Для подтверждения диагноза, предполагаемого на основании медицинского анамнеза и неврологического обследования, может понадобиться выполнение диагностических процедур.
Визуализирующие исследования
В диагностике заболеваний нервной системы (неврологических расстройств) часто используются визуализирующие исследования, такие как:
компьютерная томография (КТ);
Спинномозговая пункция
Спинномозговая жидкость протекает через канал (субарахноидальное пространство) между слоями ткани (мозговыми оболочками), покрывающими головной и спинной мозг. Эта жидкость, окружающая головной и спинной мозг, способствует их амортизации при внезапном сотрясении и небольшой травме.
Для спинномозговой пункции (люмбальной пункции) образец спинномозговой жидкости отбирается с использованием иглы и отсылается в лабораторию для исследования.
Спинномозговая жидкость проверяется на наличие признаков инфекций, опухолей и кровотечения в головном и спинном мозге. Такие нарушения изменяют состав и внешний вид спинномозговой жидкости, которая в норме содержит мало эритроцитов и лейкоцитов и является прозрачной и бесцветной. Например, следующие результаты указывают на определенные нарушения:
Повышенное количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости указывает на инфекцию или воспаление головного и спинного мозга.
Мутная жидкость вследствие большого количества лейкоцитов свидетельствует о менингите (инфекции и воспалении тканей, покрывающих головной и спинной мозг) или иногда об энцефалите (инфекции и воспалении головного мозга).
Высокий уровень белка в жидкости может быть результатом травмы головного мозга, спинного мозга или корешка спинномозгового нерва (части спинномозгового нерва рядом со спинным мозгом).
Патологические антитела в жидкости указывают на рассеянный склероз или инфекцию.
Низкий уровень сахара (глюкозы) позволяет заподозрить менингит или рак.
Наличие крови в жидкости может указывать на кровоизлияние в головной мозг, например, при разрывах выпячивания в ослабленной стенке артерии головного мозга (аневризмы).
Увеличение давления жидкости может быть результатом многих нарушений, включая опухоли головного мозга и менингит.
Врачи не делают спинномозговую пункцию, если повышено внутричерепное давление, например, при наличии новообразования в головном мозге (такого как опухоль или абсцесс). В таких случаях спинномозговая пункция может резко снизить давление ниже головного мозга. В результате этого головной мозг может сместиться и продавиться сквозь одно из небольших отверстий в относительно жестких тканях, разделяющих головной мозг на отделы (дислокация головного мозга). Грыжа давит на головной мозг, что может приводить к смертельному исходу. Медицинский анамнез и неврологическое обследование помогают врачам определить, существует ли риск образования грыжи. Например, врач использует офтальмоскоп для обследования зрительного нерва, который выпячивается при повышенном внутричерепном давлении. В качестве дополнительной предосторожности перед выполнением спинномозговой пункции часто проводят КТ или МРТ головы для выявления новообразований в головном мозге.
Как выполняется спинномозговая пункция
Спинномозговая жидкость течет через канал (называемый субарахноидальным пространством) между средним и внутренним слоем ткани (мозговыми оболочками), покрывающими головной и спинной мозг. Для забора образца этой жидкости врач вводит небольшую полую иглу между двумя костями позвоночника (позвонками) в пояснице, обычно между 3-м и 4-м или 4-м и 5-м поясничными позвонками, ниже точки, где заканчивается спинной мозг, а затем — в субарахноидальное пространство — пространство, расположенное между слоями ткани (менингеальными оболочками), которые покрывают спинной мозг (и головной мозг). Обычно пациент лежит на боку, подтянув колени к груди. В таком положении пространство между позвонками расширяется, и врач при введении иглы не прикасается к костям. Затем спинномозговая жидкость собирается при стекании в пробирки для анализа, и образцы отсылаются для исследования в лабораторию. |
Для проведения спинномозговой пункции пациент обычно ложится в кровать на бок и подтягивает колени к груди. Для замораживания участка, куда будет вводиться игла, используется местное анестезирующее средство. После этого вводится игла между двумя позвонками в пояснице ниже конца спинного мозга.
