Кровоподтеки и кровотечение

В большинстве случаев причиной кровоподтеков, появляющихся слишком часто или в слишком большом количестве, являются особенности кожи и хрупкость кровеносных сосудов. Женщины часто страдают простой пурпурой. У пожилых людей сенильная пурпура встречается чаще всего. Кровоподтеки обычно появляются на бедрах, ягодицах и верхней части рук. Так или иначе, другие симптомы избыточной кровоточивости у таких людей могут отсутствовать, а результаты анализов крови соответствуют норме. Такие состояния не относятся к серьезным, поэтому лечение не требуется.

В большинстве случаев наиболее распространенными причинами частых кровотечений являются:

• Серьезная нехватка тромбоцитов

• Использование лекарственных препаратов, ингибирующих свертывание (антикоагулянты), включая гепарин, варфарин и прямые пероральные антикоагулянты

• Болезни печени (приводящие к недостаточной выработке факторов свертывания крови)

Нехватка тромбоцитов может возникать в результате недостаточной выработки тромбоцитов костным мозгом или избыточного разрушения тромбоцитов (например, при увеличенной селезенке, приеме определенных лекарственных препаратов или наличии инфекций).

При наличии склонности к образованию сгустков крови можно назначать гепарин, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (включая дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) для снижения этой склонности (см. Лекарственные препараты и сгустки крови). Тем не менее, в некоторых случаях эти лекарственные препараты снижают свертываемость крови слишком сильно, в результате чего у человека возникают кровотечения и (или) появляются кровоподтеки.

Печень является основным местом выработки факторов свертывания крови и помогает регулировать свертывание крови, поэтому у лиц с заболеваниями печени (например, гепатитом или циррозом) может наблюдаться склонность к легкой кровоточивости.

Гемофилия — это редкое наследственное расстройство, при котором организм не вырабатывает один из факторов свертывания крови в достаточном количестве. У людей с такими расстройствами наблюдаются обильные кровотечения в глубоких тканях, например, в мышцах, суставах или задней стенке брюшной полости, которые обычно возникают после незначительной травмы. Кровотечение может открываться в головном мозге и приводить к фатальным последствиям.

Определенные расстройства запускают систему свертывания крови во всем организме. Тромбоциты и факторы свертывания крови не приводят к формированию сгустков крови во всем организме, а быстро расходуются, в результате чего открывается кровотечение. Этот процесс, который называют диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС), может запускаться в результате ряда различных состояний, включая серьезные инфекции, тяжелые травмы, роды и родоразрешение, а также определенные злокачественные заболевания. Часто ДВС развивается в тот момент, когда человек уже госпитализирован. У таких людей обильные кровотечения случаются даже после укола иглой и часто наблюдаются серьезные кровотечения в пищеварительном тракте.

Если у человека наблюдаются частые или обильные кровотечения, то основанием для беспокойства являются определенные симптомы. Они включают:

• симптомы серьезной кровопотери, например, повышенное потоотделение, слабость, обмороки или головокружения, тошнота или слишком сильная жажда;

• беременность или недавние роды;

• признаки инфекции, например, повышение температуры, озноб, диарея или ощущение общего ухудшения самочувствия;

• головная боль, дезориентация или другие внезапные симптомы, связанные с головным мозгом или нервной системой.

Людям с настораживающими признаками, а также тем, у кого продолжается кровотечение, и тем, у кого объемы кровопотери превышают незначительные, следует обратиться к врачу немедленно. Людям без настораживающих признаков, отмечающим у себя частое кровотечение или появление кровоподтеков, следует позвонить своему врачу. Врач определит, как быстро необходимо обследовать человека, опираясь на имеющиеся у него симптомы и другие факторы. Как правило, людям с ощущением недомогания или факторами риска развития кровотечений (такими как болезнь печени или использование определенных препаратов), а также людям, в семейном анамнезе которых имеется нарушение свертывания крови, следует показаться врачу в течение одного-двух дней. Люди, у которых ощущение недомогания отсутствует, но при этом изредка случаются носовые кровотечения, останавливающиеся сами по себе, или появляются кровоподтеки и пятна на коже, могут показаться врачу при удобном случае. Маловероятно, что задержка на неделю или чуть больше окажется опасной.

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем проводят физикальное обследование. Данные, полученные в результате выяснения анамнеза и физикального обследования, иногда позволяют предположить причину кровотечений и кровоподтеков, но обычно для этого требуется проведение анализов.

