O sibilo é um ruído de assobio relativamente agudo produzido pelo movimento do ar em vias respiratórias de pequeno calibre estreitadas ou comprimidas. É um sintoma, bem como um achado físico.
Fisiopatologia da sibilância
O fluxo de ar por um segmento estreitado ou comprimido de uma via respiratória de pequeno calibre torna-se turbulento, causando a vibração das paredes das vias respiratórias; esta vibração produz o som de sibilo.
Sibilo é mais comum durante a expiração porque a pressão intratorácica aumentada durante essa fase estreita as vias respiratórias e as vias respiratórias se estreitam conforme o volume pulmonar diminui. O sibilo somente na expiração indica obstrução mais leve do que o sibilo durante a inspiração e a expiração, que sugere estreitamento mais grave das vias respiratórias.
Por outro lado, o fluxo turbulento de ar por um segmento estreitado das vias respiratórias extratorácicas de grosso calibre produz um ruído de assobio inspiratório (estridor).
Etiologia dos sibilos
O estreitamento das vias respiratórias de pequeno calibre pode ser causado por broncoconstrição, edema de mucosas, ou por compressão externa, além de obstrução parcial por tumor, corpo estranho, ou secreções espessas.
Em geral, as causas mais comuns são
Contudo, sibilos podem ocorrer em outras doenças que afetam as vias respiratórias de pequeno calibre, incluindo insuficiência cardíaca (asma cardíaca), reações alérgicas, incluindo anafilaxia e inalação tóxica. Às vezes, os pacientes saudáveis manifestam sibilos durante uma crise de bronquite aguda. Em crianças, a bronquiolite e a aspiração de corpo estranho também são causas (ver tabela Algumas causas de sibilo).
Algumas causas de sibilo
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Sintomas de ITRS Sem história conhecida de pneumopatia | Avaliação clínica | |
Reação alérgica | Início súbito, geralmente dentro de 30 minutos da exposição a alergênio conhecido ou potencial Frequentemente, congestão nasal, urticária, prurido nos olhos e espirros | Avaliação clínica |
Frequentemente, história conhecida de asma Sibilos que surgem espontaneamente ou após exposição a estímulos específicos (p. ex., alérgeno, infecção do trato respiratório superior, frio, exercício) | Avaliação clínica Às vezes, teste de função pulmonar, medição de pico de fluxo, teste provocativo com metacolina ou observação da resposta a broncodilatadores empíricos | |
Em crianças < 18 meses de idade (em geral, de novembro a abril no hemisfério norte) Comumente, sintomas de ITRS e taquipneia | Avaliação clínica | |
Exacerbações de DPOC | Em pacientes de meia-idade ou idosos Frequentemente, história conhecida de DPOC História de tabagismo prolongado Sons respiratórios fracos Dispneia Respiração com frenolabial Uso de músculos acessórios | Avaliação clínica Às vezes, radiografia de tórax e medição da GA |
Fármacos (p. ex., inibidores de ECA, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores, AINEs) | Em geral, início recente de novo fármaco, com mais frequência em um paciente com história de doença reativa de via respiratória | Avaliação clínica |
Tumores endobrônquicos | Sibilos inspiratórios e expiratórios fixos e constantes, especialmente em um paciente com fatores de risco ou sinais de câncer (p. ex., história de tabagismo, sudorese noturna, perda ponderal, hemoptise) Pode ser focal ao invés de difuso | Radiografia ou TC do tórax Broncoscopia (geralmente precedida por espirometria com curvas fluxo-volume que indicam obstrução) |
Corpo estranho | Início súbito em criança pequena sem ITRS ou sintomas constitucionais | Radiografia ou TC do tórax Broncoscopia |
Doença do refluxo gastresofágico com aspiração crônica | Sibilo crônico ou recorrente, frequentemente com azia e tosse noturna Sem sintomas de ITRS ou de alergia | Teste de para supressoros de ácido Às vezes, pHmetria esofágica |
Início súbito depois de exposição ocupacional ou uso indevido de produtos de limpeza | Avaliação clínica | |
Insuficiência cardíaca esquerda com edema pulmonar (asma cardíaca) | Crepitação e sinais de sobrecarga de volume central ou periférica (p. ex., veias do pescoço distendidas, edema periférico) Dispneia enquanto deitado (ortopneia) ou que surge 1–2 horas após adormecer (dispneia paroxística noturna) | Radiografia de tórax ECG Dosagem do BNP Ecocardiografia |
*A maioria dos pacientes deve ser submetida à oximetria de pulso. A não ser que os sintomas sejam muito brandos ou sejam claramente uma exacerbação de um doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax. | ||
ECA = enzima conversora da angiotensina; BNP = peptídeo natriurético encefálico (tipo B); DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; DRGE = doença do refluxo gastroesofágico; AINE = anti-inflamatório não esteroide; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Avaliação de sibilos
Quando os pacientes estão em dificuldade respiratória grave, a avaliação e o tratamento são realizados ao mesmo tempo.
