Диализ — это процесс искусственного выведения продуктов жизнедеятельности и избыточной жидкости из организма. Этот процесс необходим тогда, когда почки не в состоянии выполнять свою функцию.
Существует много показаний для проведения диализа, но чаще всего диализ назначают в связи с неспособностью почек надлежащим образом отфильтровывать продукты жизнедеятельности из крови (почечная недостаточность). Функция почек может ухудшаться быстро (так называемое острое повреждение почки или острая почечная недостаточность), либо почки могут утрачивать свою способность к фильтрации продуктов жизнедеятельности медленно (так называемая хроническая болезнь почек или хроническая почечная недостаточность).
У людей с почечной недостаточностью многие врачи рекомендуют проводить диализ, если анализы крови показывают, что почки больше не в состоянии качественно отфильтровывать продукты жизнедеятельности, и накопление продуктов жизнедеятельности вызывает проблемы. При остром повреждении почек врачи продолжают диализ до тех пор, пока результаты анализа крови не покажут, что функция почек восстановилась. Пациентам с хронической болезнью почек диализ может проводиться в качестве длительной терапии или как временная мера до тех пор, пока пациенту не проведут трансплантацию почки. Лечение диализом может проводиться кратковременно, в порядке неотложной или интенсивной терапии, для выведения жидкости, лекарственных средств или ядов из организма.
Принять решение о начале долгосрочного диализа непросто, поскольку это связано со значительными изменениями привычного образа жизни, включая зависимость от медицинского оборудования. Однако для большинства людей успешная программа диализа обеспечивает приемлемое качество жизни. Большинство людей, проходящих диализ, могут употреблять обычную пищу и иметь нормальное артериальное давление.
Диализ обычно предусматривает участие целой группы людей:
Врач назначает режим диализа, контролирует осложнения и оказывает медицинскую помощь.
Медсестра наблюдает за общим состоянием пациента, обучает его прохождению диализа, объясняет ему, что нужно делать для поддержания здоровья, наблюдает за процедурой диализа, вводит необходимые при диализе препараты, а также контролирует работу обслуживающего диализ технического персонала.
Обычно социальный работник оценивает психическое здоровье, организует транспортировку, договаривается о проведении диализа в другом месте (когда пациент находится в поездке), а также при необходимости предоставляет помощь на дому.
Диетолог подбирает подходящую диету и наблюдает за реакцией организма пациента на изменения в диете.
Когда диализ планируется проводить временно (перед трансплантацией почки), в эту группу людей также входит хирург-трансплантолог.
Во время процедуры гемодиализа, когда кровь фильтруется вне организма через аппарат «искусственной почки»:
технический специалист присутствует с самого начала процедуры и следит за диализным аппаратом в течение всей процедуры диализа;
врачи, например, сосудистый хирург и зачастую интервенционный радиолог, готовят кровеносные сосуды таким образом, чтобы кровь можно было легко брать из организма и пропускать через диализный аппарат.
Иногда для временной фильтрации крови используют другой метод (такой, как гемофильтрация или гемоперфузия), выполняющий те же задачи, что и диализ. Эти методы наиболее часто используют с целью удаления из крови ядов или для удаления большого количества жидкости у людей с острым поражением почки при невозможности проведения диализа.
Типы диализа
Существует два основных типа диализа:
Гемодиализ
Перитонеальный диализ
Гемодиализ
При гемодиализе из организма больного берут кровь и закачивают при помощи внешнего аппарата в диализатор («искусственную почку»). Диализатор фильтрует продукты метаболизма из крови, а затем очищенную кровь возвращают в организм. Можно скорректировать общее количество возвращенной жидкости, в частности избыток жидкости, которая накапливается во время почечной недостаточности.
Для проведения гемодиализа необходим многократный доступ к системе кровообращения. Хотя врачи могут обеспечить временный доступ с помощью большого внутривенного катетера, установленного в крупную вену, обычно для облегчения постоянного сосудистого доступа создают искусственное соединение между артерией и веной (артериовенозную фистулу) хирургическим путем. Обычно фистулу формируют на предплечье, соединяя лучевую артерию предплечья с головной веной предплечья. В результате диаметр головной вены увеличивается, и поток крови через нее также увеличивается. Таким образом, вена подготовлена к многократным пункциям. Фистулы создаются сосудистыми хирургами.
Если создать фистулу невозможно, то артерию и вену соединяют друг с другом хирургически при помощи синтетического коннектора (трансплантата). Синтетический протез для гемодиализа обычно формируют на руке. Чтобы сделать возможным очищение крови вне организма, во время гемодиализа технический специалист вводит иглы в артериально-венозную фистулу или в сосудистый протез пациента.
