O estridor é um som agudo, predominantemente inspiratório. Ele é mais comumente associado a distúrbios agudos, como aspiração de corpo estranho, mas pode ser decorrente de doenças mais crônicas, como traqueomalácia.
Fisiopatologia do estridor
O estridor é produzido pelo fluxo rápido e turbulento de ar por um segmento estreitado ou parcialmente obstruído das vias respiratórias superiores extratorácicas. As áreas envolvidas incluem a faringe, a epiglote, a laringe e a traqueia extratorácica.
Etiologia do estridor
A maioria das causas se manifesta de forma aguda, mas alguns pacientes apresentam sintomas crônicos ou recorrentes (ver tabela Algumas causas de estridor).
As causas agudas geralmente são infecciosas, com exceção de corpo estranho e alergia.
As causas crônicas geralmente são anomalias estruturais congênitas ou adquiridas das vias respiratórias superiores.
O estridor transitório ou intermitente pode resultar da aspiração no laringoespasmo agudo ou da disfunção das pregas vocais.
Crianças
As causas mais comuns de estridor agudo em crianças incluem
A epiglotite era uma causa comum de estridor em crianças, mas sua incidência tem diminuído desde a introdução da vacina para o Haemophilus influenzae tipo B (HiB).
Vários distúrbios congênitos das vias respiratórias podem se manifestar como estridor recorrente em neonatos e lactentes.
Adultos
As causas comuns em adultos incluem
A disfunção das pregas vocais (também chamada de movimento paradoxal das pregas vocais)
Edema laríngeo pós-extubação
Edema ou paralisia das pregas vocais
Tumores da laringe
Reações alérgicas
A disfunção das pregas vocais muitas vezes imita a asma, por isso muitos pacientes com disfunção de pregas vocais recebem incorretamente medicamentos para a asma, mas não respondem a ele.
A epiglotite é hoje mais comum entre adultos, mas os adultos com epiglotite têm menor probabilidade de apresentar estridor que as crianças (1).
Algumas causas de estridor
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Estridor agudo | ||
Reação alérgica (grave) | Aparecimento súbito após exposição a um alergênio Normalmente acompanhada por sibilos e, algumas vezes, edema orofacial; prurido Sem febre ou dor de garganta; a tosse é rara | Avaliação clínica |
Frequentemente, edema da face, lábios e/ou língua Frequentemente em pessoas em risco (p. ex., exposição a um alérgeno, uso de um inibidor da ECA, história pessoal ou familiar de angioedema hereditário) | Avaliação clínica Às vezes, laringoscopia indireta | |
Traqueíte bacteriana (rara) | Tosse forte que é pior à noite, febre alta e dificuldade respiratória Aparência tóxica | Radiografias do pescoço Às vezes, laringoscopia direta ou indireta com visualização e cultura de secreção traqueal purulenta |
6–36 meses de idade Tosse forte que piora à noite, sintomas de ITRS, sem dificuldade de deglutição, febre baixa | Avaliação clínica Às vezes, radiografia anteroposterior do pescoço mostrando estreitamento subglótico (sinal da torre de igreja) | |
Principalmente em adultos, bem como crianças que não receberam vacina contra HiB Início abrupto de febre alta, dor de garganta, sialorreia e, muitas vezes, dificuldade respiratória e ansiedade acentuada Aparência tóxica | Radiografia em perfil do pescoço, se o paciente estiver estável Exame no centro cirúrgico, se houver sinais de dificuldade respiratória | |
Início súbito em um pré-escolar ou em uma criança pequena sem ITRS ou sintomas constitucionais Em adultos, corpo estranho nas vias respiratórias superiores normalmente aparente pela história | Laringoscopia ou broncoscopia direta ou indireta | |
Lesão por inalação (p. ex., devido a agentes de limpeza, inalação de fumaça) | Inalação tóxica recente clinicamente evidente | Avaliação clínica Às vezes, broncoscopia |