História
História da doença atual deve determinar se o sibilo é novo ou recorrente. Se recorrente, os pacientes são questionados a respeito do diagnóstico anterior e se os sintomas atuais são de natureza ou gravidade diferente. Especialmente quando o diagnóstico não é claro, avalia-se o modo de início (p. ex., abrupto ou gradual), os padrões temporais (p. ex., persistente versus intermitente, variações sazonais) e os fatores de desencadeamento ou exacerbação (p. ex., infecções do trato respiratório superior atual, exposição a alergênios, ar frio, exercício, alimentação em lactentes). Sintomas associados importantes incluem falta de ar, febre, tosse e produção de expectoração.
A revisão dos sistemas deve buscar por sinais e sintomas de distúrbios causadores, como febre, dor de garganta e coriza (infecção respiratória); ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema periférico (insuficiência cardíaca); sudorese noturna, perda ponderal e fadiga (câncer); congestão nasal, prurido nos olhos, espirros e exantema (reação alérgica); e vômitos, azia e dificuldades de deglutição (doença do refluxo gastresofágico com aspiração).
A história clínica deve questionar sobre condições conhecidas por causar sibilos, especialmente a asma, a DPOC e a insuficiência cardíaca. Às vezes, a lista de medicamentos utilizados pelo paciente pode ser a única indicação desses diagnósticos (p. ex., broncodilatadores e corticoides inalatórios na DPOC; diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) na insuficiência cardíaca). Os pacientes com doença conhecida devem ser questionados a respeito de indicadores da gravidade da doença, como prévia internação, entubação ou internação em unidade de terapia intensiva. Além disso, identificam-se as condições que predispõem à insuficiência cardíaca, incluindo a doença cardíaca aterosclerótica ou congênita e a hipertensão. A história de tabagismo e a exposição passiva ao fumo devem ser observadas.
Exame físico
Os sinais vitais são analisados em busca de taquicardia, febre, taquipneia e baixa saturação de oxigênio.
Quaisquer sinais de dificuldade respiratória (p. ex., uso de musculatura acessória, tiragem intercostal, respiração com frenolabial, agitação, cianose, diminuição do nível de consciência) devem ser imediatamente observados.
O exame concentra-se nos pulmões, particularmente na adequação da entrada e da saída de ar, na simetria dos sons respiratórios e na localização do sibilo (difuso versus localizado; inspiratório, expiratório, ou ambos). Quaisquer sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão) ou crepitação devem ser observados.
O exame cardíaco deve se concentrar nos achados que podem indicar insuficiência cardíaca, como sopros, uma bulha cardíaca (galope) B3 e distensão venosa jugular.
O exame do nariz e da garganta deve observar a aparência da mucosa nasal (p. ex. congestão, coloração), edema de face ou da língua e sinais de rinite, sinusite ou pólipos nasais.
As extremidades são examinadas em busca de baqueteamento e edema e a pele é examinada quanto a sinais de reações alérgicas (p. ex., exantema, urticária) ou atopia (p. ex., eczema). Observa-se a aparência geral do paciente procurando-se por sinais constitucionais, como caquexia e tórax em barril da DPOC grave.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Uso da musculatura acessória, sinais clínicos de cansaço, ou diminuição do nível de consciência
Sibilos inspiratórios e expiratórios fixos
Edema de face e da língua (angioedema)
Interpretação dos achados
Em geral, assume-se que o sibilo recorrente em um paciente com uma história conhecida de doenças como asma, DPOC, ou insuficiência cardíaca representa uma exacerbação. Em pacientes com doença pulmonar e cardíaca, as manifestações podem ser semelhantes (p. ex., distensão venosa jugular e edema periférico no cor pulmonale decorrente de doença pulmonar obstrutiva crônica e na insuficiência cardíaca) e a etiologia exata costuma ser difícil de determinar. Quando se suspeita de asma ou da DPOC como causa, uma história de tosse, gotejamento pós-nasal, ou exposição a alérgenos ou gases tóxicos ou irritantes (p. ex., ar frio, poeira, fumaça de cigarro, perfumes) pode sugerir um gatilho.