Во время проведения спинномозговой пункции врачи могут измерять внутричерепное давление. Давление может быть выше, чем в норме, у людей с идиопатической внутричерепной гипертензией и определенными другими заболеваниями головного мозга и окружающих его структур. Давление измеряется путем присоединения измерителя (манометра) к игле, используемой для спинномозговой пункции, и наблюдения за высотой столбика спинномозговой жидкости в измерителе.
Спинномозговая пункция может проводиться по другим причинам:
для уменьшения давления внутри черепа (внутричерепного давления) при идиопатической внутричерепной гипертензии;
для введения рентгеноконтрастного вещества перед миелографией;
для введения лекарственных препаратов, которые должны быстро подействовать или достичь определенного участка головного мозга, спинного мозга или менингеальных оболочек, например, при лечении инфекций или злокачественных новообразований, поражающих эти структуры.
Выполнение спинномозговой пункции обычно занимает не более 15 минут.
При вставании после выполнения спинномозговой пункции примерно у 1 из 10 пациентов развивается головная боль (головная боль при низком давлении). Головная боль обычно проходит через несколько дней или недель. Однако если головная боль все еще беспокоит спустя несколько дней, врачи могут ввести с помощью инъекции небольшое количество крови пациента в область, окружающую место выполнения спинномозговой пункции. Эта процедура, которая называется «кровяная пломба», замедляет вытекание спинномозговой жидкости и может уменьшить головную боль. Другие проблемы возникают чрезвычайно редко.
Электроэнцефалография
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это простая безболезненная процедура, при проведении которой электрическая активность мозга записывается в виде характерных волн, распечатываемых на бумаге и/или регистрируемых в компьютере. С помощью ЭЭГ можно выявить:
определенные метаболические или структурные нарушения головного мозга.
редкие заболевания, такие как болезнь Крейтцфельда-Якоба.
Например, с помощью ЭЭГ можно выявить, где возникает эпилептический припадок, и зарегистрировать изменения электрической активности, связанные со спутанностью сознания, которые могут возникнуть вследствие таких нарушений, как печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия) или воздействие определенных лекарственных препаратов.
Для выполнения этой процедуры специалист прикрепляет небольшие круглые клейкие сенсоры (электроды) к волосистой части головы пациента. Электроды через провода соединяются с устройством, которое производит запись (отслеживание) небольших изменений напряжения, выявляемых каждым электродом. Из таких отслеживаний составляется электроэнцефалограмма (ЭЭГ).
Если подозревается судорожное расстройство, но первоначальная ЭЭГ является нормальной, после применения тактики, провоцирующей судорожную активность, выполняется дополнительная ЭЭГ. Например, пациенту могут не давать спать, попросить дышать глубже и быстрее (гипервентиляция), или его подвергают воздействию мигающего света (стробоскопа).
Иногда (например, когда поведение, похожее на судорожный признак, трудно отличить от психиатрического расстройства) электрическая активность головного мозга регистрируется в течение 24 часов или дольше в то время, когда за пациентом наблюдают в больнице с использованием видеокамеры. Эта процедура называется видео-ЭЭГ. В записи видеокамеры у пациента выявляются судорожные признаки, а при изучении ЭКГ, записанной в тот момент времени, врач может определить, указывает ли активность головного мозга на судорожное расстройство, или является нормальной, что наводит на мысль о психическом расстройстве.