Laringoespasmo | Episódios recorrentes, associados a refluxo gastresofágico ou uso recente de fármacos ou que ocorreram após uma entubação endotraqueal | Laringoscopia direta ou indireta |
Complicações pós-extubação (p. ex., edema de glote, laringoespasmo, deslocamento da aritenoide) | Entubação recente e dificuldade respiratória | Avaliação clínica Às vezes, laringoscopia direta |
Principalmente em crianças < 4 anos Febre alta, faringite intensa, sialorreia, dificuldade para engolir, às vezes dificuldade respiratória Edema, o qual pode ou não ser visível na faringe | Radiografia em perfil da cervical Às vezes, TC do pescoço com contraste | |
Episódios recorrentes de estridor não explicado frequentemente com rouquidão, sensação de aperto na garganta, sensação de engasgo e/ou tosse | Laringoscopia direta | |
Estridor crônico | ||
Paralisia ou disfunção de corda vocal bilateral | Trauma recente (p. ex., durante o nascimento, cirurgia da tireoide ou outra cirurgia no pescoço, entubação ou aspiração profunda das vias respiratórias) Ocorre em várias doenças neurodegenerativas ou neuromusculares Voz de boa qualidade, mas de intensidade limitada | Laringoscopia direta ou indireta |
Anomalias congênitas (diversas; laringomalácia é a mais comum) | Normalmente, em recém-nascidos ou lactentes Às vezes, apresentam outras anomalias congênitas Às vezes, dificuldade de se alimentar ou dormir Às vezes, piora na ITRS | TC de pescoço e tórax Laringoscopia direta Espirometria com curvas fluxo-volume |
Traqueomalácia congênita | Sintomas crônicos Estridor ou tosse forte ao tossir, chorar ou se alimentar Pode piorar em decúbito dorsal | TC ou RM Espirometria com curvas fluxo-volume Às vezes, broncoscopia |
Compressão externa | História de câncer de cabeça e pescoço ou massa óbvia, sudorese noturna e perda ponderal | Radiografia do pescoço e tórax TC de pescoço e tórax Laringoscopia direta ou indireta |
Tumores da laringe (p. ex., carcinoma de células escamosas, hemangiomas, carcinoma de pequenas células) | Estridor inspiratório ou bifásico que pode se agravar progressivamente conforme o tumor cresce | Laringoscopia direta ou indireta Espirometria com curvas fluxo-volume |
ECA = enzima conversora da angiotensina; HiB =Haemophilus influenzae tipo B; IRS = infecção respiratória superior. | ||
Referência sobre etiologia
1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
Avaliação do estridor
História
A história da doença atual deve primeiramente identificar se os sintomas são agudos ou crônicos e se são transitórios ou intermitentes. Se forem agudos, deve-se observar se há sintomas de infecções do trato respiratório superior (coriza, febre e/ou dor de garganta) ou alergia (prurido, espirros, edema de face, exantema, potencial exposição a alergênios). Uma entubação recente ou cirurgia de pescoço deve ser evidente clinicamente. Se os sintomas forem crônicos, determina-se a idade de início (p. ex., desde o nascimento, desde a infância, apenas na idade adulta) e a duração, bem como se os sintomas são contínuos ou intermitentes. Para sintomas intermitentes, procuram-se por fatores de piora ou melhora (p. ex., posição, exposição a alergênios, ansiedade, frio, alimentação, choro). Sintomas associados importantes em todos os casos incluem dor, tosse, sialorreia, dificuldade respiratória, cianose e dificuldade para se alimentar.
A revisão dos sistemas deve procurar por sintomas sugestivos de distúrbios causadores, incluindo azia ou outros sintomas de refluxo (laringoespasmo), sudorese noturna, perda ponderal e fadiga (câncer) e mudanças na voz, dificuldade para engolir e aspiração recorrente (distúrbios neurológicos).
