины, которые в противном случае могут рассчитывать прожить по крайней мере 10–15 и более лет, скорее всего, проживут дольше после радикальной простатэктомии. Однако из-за этой процедуры примерно у 10 % мужчин может возникнуть недержание мочи. У большинства мужчин развивается временное недержание продолжительностью несколько месяцев. У молодых мужчин риск возникновения недержания меньше.

Удаление предстательной железы

Видео

У большинства мужчин после радикальной простатэктомии в определенной степени наступает эректильная дисфункция (особенно у тех мужчин, которые страдали от этого расстройства до хирургического вмешательства). Обычно простатэктомия может быть выполнена таким образом, что некоторые нервы, необходимые для эрекции, сохраняются (в этом случае процедура носит название нервосберегающей радикальной простатэктомии). Данную процедуру невозможно использовать при лечении рака, который поразил нервы и кровеносные сосуды предстательной железы. После нервосберегающей радикальной простатэктомии наступление эректильной дисфункции менее вероятно. Многим мужчинам диагноз ставят достаточно рано, и можно провести нервосберегающую радикальную простатэктомию.

Блокада оттока мочи, вызванная сужением части мочевого пузыря или рубцами мочеиспускательного канала (стриктура уретры), развивается у 7–20 % мужчин. Блокада обычно легко поддается лечению (см. Непроходимость мочевыводящих путей: лечение).

Лучевая терапия может применяться для лечения рака, который ограничен простатой, а также рака, который успел поразить ткани вокруг простаты. Хотя лучевая терапия не может лечить рак, который распространился на другие органы, она может помочь снять боль от проникновения метастазов из простаты в костную ткань.

Иногда лучевую терапию назначают после хирургического вмешательства для лечения участков вокруг простаты или в случае, когда в крови после операции обнаружен ПСА (в таком случае предполагается, что при хирургическом вмешательстве была удалена не вся опухоль).

Для большинства стадий рака простаты 10-летняя выживаемость после лучевой терапии примерно такая же, как и после хирургического вмешательства. Более 90 % мужчин, рак у которых не распространился за пределы простаты, после проведения лучевой терапии живут по меньшей мере 10 лет. Лучевая терапия может проводиться в виде:

• внешней лучевой терапии (используется для лечения рака, ограниченного пределами предстательной железы, и рака простаты, который распространился на костную ткань);

• радиоактивных имплантатов (используются для лечения рака с низкой степенью риска, ограниченного пределами предстательной железы, но не для лечения рака предстательной железы, который распространился на костную ткань);

• радия-223 — препарата, вводимого внутривенно (используется при лечении рака простаты, который распространился на костную ткань, но не используется при раке, ограниченном пределами предстательной железы).

При внешней лучевой терапии используется аппарат, который направляет пучки излучения на простату и прилегающие ткани. Часто для более точной фокусировки пучков излучения на пораженной раком области используется компьютерная томография (КТ), так как она позволяет более точно определить пораженные участки. Этот подход называется «конформная лучевая терапия в трех измерениях». Курс лечения: обычно 5 дней в неделю в течение 7–8 недель. Хотя у некоторого процента мужчин (до 40 %) в определенной степени наступит эректильная дисфункция, вероятность того, что она возникнет вскоре после лучевой терапии, меньше, чем вероятность ее возникновения вскоре после простатэктомии. Тем не менее, через несколько месяцев или лет вероятность эректильной дисфункции для пациентов, перенесших лучевую терапию, и для пациентов, перенесших простатэктомию, одинакова. При проведении конформной лучевой терапии в трех измерениях редко развивается недержание мочи. ЛТМИ (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) и СКЛТ (стереотаксическая корпоральная лучевая терапия) являются модификациями стандартной лучевой терапии. В некоторых случаях, для лечения более агрессивных видов рака врачи в дополнение к лучевой терапии также назначают гормональную терапию на протяжении вплоть до 2–3 лет.

