Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой, начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом, назальным полипозом или сочетанием этих признаков. Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) присутствуют в 30%-40% случаев.

Синдром имеет 3 фазы, которые могут перекрываться:

• 1-я – продромальная – фаза может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

• 2-я фаза – характерно повышение числа эозинофилов в крови, эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

• 3-я фаза развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны симптомы органной дисфункции и системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

• Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

• Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

• Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

• Скелетно-мышечная система: артралгии, миалгии или даже артрит.

• Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

• Желудочно-кишечный тракт:у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

• Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Кожный васкулит (нижняя конечность)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

• Клинические критерии

• Рутинные лабораторные тесты

• Эхокардиография

• Биопсия

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл (1), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) определяется как эозинофильный воспалительный некротический гранулематоз с вовлечением дыхательных путей и некротическим васкулитом мелких и средних сосудов в сочетании с астмой и эозинофилией. Criteria for classification from the American College of Rheumatology consist of the following:

• Астма

• Эозинофилия > 10% в периферической крови

• Синусит

• Легочные инфильтраты, иногда транзиторные

• Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами

• Множественная мононейропатия или полинейропатия

Если присутствуют 4 и более критерия, чувствительность составляет 85%, а специфичность – 99,7%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций, побочных реакций лекарственных препаратов, острой эозинофильной пневмонии и хронической эозинофильной пневмонии, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза и гиперэозинофильного синдрома. Диагноз ЭГПА можно предположить по клиническим признакам и результатам рутинных лабораторных тестов, но обычно его следует подтвердить результатами биопсии легкого или другой пораженной ткани.

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может быть маркером активности заболевания, проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 40% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

• Кортикостероиды

Основой лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА) является системная терапия кортикостероидами совместно с иммунодепрессантами, так как монотерапия кортикостероидами часто не поддерживает ремиссию даже в отсутствие неблагоприятных прогностических факторов. В зависимости от тяжести и типа поражения органов на основании тех же общих критериев, что и при терапии гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита, к курсу терапии добавляются другие иммуносупрессанты (например, циклофосфамид, ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн). В ретроспективном исследовании 41 пациента с ЭГПА, принимавших ритуксимаб, 49% находились в состоянии ремиссии 12 месяцев и ритуксимаб снизил их потребность в кортикостероидах. Это положительные результаты в сравнении с другими методами лечения. Было показано, что меполизумаб, 300 мг подкожно каждые 4 недели, снижает частоту рецидивов при легкой и средней степени тяжести, рецидивирующем или рефрактерном ЭГПА. Благоприятный эффект в основном наблюдался в верхних и нижних дыхательных путях, включая активную астму (1). Эффективность меполизумаба у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания, включая патологию сердца, не известна.

Поражение сердца, проявляющееся миокардитом с сердечной недостаточностью, является основной причиной смерти при ЭГПА.

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

1. Американская коллегия ревматологов (ACR): Перечисляет ряд утвержденных классификационных наборов критериев и предоставляет информацию о назначении наборов критериев, их разработке и валидации, а также роли ACR в их принятии.