Регистрация активности головного мозга
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — это регистрация электрической активности головного мозга. Эта процедура простая и безболезненная. Примерно 20 небольших клейких электродов помещаются на волосистую часть головы, и активность головного мозга регистрируется в обычных условиях. Иногда пациента подвергают действию различных раздражителей, например, яркого или мигающего света, пытаясь спровоцировать эпилептический припадок. | |
Электромиография и исследования нервной проводимости
Электромиография и исследования нервной проводимости помогают врачам определить, является ли мышечная слабость, потеря чувствительности, или и то и другое результатом следующих повреждений:
Корешка спинномозгового нерва (например, вследствие разрыва диска в шейном или поясничном отделе позвоночника)
Периферического нерва (например, вследствие синдрома запястного канала или диабетической невропатии)
Соединений между нервом и мышцей (нервно-мышечного соединения) — например, вследствие миастении гравис, ботулизма или дифтерии
Мышцы (например, вследствие полимиозита)
электромиография;
При проведении электромиографии (ЭМГ) в мышцу вводится небольшая иголка для регистрации электрической активности мышцы, когда она находится в состоянии покоя и когда сокращается. Мышца в состоянии покоя обычно не производит электрической активности. При слабом сокращении вырабатывается некоторая электрическая активность, которая возрастает при усилении сокращения.
Запись данных при выполнении ЭМГ называется электромиограммой. Она показывает отклонения от нормы, если мышечная слабость является результатом повреждения корешка спинного нерва, периферического нерва, мышцы или нервно-мышечного соединения. Каждый вид нарушения приводит к характерной картине отклонений, которые можно установить с учетом симптомов у пациента, а также результатов обследования и электромиографии.
В отличие от КТ и ЭЭГ, которые обычно проводятся техническими специалистами, для выполнения ЭМГ необходим невролог, который выбирает соответствующие нервы и мышцы для тестирования и интерпретации результатов.
Исследования нервной проводимости
В исследованиях нервной проводимости измеряется скорость, с которой двигательные или чувствительные нервы проводят импульсы. Слабый электрический ток стимулирует прохождение импульса вдоль тестируемого нерва. Ток передается через несколько электродов, прикрепленных к поверхности кожи, или через несколько иголок, введенных вдоль пути нерва. Импульс продвигается вдоль нерва, в итоге достигая мышцы и вызывая ее сокращение. Измеряя время, необходимое импульсу для достижения мышцы, а также расстояние от стимулирующего электрода или иглы до мышцы, врач может рассчитать скорость нервной проводимости. Нерв может стимулироваться один раз или несколько раз (для определения, насколько хорошо функционирует нервно-мышечное соединение).
Результаты показывают отклонение только в том случае, если симптом возникает при повреждении нерва или нервно-мышечного соединения. Например:
Если нервная проводимость замедлена, причиной может быть нарушение, затрагивающее один нерв, например, синдром запястного канала (болезненное сдавливание нерва запястья). Или же причиной может быть нарушение, затрагивающее нервы во всем теле (полиневропатия), например, как при сахарном диабете, когда повреждаются нервы во всем теле, начиная с нервов стоп.
Если мышечный ответ при повторяющейся стимуляции становится все более слабым, причиной может быть нарушение нервно-мышечного соединения (как при миастении гравис).
Тем не менее, скорость нервной проводимости может быть нормальной, если пострадавшие нервы небольшие и не имеют миелиновой оболочки (внешнего слоя тканей, способствующих более быстрому прохождению нервных импульсов). Скорость также нормальна, если нарушение затрагивает только головной мозг, спинной мозг, корешки спинномозгового нерва или мышцу. Такие нарушения не влияют на скорость нервной проводимости.
Вызванные ответы
В ходе этого исследования врачи используют раздражители зрения, слуха и осязания для активации определенных участков головного мозга, то есть для вызова ответов. Для выявления вызванных раздражителями ответов используется ЭЭГ. На основании таких ответов врач может определить, насколько хорошо функционируют определенные участки головного мозга. Например, мигающий свет раздражает сетчатку глаза, оптический нерв и проводящий путь нерва в заднюю часть головного мозга, где воспринимается и расшифровывается зрение.