Чтобы не допустить свертывания крови в диализаторе, на время гемодиализа назначают гепарин — лекарственный препарат, препятствующий свертыванию крови. В диализаторе тонкая пористая искусственная мембрана отделяет кровь от жидкости (диализата). Жидкость, продукты жизнедеятельности и электролиты, содержащиеся в крови, проходят через мембрану и попадают в диализат. Клетки крови и крупные белки не могут пройти через маленькие поры мембраны, поэтому остаются в крови. Затем диализированная (очищенная) кровь возвращается в организм пациента.
Диализаторы различаются по размерам и степени эффективности. Процедура диализа в среднем длится около 3–5 часов. Большинству пациентов с хронической болезнью почек необходимо проходить гемодиализ три раза в неделю.
Наиболее частое осложнение гемодиализа — снижение артериального давления во время или вскоре после диализа. Артериальное давление обычно восстанавливается в промежутках между процедурами. Пациенты (особенно начинающие лечение гемодиализом) могут страдать от мышечных спазмов, зуда, тошноты и рвоты, головной боли, синдрома беспокойных ног, а также от боли в груди и спине. Иногда возникает спутанность сознания, беспокойство, нечеткость зрения и/или судорожные состояния.
Фистула или синтетический протез также могут вызывать такие осложнения, как инфекция, образование сгустков крови, кровотечение и выпячивание стенки сосуда (формирование аневризмы). Пациенты должны немедленно сообщить врачу при возникновении следующих симптомов:
боль.
покраснение или повышения температуры;
разрывы прилегающих тканей;
кровоподтеки;
длительное кровотечение в области фистулы;
резкое увеличение сосудов (за несколько дней) возле протеза или фистулы;
потеря пульса или чувство вибрации, которое обычно присутствует в области протеза или фистулы;
водянка (отек).
Перитонеальный диализ
Органы брюшной полости, такие как желудок и кишечник, находятся внутри большого полого пространства, называемого брюшной полостью. Перитонеальная полость (брюшина) — это оболочка, выстилающая брюшную полость и органы брюшной полости. При перитонеальном диализе эта мембрана действует как фильтр. Эта оболочка имеет большую площадь поверхности и разветвленную сеть кровеносных сосудов. Вещества из крови могут легко проходить через брюшину в брюшную (перитонеальную) полость. Инфузию диализирующего раствора (диализата) выполняют в брюшную полость через катетер, вставленный через брюшную стенку. Диализат должен находиться в брюшной полости достаточное время, чтобы продукты жизнедеятельности из кровотока могли медленно попасть в него. Затем диализат выливают, утилизируют и заменяют свежим диализатом.
Благодаря мягкому катетеру из силиконового каучука или пористого полиуретана диализат вытекает равномерно, что снижает вероятность повреждений. Катетер может быть установлен временно или постоянно (хирургическим путем). Со временем постоянный катетер начинает герметично прилегать к коже, и его можно закрывать крышкой, когда он не нужен.
Перитонеальный диализ можно проводить с использованием прибора (процедура называется «автоматизированный перитонеальный диализ») или без него (с использованием ручного метода).
Методы ручного перитонеальный диализа, обычно с использованием непрерывного амбулаторного перитонеального диализа, являются самыми простыми. Для выполнения этой техники не требуются никакие аппараты. Диализат обычно отводят и пополняют 4 или 5 раз в сутки. Как правило, днем выполняется 3 замены диализата. Время выдержки составляет не менее 4 часов. Время выдержки при ночной замене — 8–12 часов во время сна.
Методы автоматизированного перитонеального диализа становятся наиболее распространенными формами перитонеального диализа. При автоматизированном перитонеальном диализе автомат осуществляет множество замен в ночное время, пока человек спит. Эти методы минимизирует число замен днем, но ограничивает мобильность пациента ночью из-за громоздкого оборудования. Иногда для проведения замены используют дневное время. Методы автоматизированного перитонеального диализа дополнительно разделяют на три подкатегории:
При постоянном циклическом перитонеальном диализе используют длительный (от 12 до 15 часов) цикл выдержки в дневное время, а ночью проводят от 3 до 6 замен с помощью автоматического циклера.
При ночном интермиттирующем перитонеальном диализе используют замены, проводимые ночью циклером, в то время как днем в брюшной полости человека раствор диализата отсутствует.
Приливно-отливный перитонеальный диализ — разновидность диализа, при котором между двумя заменами в брюшной полости остается некоторое количество раствора диализата. Этот метод может быть для человека более удобным. Приливно-отливный перитонеальный диализ можно проводить с циклом выдержки в дневное время или без него.
У некоторых людей для надлежащего удаления продуктов жизнедеятельности из крови необходимо использовать сочетание непрерывного амбулаторного перитонеального диализа и постоянного циклического перитонеального диализа.