Os achados clínicos ajudam a sugerir uma causa de sibilo em pacientes sem história conhecida (ver tabela Algumas causas de sibilo).
O sibilo agudo (início súbito) na ausência de sintomas de infecções do trato respiratório superior sugere uma reação alérgica ou anafilaxia iminente, especialmente se houver urticária ou angioedema. Febre e sintomas de ITRS sugerem infecção: bronquite aguda em crianças mais velhas e adultos e bronquiolite em crianças < 2 anos. Estertores, veias do pescoço distendidas e edema periférico sugerem insuficiência cardíaca. A associação do sibilo com alimentação ou vômitos em crianças pode ser um achado do refluxo gastresofágico.
Os pacientes com asma geralmente têm crises paroxísticas ou intermitentes de sibilos agudos.
Os sibilos persistentes e localizados sugerem obstrução brônquica focal por um tumor ou corpo estranho. Os sibilos persistentes que se manifestam muito cedo na vida sugerem uma anomalia congênita ou estrutural. Os sibilos persistentes com início súbito são compatíveis com aspiração de corpo estranho, ao passo que o sibilo de início lentamente progressivo pode ser um sinal de compressão brônquica extraluminal por um tumor em crescimento ou um linfonodo.
Exames
Os exames procuram avaliar a gravidade, determinar o diagnóstico e identificar as complicações.
Oximetria de pulso
Radiografia de tórax (se o diagnóstico for incerto)
Às vezes, gasometria arterial (GA)
Às vezes, testes de função pulmonar
A gravidade é avaliada pela oximetria de pulso e, em pacientes com insuficiência respiratória ou sinais clínicos de fadiga, pela GSA. Os pacientes conhecidos por terem asma geralmente contam com medidas de pico de fluxo obtidas por equipamentos portáteis (ou, quando disponível, volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF1]).
Os pacientes com sibilo de início recente ou sibilo persistente não diagnosticado devem ser submetidos à radiografia de tórax. A radiografia pode ser adiada nos pacientes com asma em uma crise típica e naqueles com evidente reação alérgica. A cardiomegalia, o derrame pleural e líquido na fissura principal sugerem insuficiência cardíaca. A hiperinsuflação e a hiperlucência sugerem DPOC. A atelectasia ou infiltrado segmentar ou subsegmentar sugerem uma lesão obstrutiva endobrônquica. A radiopacidade nas vias respiratórias ou nas áreas focais de hiperinsuflação sugere corpo estranho.
Em crianças, particularmente aquelas pré-verbais, com início súbito de sibilos focais, deve-se fazer radiografias de tórax inspiratórias e expiratórias; achados assimétricos sugerem aspiração de corpo estranho.
Se o diagnóstico for incerto em pacientes com sibilos recorrentes, os testes de função pulmonar podem confirmar se há limitação do fluxo aéreo e quantificar sua reversibilidade e gravidade. O teste provocativo com metacolina e o teste ergométrico podem confirmar a hiper-reatividade das vias respiratórias em pacientes para os quais o diagnóstico de asma está em questão.
Tratamento de sibilos
O tratamento definitivo do sibilo é o tratamento dos distúrbios subjacentes.
O sibilo pode ser aliviado com a inalação de broncodilatadores (p. ex., nebulização de 2,5 mg de solução de albuterol ou a inalação de uma dose fixa de 108 mcg). O controle a longo prazo dos sibilos asmáticos persistentes pode exigir corticoides inalatórios, beta-agonistas de ação prolongada, inibidores de leucotrieno ou outras terapias.
Adrenalina parenteral (por exemplo, subcutânea), bloqueadores H2 intravenosos (difenidramina), corticoides (metilprednisolona), e salbutamol inalado ou possivelmente adrenalina racêmica são indicados em casos de anafilaxia.
Pontos-chave
A asma é a causa mais comum, mas nem todo sibilo provém da asma.
O sibilo de início agudo em um paciente sem doença pulmonar pode ser decorrente de aspiração, reação alérgica, ou insuficiência cardíaca.
A doença reativa das vias respiratórias pode ser confirmada pela espirometria.
Os broncodilatadores inalatórios são os pilares do tratamento agudo.
