Плевральный выпот представляет собой патологическое накопление жидкости в плевральной полости (пространство между двумя листками тонкой оболочки, которая покрывает легкие).
Жидкость может накапливаться в плевральной полости в результате большого числа нарушений, включая инфекции, опухоли, травмы, сердечную, почечную или печеночную недостаточность, сгустки крови в кровеносных сосудах легких (тромбоэмболия легочной артерии) и применение лекарственных препаратов.
Симптомы могут включать затрудненное дыхание и боль в груди, особенно при дыхании и кашле.
Диагноз ставят на основании данных рентгенологического исследования органов грудной клетки, лабораторных исследований жидкости и часто компьютерной томографической ангиографии.
Большие количества жидкости дренируют с помощью трубки, вставленной в грудную клетку.
(См. также Общие сведения о заболеваниях плевры и средостения).
Как правило, два слоя плевры отделяет только тонкий слой жидкости. Избыточное количество жидкости может накапливаться по многим причинам, включая сердечную недостаточность, цирроз, пневмонию и онкологические заболевания.
Причиной плеврального выпота может быть большое количество разных заболеваний. В число некоторых из наиболее распространенных причин (перечислены примерно в порядке от более распространенных до менее распространенных) входят:
Опухоли
Хирургическое вмешательство, например, недавнее аортокоронарное шунтирование
Травма грудной клетки
Системная красная волчанка (волчанка)
Нефротический синдром (белок в моче и повышенное артериальное давление)
Лекарственные препараты, такие как гидралазин, прокаинамид, изониазид, фенитоин, хлорпромазин, метисергид, интерлейкин-2, нитрофурантоин, бромокриптин, дантролен и прокарбазин
Виды жидкости
В зависимости от причины, жидкость может быть либо:
богата белком (экссудат);
водянистая (транссудат).
Врачи используют это различие, чтобы определить причину. Например, сердечная недостаточность и цирроз являются частыми причинами накопления в плевральной полости водянистой жидкости. Пневмония, онкологические заболевания и вирусная инфекция являются частыми причинами плеврального выпота с экссудативной жидкостью.
Кровь в плевральной полости (гемоторакс) — обычно результат травмы грудной клетки. Изредка кровеносный сосуд разрывается в плевральную полость в отсутствие травмы, или кровь протекает в плевральную полость из выступающей области в аорте (аневризма аорты).
Гной в плевральной полости (эмпиема) может накапливаться, если на полость распространяется пневмония или абсцесс легкого. Эмпиема может также осложнить инфекцию из-за ран в грудной клетке, хирургического вмешательства, разрыва пищевода или абсцесса в брюшной полости.
Скопление лимфатической (беловатой) жидкости в плевральной полости (хилоторакс) вызывается повреждением главного лимфатического протока в грудной клетке (грудной проток) или закупоркой протока опухолью.
Симптомы плеврального выпота
Многие люди с плевральным выпотом не отмечают симптомов вообще. Наиболее распространенные симптомы, независимо от типа жидкости в плевральной полости или ее причины:
одышка;
боль в груди;
Боль в груди обычно относится к типу, называемому плевральная боль (термин «плеврит» больше не используется или используется редко). Плевральная боль может ощущаться только тогда, когда человек глубоко дышит или кашляет, или она может ощущаться непрерывно, но может усиливаться при глубоком дыхании и кашле. Боль обычно ощущается в грудной стенке прямо над очагом воспаления или инфекции, вызвавшей выпот. Тем не менее, боль может отдавать также в верхнюю часть живота или в шею и плечо. Это явление называется реперкусионной болью (см. рисунок Что такое реперкусионная боль?). Плевральная боль может быть вызвана каким-либо иным расстройством, помимо плеврального выпота.
Плевральная боль, вызванная плевральным выпотом, может исчезнуть, когда накапливается больше жидкости. Большое количество жидкости может вызвать трудности в расширении одного или обоих легких при дыхании, вызывая одышку.
Диагностика плеврального выпота
Рентгенологическое и/или ультразвуковое исследование органов грудной клетки;
лабораторные анализы образца жидкости;
иногда компьютерная томография (КТ).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое показывает жидкость в плевральной полости, как правило, является первым шагом в постановке диагноза. Тем не менее, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки небольшое количество жидкости может быть невидимым.
Чтобы помочь врачам выявить небольшие скопления жидкости также может быть проведено ультразвуковое исследование органов грудной клетки.
Врачи могут также проводить плевральную пункцию. В ходе этой процедуры с помощью иглы обычно получают образец жидкости для исследования. Внешний вид жидкости может помочь врачам определить ее причину. Некоторые лабораторные анализы позволяют оценить химический состав жидкости и определить присутствие бактерий, включая бактерии, которые вызывают туберкулез. Образец жидкости также исследуют на количество и типы клеток и на присутствие раковых клеток.