Вызванные ответы особенно целесообразны при проверке, насколько хорошо функционируют органы чувств у младенцев и детей. Например, врач может протестировать слух младенца проверкой реакции на щелкающий звук у каждого уха.
Вызванные ответы также помогают выявить воздействие рассеянного склероза и других заболеваний на участки зрительного нерва, ствола головного мозга и спинного мозга. С использованием МРТ такое воздействие может как определяться, так и не определяться.
Вызванные ответы также помогают предсказать прогноз у пациентов в коме. Если раздражители не вызывают обычной активности головного мозга, скорее всего, прогноз является неблагоприятным.
Миелография
При миелографии рентген спинного мозга выполняется после того, как посредством спинномозговой пункции в субарахноидальное пространство введено рентгеноконтрастное вещество. На смену миелографии в основном пришла магнитно-резонансная томография (МРТ), при которой обычно получают более подробные изображения и выполнить которую проще и безопаснее.
Миелография используется в сочетании с компьютерной томографией (КТ), если врачам необходимо получить более детальные изображения спинного мозга и окружающих его костей по сравнению с изображениями, получаемыми путем МРТ. Миелография с КТ также используется в случаях, если МРТ не является доступной или не может быть выполнена безопасно (например, когда у пациента имплантирован кардиостимулятор).
Другие исследования для диагностики заболеваний головного и спинного мозга и нервной системы
Биопсия
Мышца и нерв
Иногда врач не может установить причину повреждения нерва или мышечной слабости на основании результатов анализа крови, визуализирующих исследований, электромиографии (ЭМГ) или исследований нервной проводимости. В таких случаях врач обычно направляет пациента к специалисту, который может извлечь маленький образец мышечной ткани и/или нерва, чтобы исследовать их под микроскопом (биопсия). Образец отбирается с участка тела, в котором отмечаются симптомы. Образец окрашивают для помощи врачам в установлении характера повреждения нерва или мышцы и определения наличия лейкоцитов (которые указывают на воспаление).
Кожа
Часто при обследовании чувствительного нерва и выполнении ЭМГ не обнаруживается повреждение нервов, распознающих боль, или нервов, автоматически регулирующих внутренние процессы организма (называемых вегетативными нервами). Врач может подозревать такое повреждение, если пациент менее чувствителен к боли, ощущает жгучую боль в стопах, испытывает головокружение или слабость при вставании, или слишком сильно или недостаточно потеет. Для проверки на наличие такого повреждения врач берет образец кожи с помощью маленьких кольцевидных кусачек (щипковая биопсия кожи) и отсылает этот образец в лабораторию для исследования под микроскопом.
Если в образце кожи разрушены нервные окончания, причиной может быть заболевание (например, васкулит), поражающее тонкие нервные волокна, в том числе волокна, распознающие боль, и вегетативные нервные волокна.
Эхоэнцефалография
При выполнении эхоэнцефалографии для получения изображений головного мозга используются ультразвуковые волны. Эта простая, безболезненная и сравнительно недорогостоящая процедура может использоваться у детей младше 2 лет, поскольку их череп достаточно тонок для прохождения ультразвуковых волн. Она может быть быстро выполнена у постели больного ребенка с целью обнаружения гидроцефалии (обычно называемой водянкой головного мозга) или кровотечения.
На смену эхоэнцефалографии у более старших детей и взрослых уже в основном пришли КТ и МРТ, поскольку при использовании этих методов получаются изображения намного лучшего качества, особенно в этих возрастных группах.
Генетический анализ
Генетические отклонения могут быть причиной многих неврологических расстройств — в особенности двигательных расстройств, в том числе тех, которые вызывают тремор или нарушения при ходьбе. Генетические анализы иногда могут помочь врачам диагностировать определенные заболевания нервной системы и мышц.
Если рекомендуется выполнение генетического анализа, пациента обычно направляют к консультанту-генетику. Если же не направляют, пациент может обратиться с запросом о приеме этого специалиста.
