Синдром Рейе – это редкая форма острой энцефалопатии и жировой инфильтрации печени, которая встречается почти исключительно у детей < 18 лет. Синдром имеет тенденцию развиваться после некоторых вирусных инфекций, особенно ветряной оспы или гриппа А или В, в частности при использовании салицилатов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение носит поддерживающий характер.
Причина развития синдрома Рейе неизвестна, но многие случаи развиваются после инфекции, вызванной вирусом гриппа А, В или ветряной оспы. Использование салицилатов (преимущественно аспирина) при таких заболеваниях повышает риск в 20 раз (1). Это открытие привело к заметному снижению применения салицилатов у детей и подростков в Соединенных Штатах, начиная с середины 1980-х годов (за исключением специальных показаний, например при болезни Кавасаки), и соответствующему снижению частоты развития синдрома Рейе от нескольких сотен случаев в год до примерно 2-х (2).
Синдром встречается почти исключительно у детей < 18 лет. В США большинство случаев регистрируют в конце осени и зимой.
Это заболевание поражает функции митохондрий, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот и карнитина. Патофизиология и клинические проявления аналогичны таковым для ряда наследственных метаболических расстройств транспортировки жирных кислот и митохондриального окисления (см. Наследственные заболевания обмена веществ Введение).
Справочные материалы
1. Forsyth BW, Horwitz RI, Acampora D, et al: New epidemiologic evidence confirming that bias does not explain the aspirin/Reye’s syndrome association. JAMA 261:2517–2524, 1989.
2. Belay ED, Bresee JS, Holman RC, et al: Reye's syndrome in the United States from 1981 through 1997. N Engl J Med 340(18):1377–1382, 1993. doi: 10.1056/NEJM199905063401801
Симптомы и признаки синдрома Рейе
Тяжесть болезни сильно варьируется, но характерно двухфазное течение.
Начальные симптомы вирусной инфекции (инфекция верхних отделов респираторного тракта или иногда ветряная оспа) через 5–7 дней сменяются тяжелой тошнотой и рвотой с внезапным изменением психического состояния. Изменения психического состояния могут варьироваться от легкой амнезии, слабости, изменения зрения и слуха и сонливости до неустойчивых эпизодов дезориентации и тревожного возбуждения, которое может быстро прогрессировать до стадии глубокой комы, проявляющейся
Прогрессирующей ареактивностью
Декортикационной и децеребрированной позой
Судорогами
Вялость
Фиксированные расширенные зрачки
Остановка дыхания
Очагове неврологические симптомы обычно отсутствуют.
Гепатомегалия встречается примерно в 40% случаев, но желтуха отсутствует.
Осложнения синдрома Рейе
Осложнения включают:
Повышение внутричерепного давления
Гипотензию
Геморрагический диатез (особенно желудочно-кишечный)
Дыхательная недостаточность
Гипераммониемия
Нарушение регуляции температуры
Вклинение головного мозга и смерть
Диагностика синдрома Рейе
Анамнез и объективное обследование соответствуют энцефалопатии и печеночной дисфункции
Анализы крови на показатели функции печени, электролиты и уровень аммиака
КТ или МРТ головы, иногда исследование спинномозговой жидкости
Биопсия печени
Синдром Рейе следует подозревать у любого ребенка с острым началом энцефалопатии (без зафиксированных контактов с тяжелыми металлами или токсинами) и неукротимой рвотой, связанной с нарушением функции печени.
Биопсия печени позволяет установить окончательный диагноз, показывая микровезикулярные, жировые изменения, и особенно полезна в спорадических случаях, а также у детей в возрасте < 2 лет.
Диагноз также может быть установлен, когда типичная клиническая картина и анамнез сопровождаются: повышением активности печеночных трансаминаз (если уровень аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы превышает норму в > 3 раза), нормальным уровнем билирубина, повышением уровня аммиака в крови, удлиненным протромбиновым временем.
Проводят КТ или МРТ головного мозга, как для любого ребенка с энцефалопатией.