Если эти анализы не могут установить причину плеврального выпота, то возможно выполнение других исследований.
КТ более четко демонстрирует легкие и жидкость, а также может показать наличие пневмонии, новообразования в средостении, абсцесса легкого или опухоли, которая может быть причиной накопления жидкости. Иногда во время КТ (КТ-ангиографии или венографии) вводят рентгеноконтрастный краситель для выявления проблем с плеврой или кровеносными сосудами, включая тромбоэмболию легочной артерии.
Если все еще существует возможность постановки серьезного диагноза, врачи могут ввести в грудную клетку зонд с оптической системой (процедуру называют «торакоскопия»). В некоторых случаях врачам необходимо получить образец (биоптат) плевральной и/или легочной ткани. Приблизительно у 15 % людей с плевральным выпотом причина не очевидна после первоначального исследования, а у некоторых причина никогда не обнаруживается даже после тщательного обследования.
Лечение плеврального выпота
Лечение заболевания, которое послужило причиной плеврального выпота;
дренирование массивного плеврального выпота.
Небольшой плевральный выпот может не требовать лечения, но основное расстройство необходимо лечить. Иногда человеку назначают анальгетики, пока жидкость не дренируют или она не рассосется сама.
При больших плевральных выпотах, особенно таких, которые вызывают одышку, может потребоваться дренаж. Обычно дренаж резко облегчает одышку. Часто жидкость можно дренировать с помощью плевральной пункции. Участок кожи между двумя нижними ребрами обезболивают, затем вводят небольшую иглу и осторожно проводят ее глубже, пока она не достигнет жидкости. Зачастую по игле в жидкость проводят катетер (тонкую гибкую трубку), чтобы уменьшить вероятность прокола легких и развития в результате пневмоторакса. Хотя плевральная пункция обычно проводится в диагностических целях, врачи могут использовать эту процедуру для одновременного удаления достаточного количества жидкости, чтобы облегчить одышку.
Если необходимо удалить большой объем жидкости, то через стенку грудной клетки можно вставить трубку (плевральная дренажная трубка). После обезболивания области в результате введения местного анестетика врачи вставляют тонкую гибкую трубку в грудную клетку между двумя ребрами. Затем врачи подключают трубку к системе дренажа с гидравлическим затвором, который предотвращает проникновение воздуха в плевральную полость. Чтобы проверить положение трубки, проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Дренаж может блокироваться, если плевральная дренажная трубка неправильно расположена или перегибается. Если жидкость очень густая или содержит много сгустков, то она может не вытекать.
Выпоты, вызванные пневмонией
Если накопление жидкости происходит из-за пневмонии, необходимо назначение антибиотиков. Врачи также обычно удаляют образец жидкости для изучения и исследования. Если жидкость содержит гной или имеет некоторые другие характеристики, такую жидкость необходимо отвести, обычно с помощью плевральной дренажной трубки. Если жидкость разделена на отдельные отсеки рубцами, которые развились в плевральной полости, осуществлять дренаж сложнее. Иногда лекарственные препараты, называемые фибринолитическими препаратами, в комбинации с препаратом, который разжижает вязкие выпоты (дорназа альфа), вводят в плевральную полость, чтобы облегчить дренаж, что может помочь избежать необходимости хирургического вмешательства. (Чтобы достичь эффективности, необходимо использовать и фибринолитические лекарственные препараты и дорназу альфа).
Если необходимо хирургическое вмешательство, то оно может быть выполнено с помощью процедуры, называемой видео-торакоскопическая хирургическая операция, или с помощью разреза через стенку грудной клетки (торакотомии). Во время хирургического вмешательства любые вязкие корки из волокнистого материала над поверхностью легких удаляют, чтобы обеспечить нормальное расширение легких.
Выпоты, вызванные онкологическим заболеванием
Накопление жидкости, вызванное злокачественными опухолями плевры, может трудно поддаваться лечению вследствие того, что жидкость часто быстро накапливается повторно. Дренаж жидкости и назначение противоопухолевых лекарственных препаратов иногда предотвращает дальнейшее накопление жидкости. Небольшая трубка может быть оставлена в грудной клетке так, что жидкость можно периодически дренировать в вакуумные емкости. Однако если накопление жидкости продолжается, то полезным может быть склеивание плевральной полости (плевродез). Для плевродеза всю жидкость дренируют через трубку, которую затем используют для введения в полость плеврального раздражителя, такого как раствор доксициклина, блеомицин или смесь талька. Раздражающие вещества склеивают два слоя плевры вместе таким образом, что пространства для дополнительного накопления жидкости не остается. Плевродез также можно проводить торакоскопически.
Хилоторакс
Лечение хилоторакса направлено на устранение просачивания из лимфатического протока. Такое лечение может состоять из хирургического вмешательства, химиотерапии или лучевой терапии опухоли, которая блокирует ток лимфы.