Выбор методики
При подборе вида диализа для пациента должны быть учтены многие факторы, в том числе образ жизни. Врачи рекомендуют гемодиализ пациентам с ранениями брюшной полости, перенесшим хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, а также имеющим дефекты стенки брюшной полости (т. е. в случаях, когда проведение перитонеального диализа затруднено). Пациенты, у которых часто меняется давление (периоды высокого или нормального давления сменяются периодами низкого давления), перитонеальный диализ переносят лучше, чем гемодиализ.
Гемодиализ обычно проводится в диализном центре за пределами больницы 3 раза в неделю в течение 3-5 часов. Основным преимуществом диализа в центре является то, что лечением управляют сотрудники диализного центра.
Ночной гемодиализ в центре — это хороший выбор для людей, испытывающих определенные трудности (например, большое накопление жидкости, низкое артериальное давление или трудно поддающиеся контролю уровни фосфора). Несмотря на то, что этот вариант диализа также проводится 3 раза в неделю, сеансы продолжаются дольше, от 6 до 8 часов каждый.
Гемодиализ на дому также можно выполнять в обычном режиме (3 раза в неделю в дневное время) или ночью. Большинство программ домашнего гемодиализа требуют наличия партнера по уходу, который при необходимости может помочь с введением лекарственных препаратов. У людей, получающих диализ на дому, продолжительность и качество жизни могут быть выше, чем у людей, проходящих традиционный гемодиализ.
Перитонеальный диализ можно выполнять дома, что исключает необходимость ездить в диализный центр.
Наиболее распространенное и опасное осложнение при перитонеальном диализе — это инфицирование перитонеальной жидкости (вызывающее воспаление брюшины, которое называется «перитонит») и инфицирование места введения катетера в кожу (место введения). Перитонит может вызывать постоянную резкую и сильную боль во всей брюшной полости, но иногда он вызывает незначительную боль. Инфекции вызывают покраснения кожи и боль в месте введения катетера. Эти инфекции лечатся при помощи антибиотиков и тщательной обработки раны.
Сравнение гемодиализа с перитонеальным диализом
При почечной недостаточности продукты жизнедеятельности и излишки воды можно удалить из крови при помощи гемодиализа или перитонеального диализа. При гемодиализе кровь из системы кровообращения поступает в диализатор («искусственную почку»), который фильтрует кровь. Между артерией и веной создается искусственная связь (артериовенозная фистула) для облегчения удаления крови. При перитонеальном диализе в качестве фильтра используется брюшина. Брюшина — это тонкая оболочка, которая выстилает брюшную полость и покрывает поверхность внутренних органов, создавая пространство, которое называется брюшной полостью. |
Вопросы, требующие особого внимания
Питание
Пациенты, проходящие диализ, должны придерживаться специальной диеты. У пациентов, проходящих диализ, обычно плохой аппетит. При диализе теряется белок. Суточный пищевой рацион должен содержать достаточное количество калорий (около 16 калорий на фунт идеальной массы тела, несколько больше у детей) и быть относительно богатым белком (около 1/2 грамма белка на фунт идеальной массы тела). (Американская ассоциация пациентов с заболеваниями почек выпустила специальное руководство по питанию). Необходимо ограничивать количество соли, как обычной столовой соли, содержащей натрий, так и соли, содержащей калий.
Рекомендации по ограничению потребления натрия и калия для пациентов, проходящих гемодиализ, еще более строгие. Кроме того, целесообразно ограничить потребление пищи, богатой фосфором. Для пациентов с низким диурезом или с перманентно низким или снижающимся уровнем натрия в крови следует ограничивать ежедневный прием жидкостей. Необходимо каждый день взвешиваться, чтобы своевременно выявить увеличение массы тела. Чрезмерное увеличение массы тела между процедурами гемодиализа свидетельствует о том, что пациент потребляет слишком много жидкости. Обычно из-за приема чрезмерного количества натрия пациент испытывает жажду, вследствие чего увеличивается потребление жидкости.
Для возмещения потери питательных веществ после гемодиализа или перитонеального диализа назначаются мультивитаминные добавки. Витаминные добавки необходимо обсудить с врачом или диетологом.
Медицинские факторы, которые следует учитывать
Поскольку у пациентов с хронической болезнью почек развивается анемия, для стимулирования процесса выработки эритроцитов врачи могут назначать эритропоэтин, дарбэпоэтин или метоксипоэлиэтиленгликоль-эпоэтин бета. Также для стимулирования выработки эритроцитов может быть назначено железо.
Для снижения уровня фосфатов, полученных с пищей, используются фосфат-связывающие препараты, чаще всего карбонат кальция или ацетат кальция (например, в составе антацидов).
