Пероральные контрацептивы

Хотя оральные контрацептивы могут иметь некоторые побочные эффекты, общий риск их возникновения невелик. Вздутие живота, болезненность молочных желез, тошнота и головная боль являются наиболее распространенными побочными эффектами.

У пациенток, получающих эстроген-прогестиновые ОК длительное время, может развиться аменорея или внеочередное кровотечение (кровотечение при приеме активных таблеток). Любой из этих эффектов может быть купирован путем замены на таблетки с более высокой дозой эстрогена. Таблетки, содержащие только прогестин, часто вызывают нерегулярные вагинальные кровотечения.

У некоторых женщин овуляция остается подавленной в течение нескольких месяцев после прекращения приема ОК, но долгосрочного влияния на фертильность не наблюдается. ОК не оказывают неблагоприятного влияния на беременность, если зачатие произошло во время или после окончания их приема.

Эстрогены увеличивают выработку альдостерона и способствуют задержке натрия, что может привести к зависимому от дозы обратимому повышению кровяного давления и увеличению массы тела (не более чем на 2 кг). Увеличение массы тела может сопровождаться вздутием живота и отеками.

Большинство прогестинов, используемых в ОК, являются производными 19-нортестостерона и обладают андрогенными свойствами. Норгестимат, этоногестрел и дезогестрел являются менее андрогенными, нежели левоноргестрел, норэтиндрон, норэтиндрона ацетат и этинодиола диацетат (последние три - в РФ не зарегстрированы). К андрогенным эффектам могут относиться изменения кожи и волос, а также анаболический эффект, приводящий к увеличению веса. Если у женщины отмечается прибавка веса > 4,5 кг/год, следует использовать ОК с менее андрогенным эффектом. Антиандрогенные прогестины нового 4-го поколения включают диеногест и дроспиренон (производные от спиронолактона, мочегонного препарата).

Частота венозной тромбоэмболии (ВТЭ) примерно в 3 раза выше у тех, кто принимает эстроген-гестагенные пероральные контрацептивы, по сравнению с лицами, которые их никогда не принимали, поскольку эстрогены повышают печеночный синтез факторов свертывания и усиливают адгезию тромбоцитов. Несмотря на это увеличение, абсолютный риск ВТЭ для пользователей эстроген-прогестиновых ОК низкий (3-15 на 10 000 женщин-лет), особенно по сравнению с абсолютным риском ВТЭ у пациенток в послеродовом периоде (40-65 на 10 000 женщин-лет) (1). Прогестины в эстроген-прогестиновых ОК оказывают минимальное влияние на этот риск. ОК, содержащие левоноргестрел в качестве прогестина, по-видимому, имеют несколько более низкий риск, чем те, которые содержат дроспиренон или дезогестрел, но это, вероятно, связано с факторами отбора участников исследования и не должно влиять на практику назначения. Если возникает подозрение на венозную тромбоэмболию у пациентки, принимающей ОК, то прием ОК следует немедленно прекратить до тех пор, пока результаты диагностических тестов не подтвердят или не исключат диагноз. Кроме того, прием ОК следует прекратить как минимум за 1 месяц до любой крупной операции, требующей иммобилизации на длительный период времени, и не следует возобновлять их прием ранее чем через 1 месяц после операции. Пациенткам, которые планируют сохранять подвижность после операции, не требуется прекращать прием ОК. Женщины с наличием в анамнезе или высоким риском венозной тромбоэмболии не должны использовать ОК, содержащие эстроген. Проведение универсального скрининга на факторы гиперкоагуляции, включая фактор V Лейден, не рекомендовано (2).

Результаты исследований варьируются в отношении использования ОК и риска рака молочной железы (3). Некоторые исследования выявили небольшое увеличение риска у тех, кто использует или недавно использовал ОК (4).

Риск развития рака шейки матки несколько увеличивается для женщин, использовавших ОК > 5 лет, однако этот риск снижается к исходному по прошествии 10 лет после прекращения использования ОК (5). Не известно, связан ли этот риск с гормональным эффектом или поведенческим (т.е., не использование барьерной контрацепции).

Воздействие на центральную нервную систему со стороны ОК может включать тошноту, рвоту, головную боль, депрессию и нарушения сна. Хотя повышенный риск инсульта связывают с применением ОК, низкодозовые эстроген-прогестиновые ОК, по-видимому, не увеличивают риск инсульта у здоровых некурящих женщин с нормальным артериальным давлением. Тем не менее при очаговой неврологической симптоматике, афазии или другие симптомах, характерных для инсульта, прием ОК необходимо незамедлительно прекратить. Курильщики старше 35 лет не должны использовать контрацептивы, содержащие эстроген, из-за повышенного риска развития инфаркта миокарда и/или инсульта.

Хотя прием прогестинов может стать причиной обратимой дозозависимой инсулинорезистентности, использование ОК с низкодозированным прогестинами редко приводит к гипергликемии.

Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови может уменьшиться при приеме ОК с высокой дозой прогестинов, но, как правило, повышается при приеме ОК с низкими дозами прогестинов и эстрогенов. Эстроген в ОК повышает уровень триглицеридов и может обострять гипертриглицеридемию. Большинство изменений уровня других метаболитов в сыворотке крови не является клинически значимым. У женщин, использующих ОК, может наблюдаться повышение уровня тироксин-связывающего глобулина; тем не менее уровни свободного тироксина, тиреостимулирующего гормона и функция щитовидной железы не изменяются.