Рубцы, которые сужают мочеиспускательный канал и препятствуют прохождению мочи (стриктура мочеиспускательного канала), возникают примерно у 7 % мужчин. К другим серьезным, но, как правило, временным побочным эффектам внешней лучевой терапии относятся жжение при мочеиспускании, потребность часто мочиться, появление крови в моче, диарея (иногда с кровью), лучевой проктит (обычно вызывающий раздражение прямой кишки и диарею), а также внезапные сильные позывы к дефекации. В редких случаях у мужчин развивается рак окружающих органов (мочевой пузырь, прямая кишка), вызванный лучевой терапией.

Еще одной формой внешней лучевой терапии является протонная лучевая терапия, при которой используют другую форму излучения, которая позволяет более точно направлять излучение на раковые клетки, избегая при этом здоровых клеток. Было показано, что протонная лучевая терапия эффективна при других видах рака, но не понятно, имеет ли она меньше побочных эффектов при раке предстательной железы, чем стандартная внешняя лучевая терапия.

Последние достижения в лучевой терапии рака предстательной железы включают:

• Размещение маркеров вокруг предстательной железы для улучшения прицеливания

• Размещение в прямой кишке гидрогелевых прокладок с помощью трансректальной иглы для уменьшения токсических эффектов радиации (эти гидрогелевые прокладки в конечном итоге разрушаются и всасываются в ткани)

• Разделение высоких доз облучения по времени и их применение в течение более короткого периода времени (меньшего количества дней или недель) по сравнению с традиционным облучением

Также в простату могут быть введены радиоактивные имплантаты (брахитерапия). Имплантаты представляют собой маленькие похожие на зерна кусочки радиоактивного материала. Врачи вставляют имплантат в предстательную железу через участок между мошонкой и задним проходом, используя ультразвуковое исследование или КТ для контроля его расположения. Брахитерапия может быть проведена менее чем за 2 часа, не требует проведения многократных процедур и может проводиться под спинальной анестезией. При брахитерапии простата облучается высокими дозами радиации, редко затрагивая здоровые свободные ткани и не вызывая побочных эффектов. Однако брахитерапия может вызвать стриктуру мочеиспускательного канала (до 10 % пациентов). Радиоактивность зерен со временем снижается. Со временем зерна могут попасть в мочу. Мужчины, проходящие такое лечение, должны некоторое время избегать тесных контактов с беременными женщинами и маленькими детьми, поскольку радиация может нанести вред плоду или ребенку. Показатель эффективности лечения в течение 10–15 лет после брахитерапии такой же, как и при других видах лечения. Иногда при более агрессивном виде рака рекомендуется сочетание брахитерапии и внешней лучевой терапии. Временные брахитерапевтические имплантаты (при использовании которых необходимо оставаться на ночь в больнице) доступны в некоторых центрах.

Радий-223 — это препарат, вводимый внутривенно, который испускает определенный тип радиации (альфа-лучи). В отличие от лучевой терапии и брахитерапии этот тип лечения не направлен на определенную мишень. Радий-223 используется для лечения метастазов в кости, которые образовались вследствие рака простаты, а не для лечения опухоли в предстательной железе. Попав в кровоток, радий-223 отыскивает участки костной ткани, пораженные раком, и помогает разрушить раковые клетки. Поскольку его мишень — это костная ткань, и поскольку он не рассеивает излучение (подобно лучевой терапии или зернам), прилегающие ткани не подвергаются воздействию радиации.

При терапии высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (ВИСУ) для разрушения ткани предстательной железы используют интенсивную ультразвуковую энергию, которая проводится по датчику, помещенному в прямую кишку. Ее много лет используют в Европе и Канаде, а недавно она стала доступна в Соединенных Штатах Америки. Несмотря на то, что роль этой технологии в лечении рака предстательной железы все еще формируется, в настоящее время она, по-видимому, лучше всего подходит для лечения рака предстательной железы, который рецидивирует после лечения лучевой терапией.

Большинству видов рака предстательной железы для роста и распространения требуется тестостерон, поэтому лечение, направленное на блокирование влияния этого гормона (гормональная терапия), может замедлить прогрессирование опухоли. Обычно гормональная терапия используется с целью замедления распространения рака, который рецидивировал после хирургического вмешательства или лучевой терапии, или для лечения распространившегося (метастатического) рака предстательной железы. Иногда гормональную терапию назначают в сочетании с другими видами лечения, такими как лучевая терапия. Сама по себе она не приводит к излечению. Гормональная терапия может лишь продлить жизнь и уменьшить симптомы. Однако со временем гормональная терапия становится неэффективной, и болезнь прогрессирует.