A história clínica em crianças deve incluir a história perinatal, particularmente em relação à necessidade de entubação endotraqueal, à presença de anomalias congênitas conhecidas e à história de vacinação (especialmente HiB). Em adultos, devem-se avaliar história de entubação, traqueotomia, infecções respiratórias recorrentes e uso de tabaco e álcool.
Exame físico
O primeiro passo é determinar a presença e o grau de dificuldade respiratória pela avaliação dos sinais vitais (incluindo a oximetria de pulso) e a realização de um exame rápido. Os sinais de dificuldade grave incluem cianose, diminuição do nível de consciência, baixa saturação de oxigênio (p. ex., < 90%), dispneia, uso de musculatura inspiratória acessória e dificuldade para falar. As crianças com epiglotite podem sentar-se eretas com os membros superiores apoiados nas pernas ou na mesa de exame, inclinar-se para frente e hiperestender o pescoço com a mandíbula projetada para frente e a boca aberta, em um esforço para melhorar as trocas gasosas (posição de tripé). A dificuldade moderada é indicada por taquipneia, uso da musculatura acessória da respiração e retrações intercostais. Se a dificuldade for grave, adia-se a análise mais aprofundada até que equipamentos e funcionários estejam preparados para o manejo de emergência das vias respiratórias.
O exame orofaríngeo de um paciente (particularmente uma criança) com epiglotite pode provocar ansiedade, provocando obstrução funcional e perda da permeabilidade das vias respiratórias. Assim, em caso de suspeita de epiglotite, não se deve colocar uma espátula ou outro instrumento na boca do paciente. Quando a suspeita é baixa e o paciente não está em dificuldade respiratória, pode ser submetido a exames de imagem; outros devem ser enviados para o centro cirúrgico para laringoscopia direta, a qual deve ser feita por um otorrinolaringologista e sob anestesia.
Se os sinais vitais e as vias respiratórias do paciente estiverem estáveis e não houver suspeita de epiglotite aguda, a cavidade oral deve ser cuidadosamente examinada em busca de acúmulos de secreção, tonsilas hipertróficas, endurecimentos, eritema, ou corpos estranhos. Palpa-se o pescoço procurando-se por massas e desvio de traqueia. A ausculta cuidadosa do nariz, da orofaringe, do pescoço e do tórax pode ajudar a discernir a localização do estridor. As crianças devem ser examinadas com atenção especial à morfologia craniofacial (procurando-se por sinais de malformações congênitas), à permeabilidade das narinas e às alterações cutâneas.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sialorreia e agitação
Posição de tripé
Cianose ou hipoxemia na oximetria de pulso
Diminuição do nível de consciência
Interpretação dos achados
A distinção entre estridor agudo e crônico é importante. Outros achados clínicos também são muitas vezes úteis (ver tabela Algumas causas de estridor).
As manifestações agudas têm maior probabilidade de representar um risco imediato à vida. Nestes casos, a febre sugere infecção. A febre e a tosse forte sugerem crupe ou, muito raramente, traqueíte. Os pacientes com crupe normalmente têm sintomas mais proeminentes de infecções do trato respiratório superior e aparência menos toxêmica. Febre sem tosse, particularmente se acompanhada por aparência tóxica, dor de garganta, dificuldade de engolir ou dificuldade respiratória, e sem evidência de faringite, sugere epiglotite e, em crianças pequenas, um abscesso retrofaríngeo (mais raro). A sialorreia e a posição de tripé são sugestivas de epiglotite, ao passo que o abscesso retrofaríngeo pode se manifestar por rigidez de nuca e incapacidade de estender o pescoço.