У женщин, использующих ОК, может наблюдаться понижение уровня пиридоксина, фолиевой кислоты, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, кальция, магния и цинка; содержание витамина А повышается. Ни один из этих эффектов не является клинически значимым, дополнительный прием витаминов к использованию ПOК не требуется.

Не следует принимать ОК, если при предыдущем их применении развился холестаз или желтуха. Женщины, прежде страдавшие холестазом беременности (идиопатической рецидивирующей желтухой беременности), имеют риск повторного заболевания желтухой при приеме оральных контрацептивов. Этим женщинам следует использовать ОК с осторожностью.

Риск развития камней в желчном пузыре не увеличивается при использовании низкодозированных ОК.

В редких случаях могут развиваться доброкачественные аденомы печени, которые могут подлежать спонтанному разрыву. Риск возрастает при продолжительном использовании и увеличении дозы ОК; аденомы печени обычно регрессируют спонтанно после прекращения приема ОК.

У некоторых женщин развивается мелазма, которая проявляется под воздействием солнечных лучей и постепенно проходит после прекращения приема ОК. Поскольку лечение представляет трудности, при первых признаках мелазмы прием ОК прекращают. ОК не увеличивают риск развития меланомы.

К положительным эффектам для здоровья, связанным с применением оральных контрацептивов (ОК), относится снижение риска (1):

• рака эндометрия на 60% после как минимум 10 лет применения

• рака яичников примерно на 50% после 5 лет и на 80% после ≥ 10 лет приема

Они также снижают риск развития функциональных кист яичников, доброкачественных опухолей яичников, патологических маточных кровотечений из-за овуляторной дисфункции, дисменореи, предменструального дисфорического расстройства, железодефицитной анемии, и доброкачественных заболеваний молочной железы. Сальпингит, который может привести к нарушениям репродуктивной функции, встречается реже на фоне использования ОК.

Лекарственные взаимодействия с гормональными контрацептивами могут снижать контрацептивную эффективность или изменять терапевтическую эффективность сопутствующих препаратов.

Неэффективность контрацепции может наступить, если межлекарственные взаимодействия приводят к уменьшению концентрации гормональных контрацептивов в сыворотке крови. Одновременное применение лекарственных средств, индуцирующих ферменты цитохрома P450 (CYP450), может ускорять метаболизм эстрогенов и/или прогестинов, что приводит к снижению их концентраций в плазме крови и повышению риска неэффективности контрацепции (1). Пациентам, принимающим эти лекарственные препараты, не следует использовать гормональные контрацептивы, за исключением внутриматочной системы с левоноргестрелом, кроме случаев, когда другие методы контрацепции противопоказаны или недоступны; эффективность внутриматочной системы с левоноргестрелом не снижается при таком типе лекарственного взаимодействия, поскольку гормон доставляется локально в полость матки. Индукторы CYP450 включают препараты следующих классов: антибиотики (рифампицин, рифабутин); антиретровирусные препараты (эфавиренз, ритонавир-усиленные ингибиторы протеазы); и противосудорожные средства (например, фенитоин, карбамазепин). Растительная добавка зверобой также является индуктором CYP450.

Агонисты рецепторовглюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP) замедляют опорожнение желудка, что может снижать всасывание пероральных препаратов. Существуют данные о том, что для тирзепатида – комбинированного агониста ГПП-1/ГИП – в период инициации терапии и титрации дозы характерно значимое снижение плазменных концентраций пероральных контрацептивов (2, 3). Общество планирования семьи рекомендует лицам, принимающим пероральные контрацептивы, перейти на непероральный метод контрацепции или использовать дополнительные методы в течение 4 недель при начале применения тирзепатида и после повышения дозы (4). При применении агонистов ГПП-1 клинически значимого снижения концентрации пероральных контрацептивов в плазме крови не наблюдалось.

Пероральные контрацептивы могут увеличивать почечный клиренс ламотриджина, противосудорожного препарата, и, таким образом, могут снижать его терапевтическую эффективность (5).

Перед началом приема оральных контрацептивов врачам следует тщательно собрать медицинский, социальный и семейный анамнез, чтобы оценить наличие потенциальных противопоказаний к их применению. Необходимо измерить артериальное давление. Тест на беременность не является обязательным и должен проводиться на основании факторов риска беременности. ОК не следует назначать, если артериальное давление не в норме или тест на беременность (при необходимости) не дал отрицательного результата. Физикальный осмотр не требуется перед началом приема ОК. Рутинные анализы крови не требуются у пациенток без сопутствующих заболеваний. У пациента без отягощённого медицинского анамнеза проведение рутинного скрининга глюкозы, липидного профиля, печёночных ферментов или тромбофилии не показано (1).

ОК следует выписывать сразу на 13 месяцев, чтобы снизить барьеры для их непрерывного использования, а доступ к повторному получению рецепта должен быть максимально простым.

Прием ОК можно начать в тот же день, что и визит к врачу для получения информации о контрацепции (часто это называют методом быстрого начала), независимо от дня недели или времени менструального цикла. Тем не менее, если использование ОК началось > 5 дней после первого дня менструации, женщины должны использовать резервный метод контрацепции (например, презервативы) в течение первых 7 дней с начала использования OК.

В последующие 3 месяца визит к врачу может быть эффективен для обсуждения потенциальных негативных последствий и для перепроверки показателей кровяного давления.