Гормональные препараты, применяемые при лечении рака предстательной железы в США, включают лейпролид, гозерелин, трипторелин, бусерелин, гистрелин, дегареликс и релуголикс. Они препятствуют выработке в яичках тестостерона под воздействием гипофиза. Кроме релуголикса (который принимают внутрь), эти препараты вводятся врачом в виде инъекции каждые 1, 3, 4 или 12 месяцев (обычно до конца жизни). Некоторым больным лечение может быть назначено на один или два года. Оно может быть возобновлено позднее.

Также могут применяться лекарственные препараты, блокирующие эффекты тестостерона (например, флутамид, бикалутамид, нилутамид). Эти лекарства необходимо принимать каждый день перорально.

К побочным эффектам гормональной терапии относятся приливы, остеопороз, упадок сил, сокращение мышечной массы, увеличение массы тела за счет жидкости, снижение либидо, уменьшение количества волос на теле, эректильная дисфункция и увеличение молочных желез (гинекомастия).

Самая старая форма гормональной терапии представляла собой удаление обоих яичек (двусторонняя орхиэктомия). Влияние двусторонней орхиэктомии на уровень тестостерона эквивалентно влиянию лейпролида, гозерелина, бусерелина и подобных препаратов. Некоторым пациентам сложно согласиться на двустороннюю орхиэктомию и гормональную терапию по физическим и психологическим причинам.

Чтобы помочь свести к минимуму симптомы, мужчинам, применяющим гормональную терапию, рекомендуют выполнять физические упражнения, принимать витамин Д и кальциевые добавки, бросить курить и избегать избыточного употребления алкоголя.

Для пациентов с метастатическим раком предстательной железы гормональная терапия может через несколько лет стать неэффективной. Если рак прогрессирует, несмотря на гормональную терапию, пациент может прожить всего несколько лет.

Рак, не отвечающий на гормональную терапию, которая успешно снижает уровень тестостерона, называется кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ).

В последнее время стали доступны многие другие методы лечения, продлевающие жизнь, которые раньше применялись для лечения метастатического рака предстательной железы, либо при первоначальном лечении с использованием гормональной терапии, либо при неэффективности гормональной терапии. Эти препараты включают сипулейцел-Т (вакцина, мишенью которой являются раковые клетки предстательной железы), абиратерон, энзалутамид, апалутамид, даролутамид (препараты пероральной гормональной терапии), доцетаксел и кабазитаксел (препарат химиотерапии), а также ингибиторы поли(АДФ-рибоза)-полимеразы (poly [ADP-ribose] polymerase, PARP) у пациентов с КРРПЖ с дефектами репарации ДНК или мутациями генов BRCA1/2. Радий-223 может продлевать жизнь и предотвращать некоторые осложнения, связанные с распространением рака в костную ткань (такие как повреждения спинного мозга). Также исследуются новые методы лечения низкомолекулярными радиолигандами, мишенью которых является простатспецифический мембранный антиген (ПСМА).

Для поддержания костной ткани, которая была ослаблена вследствие рака или гормональной терапии (из-за которой кости могут стать хрупкими) могут быть использованы препараты, борющиеся с остеопорозом (такие как золедроновая кислота и деносумаб). Эти препараты помогают лечить и предотвращать боль и хрупкость костей.

После проведения всех форм лечения регулярно измеряется уровень ПСА (обычно каждые 3–4 месяца в течение первого года, а затем всю оставшуюся жизнь через каждые полгода). В течение 1-го месяца после хирургического вмешательства ПСА не должен выявляться. После лучевой терапии ПСА уменьшается медленнее и обычно не достигает уровня, который уже невозможно обнаружить. Но его уровень должен быть стабильно низким. Увеличение уровня ПСА может свидетельствовать о рецидивировании рака.