Если результаты КТ или МРТ головы в норме, может быть проведена люмбальная пункция. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обычно выявляют повышенное давление, < 8–10 белых кровяных телец/мкл и нормальные уровни белка; уровень глутамина может быть повышен. Гипогликемия и гипогликоррахия (очень низкая концентрация глюкозы в СМЖ) возникают в 15% случаев, особенно у детей < 4 лет; они должны быть обследованы на метаболические заболевания.
Метаболические расстройства включают повышенные сывороточные уровни аминокислот, нарушение кислотно-щелочного равновесия (обычно с гипервентиляцией, смешанным респираторным алкалозом – метаболическим ацидозом), осмолярные изменения, гипернатриемию, гипокалиемию и гипофосфатемию.
Тяжесть состояния представляют стадии от I до V, в зависимости от тяжести симптомов (1).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз комы и нарушения работы печени включает:
Сепсис или гипертермию (особенно у детей)
Потенциально излечимые врожденные нарушения синтеза мочевины (например, недостаточность орнитин транскарбамилазы) или дефекты окисления жирных кислот (например, системный дефицит карнитина, дефицит средних цепей ацил-КоА дегидрогеназы)
Острую энцефалопатию вызванную отравлением салициловой кислотой, другими препаратами (например, вальпроатом), или ядами; вирусный энцефалит или менингоэнцефалит
Такие заболевания, как идиопатический стеатоз печени при беременности, тетрациклиновое токсическое поражение печени, могут иметь аналогичные признаки при световой микроскопии.
Справочные материалы по диагностике
1. Kliegman R, St. Geme J: Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 21. Philadelphia, Elsevier, 2020.
Лечение синдрома Рейе
Поддерживающие меры, включая меры по снижению повышенного внутричерепного давления
Обычно лечат коагулопатию
Лечение синдрома Рейе поддерживающее, при этом особое внимание уделяют контролю повышенного внутричерепного давления и уровню глюкозы в крови, поскольку истощение гликогена является распространенным следствием.
Лечение повышенного внутричерепного давления включает интубацию, гипервентиляцию, ограничение жидкости до 1500 мл/м2 в день, подъем изголовья кровати, осмотические диуретики, прямой мониторинг внутричерепного давления и декомпрессирующую краниотомию.
Инфузии 10 или 15%-ного раствора глюкозы является общей процедурой для поддержания ее нормального уровня.
Коагулопатия может потребовать вливания свежезамороженной плазмы или витамина К.
Другие методы лечения (например, обменное переливание крови, гемодиализ, барбитурат-индуцированная глубокая кома) не доказали свою эффективность, но иногда используются.
Прогноз при синдроме Рейе
Исход связан с продолжительностью мозговой дисфункции, выраженностью и скоростью прогрессирования комы, тяжестью повышенного внутричерепного давления и степенью повышения уровня аммиака в крови. Заболевание может прогрессировать от I стадии до более высоких стадий, если начальный уровень аммиака в крови > 100 мкг/дл (> 60 мкмоль/л), а протромбиновое время на ≥ 3 секунды дольше контрольных показателей.
При летальных случаях среднее время от госпитализации до смерти составляет 4 дня. Смертность в среднем составляет 21%, но находится в диапазоне от < 2% среди пациентов в стадии I до > 80% среди пациентов в стадиях IV или V.
Прогноз для выживших обычно хороший, и рецидивы редки. Однако, частота неврологических осложнений (например, умственная отсталость, эпилепсия, паралич черепных нервов, двигательные нарушения) достигает 30% среди выживших, если у них развивались судороги или децеребрационная поза во время болезни.
Основные положения
Синдром Рейе – это редкая форма острой энцефалопатии и дисфункции печени, которая встречается почти исключительно у детей < 18 лет, как правило, после вирусной инфекции, особенно ветряной оспы или гриппа А или В (особенно при использовании салицилатов).
Диагноз ставят на основании исключения сходно манифестирующих инфекционных, токсических и метаболических расстройств; биопсия печени помогает подтвердить диагноз.
Лечение поддерживающее, особенно меры по снижению повышенного внутричерепного давления.