Врачи задают вопросы о типах кровотечений, включающих частые носовые кровотечения, кровотечения из десен во время чистки зубов, кровохаркание, кровь в кале или моче, либо дегтеобразный кал темного цвета (кишечное кровотечение). Также они спрашивают о других симптомах, включающих боль в животе и диарею (могут указывать на болезнь органов пищеварительного тракта), боль в суставах (может указывать на болезнь соединительной ткани), а также сбой менструального цикла и утреннюю тошноту (могут указывать на беременность). Врачи выясняют, принимает ли человек лекарственные препараты, которые могут увеличивать риск кровотечений (такие как аспирин, индометацин, гепарин или варфарин). Частые кровотечения у человека, принимающего варфарин, вероятней всего вызваны лекарственным препаратом (особенно если доза была недавно увеличена). Кроме того, врачи задают человеку вопросы, позволяющие выяснить, имеется ли у него состояние, которое может являться причиной проблем со свертыванием крови. К таким состояниям могут относиться:

• Тяжелая инфекция, злокачественная опухоль, болезнь печени (например, цирроз или гепатит), инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), беременность, системная красная волчанка или хроническая почечная недостаточность

• Наблюдавшееся раньше избыточное или необычное кровотечение либо потребность в проведении переливаний крови

• Обильные кровотечения в семейном анамнезе

Человека спрашивают о том, употребляет ли он алкоголь либо внутривенные наркотические или лекарственные препараты. Чрезмерное употребление алкоголя является фактором риска, увеличивающим вероятность развития болезни печени, а употребление внутривенных наркотических или лекарственных препаратов может являться фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией.

У людей с обильными кровотечениями в семейном анамнезе может обнаружиться наследственное нарушение свертываемости крови, такое как наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемофилия или болезнь Виллебранда. Тем не менее, не все люди с такими расстройствами знают о наличии подобного заболевания в семейном анамнезе.

Во время физикального обследования врачи проверяют основные показатели состояния организма (температуру, артериальное давление и частоту сердечных сокращений). Такие показатели могут позволить выявить на ранней стадии серьезные расстройства, особенно понижение объема крови или инфекцию. Высокая частота сердечных сокращений вместе с низким артериальным давлением позволяет заподозрить снижение объема крови вследствие кровотечения. Лихорадка предполагает наличие инфекции.

Врачи осматривают кожу и слизистые оболочки носа, ротовой полости и влагалища, проверяя их на наличие признаков кровотечений. Пальцевое ректальное обследование проводится для проверки на наличие кровотечений из пищеварительного тракта. Кроме того, врачи обращают внимание на признаки, которые могут указывать на кровотечение в более глубоких тканях (слабость или болезненные ощущения при движении или локальные отекания). У человека с внутричерепным кровотечением может наблюдаться дезориентация, скованность мышц шеи или неврологические отклонения (такие как головная боль, проблемы со зрением или слабость). Выявление очага кровотечения может указывать на его причину. Кровотечение, очаг которого локализуется на поверхности, позволяет заподозрить наличие расстройств, касающихся тромбоцитов или кровеносных сосудов. Кровотечение в глубоких тканях, напротив, может указывать на проблемы с системой свертывания крови.

Дополнительные данные могут позволить врачам свести к минимуму причину, приводящую к возникновению кровотечений. Скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение селезенки (спленомегалия) и желтый оттенок кожи и (или) белков глаз (желтуха) позволяют заподозрить, что причиной кровотечения является болезнь печени. Вероятность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови существует у беременных женщин или рожениц, у людей, которые находятся в состоянии шока, а также у людей с повышенной температурой, ознобом и другими признаками серьезной инфекции. Если у ребенка наблюдается повышенная температура и расстройство пищеварения, особенно кровавый понос, у врачей может возникнуть подозрение на гемолитико-уремический синдром. Сыпь на ногах, боли в суставах и расстройство пищеварения могут указывать на иммуноглобулин-А-ассоциированный васкулит.

Большинству людей с обильным кровотечением необходимо назначить анализы крови. В первую очередь выполняются следующие анализы:

• Общий анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов), оценивающий все клеточные компоненты образца крови

• Мазок крови (обследование образца крови под микроскопом, позволяющее выявить поврежденные, аномальные или незрелые клетки)

• Протромбиновое время (ПТ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), позволяющие измерить активность факторов свертывания крови

Эти анализы считаются скрининговыми. Они выполняются для того, чтобы определить, является ли нормальной система свертывания крови. Если во время одного из таких анализов обнаруживается аномалия, то обычно для выявления ее причины требуются дополнительные анализы.

Другие анализы крови могут требоваться для подтверждения того, что причиной кровотечения является ВИЧ-инфекция или гепатит. Биопсия костного мозга может требоваться в том случае, если у врачей возникает подозрение на наличие заболевания костного мозга.

Визуализирующие обследования часто выполняются для того, чтобы выявить внутреннее кровотечение у людей с сопровождающимися кровотечениями болезнями. К примеру, компьютерная томография (КТ) головного мозга должна проводиться в том случае, если у человека наблюдаются сильные головные боли, травмы головы или нарушения сознания. КТ брюшной полости выполняется в том случае, если у человека наблюдаются боли в животе.