В нормальных условиях костная ткань все время обновляется, благодаря чему кости остаются прочными и плотными. Почки преобразуют витамин D в активную форму (кальцитриол), которая помогает регулировать количество кальция в крови и количество, используемое для формирования костной ткани. У людей с почечной недостаточностью почки не способны преобразовывать достаточное количество витамина D в активную форму, поэтому может увеличиться уровень паратиреоидного гормона. Высокий уровень паратиреоидного гормона может ослаблять кости, уменьшая их плотность. Это состояние костной ткани называется ренальной остеодистрофией (). Для решения этой проблемы назначают витамин D в активной форме или аналогичное вещество для снижения высокого уровня паратиреоидного гормона.
Пациенты, проходящие диализ, находятся в группе риска в отношении ишемической болезни сердца. У них также высока вероятность повышенного артериального давления, высокого уровня липидов (жиров) в крови, а также развития сахарного диабета. Пациенты должны уделить особое внимание тому, чтобы снизить риск развития ишемической болезни сердца.
У людей, проходящих диализ, могут возникать запоры, что может препятствовать проведению перитонеального диализа. Если кишечник переполнен, излишний объем может частично блокировать катетер, через который отводится диализный раствор. Пациентам может потребоваться принимать слабительные. Но чаще им назначают объемообразующие препараты (такие как псиллиум) или сорбитол, вместо слабительных, которые содержат фосфаты и магний.
У пациентов, принимающих фосфат-связывающие препараты, содержащие алюминий, может повышаться уровень алюминия в крови (алюминиевая токсичность). Еще одним потенциальным источником алюминия является вода, используемая для приготовления диализата. Но алюминиевая токсичность на данный момент возникает редко благодаря тому, что многие фосфат-связывающие препараты не содержат алюминия, а также потому, что при изготовлении диализата используется очищенная вода, не содержащая алюминий. Из-за алюминиевой токсичности может ослабнуть костная ткань, может развиться анемия и слабоумие. Для снижения уровня алюминия в организме через перитонеальный катетер или вену может вводиться дефероксамин.
Кальцифилаксия — достаточно редкое расстройство, при котором артерии уплотняются, что является причиной снижения притока крови к коже туловища, ягодиц и ног. Одной из причин развития данного нарушения является высокий уровень кальция и фосфора в крови. Из-за этого нарушения на коже образуются болезненные шишки и язвы, которые часто подвергаются инфекциям. Тяжелые инфекции могут влиять на весь организм и привести к смерти. Лечение направлено на облегчение симптомов и осложнений кальцифилаксии. Например, инфекции лечатся антибиотиками, а боль снимается анальгетиками. Также могут быть назначены препараты для снижения уровня кальция и фосфора в крови. Кожа вокруг ран тщательно обрабатывается.
Психосоциальные факторы, которые следует учитывать
У людей, проходящих диализ, могут возникнуть проблемы во всех аспектах жизни. Особенно они могут страдать из-за потенциальной потери независимости. Могут возникнуть трудности с тем, чтобы справиться с изменениями привычного образа жизни. Многие люди, проходящие диализ, становятся подавленными и раздражительными. Лицам, проходящим диализ, и членам их семьи могут помочь психологические и социальные консультации. Многие диализные центры предлагают психологическую и социальную поддержку. Люди смогут справиться с проблемой потери независимости, если они будут стремиться реализовывать свои прежние интересы. Больным, которым назначен гемодиализ, необходимо решить вопрос с транспортировкой в диализный центр и обратно. Время процедур диализа может пересекаться с работой, учебой или досугом.
Возраст более половины пациентов на долгосрочном диализе — 60 лет и старше. Пожилые люди зачастую лучше адаптируются к долгосрочному диализу и справляются с потерей независимости, чем молодые. Однако пожилые люди, проходящие диализ, могут стать более зависимыми от своих взрослых детей или же не смогут больше жить отдельно от них. Пожилые люди сильнее утомляются при проведении лечебных процедур. Часто необходимо вносить корректировки в распределение ролей и ответственности в семье, чтобы подстроиться под режим диализа, что может быть причиной стресса, чувства вины и неполноценности.
Факторы, которые следует учитывать при лечении детей
Дети с остановкой в росте часто чувствуют себя одинокими и не такими, как сверстники. Проблемы индивидуальности, независимости и внешности, свойственные подросткам и молодежи, могут стать еще более острыми для них, если они усугубляются необходимостью проходить диализ. Диета является важной составляющей лечения детей, проходящих диализ, так как дети должны получать достаточное количество питательных веществ, необходимых для роста.
Дополнительная информация
Могут быть полезны перечисленные ниже ресурсы на английском языке. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.
Рекомендуемые продукты питания для пациентов, получающих диализ: Американская ассоциация пациентов с заболеваниями почек предоставляет этот полный список приемлемых продуктов питания, сгруппированных по категориям, для людей, проходящих диализ.