Os pacientes sem sintomas de febre ou de infecções do trato respiratório superior podem ter uma reação alérgica aguda ou aspiração de corpo estranho. A reação alérgica aguda grave o suficiente para causar estridor geralmente tem outras manifestações de edema das vias respiratórias (p. ex., edema oral ou facial, sibilos) ou anafilaxia (prurido, urticária). A obstrução das vias respiratórias superiores por corpo estranho que causa estridor é sempre aguda, mas pode ser oculta em crianças pequenas (crianças maiores e adultos podem comunicar o evento, a menos que haja obstrução quase completa das vias respiratórias, que se manifestará como tal, não como estridor). A tosse muitas vezes está presente em casos de corpo estranho, mas é rara na reação alérgica.
O estridor crônico que começa na primeira infância e não tem um fator claro de incitação sugere uma anomalia congênita ou um tumor das vias respiratórias superiores. Em adultos, o tabagismo intenso e o uso de álcool devem levantar a suspeita de câncer de laringe. A paralisia das pregas vocais geralmente tem um evento precipitante claro, como cirurgia ou entubação, ou está associada a outros achados neurológicos, como a fraqueza muscular. Os pacientes com traqueomalácia frequentemente têm tosse produtiva e história de infecções respiratórias recorrentes.
Dicas e conselhos
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Exames
Os testes devem incluir uma oximetria de pulso. Em pacientes com desconforto respiratório mínimo, radiografias dos tecidos moles do pescoço podem ajudar. Pode-se observar um aumento na epiglote ou no espaço retrofaríngeo em vista lateral; o estreitamento subglótico da crupe (sinal da torre de igreja) pode ser visto na vista anteroposterior. Entretanto, a avaliação precisa da epiglote ou do espaço retrofaríngeo requer uma radiografia com posicionamento preciso em perfil, durante a inspiração do paciente; resultados falso-positivos são comuns em decorrência da expiração ou leve rotação do paciente. As radiografias também podem identificar objetos estranhos no pescoço ou no tórax.
Em outros casos, a laringoscopia direta pode detectar anormalidades nas pregas vocais, anormalidades estruturais e tumores. Deve-se realizar uma TC de pescoço e tórax se houver preocupação com uma anormalidade estrutural, como um tumor das vias respiratórias superiores ou traqueomalácia. As curvas fluxo-volume podem ser úteis no estridor crônico e intermitente para mostrar a existência de obstrução das vias respiratórias superiores. Em geral, achados anormais nas curvas fluxo-volume podem exigir o acompanhamento com uma TC ou laringoscopia.
Tratamento do estridor
O tratamento definitivo do estridor envolve o tratamento do distúrbio subjacente.
Como uma medida temporária em pacientes com desconforto grave, uma mistura de hélio e oxigênio (heliox) melhora o fluxo de ar e reduz o estridor nos distúrbios das vias respiratórias de grosso calibre, como o edema laríngeo pós-extubação, a crupe e os tumores laríngeos. Admite-se que o mecanismo de ação seja a redução do fluxo turbulento em virtude da densidade mais baixa do hélio em comparação com o oxigênio e nitrogênio.
A adrenalina racêmica nebulizada (0,5 a 0,75 mL de adrenalina racêmica a 2,25% acrescentada a 2,5 a 3 mL de soro fisiológico comum) e a dexametasona (10 mg, IV e então 4 mg, IV a cada 6 horas) podem ser úteis em pacientes nos quais o edema das vias respiratórias é a causa.
Deve-se realizar a entubação endotraqueal para proteger as vias respiratórias em pacientes com insuficiência respiratória avançada, perda iminente da permeabilidade das vias respiratórias ou diminuição do nível de consciência; se possível, isso deve ser feito na sala de cirurgia. Quando houver edema importante, a entubação endotraqueal pode ser difícil e pode ser necessária uma intervenção cirúrgica de emergência das vias respiratórias (p. ex., cricotireotomia, traqueostomia).
Dicas e conselhos
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Pontos-chave
O estridor inspiratório frequentemente é uma emergência médica.
A avaliação dos sinais vitais e do grau de desconforto respiratório é o primeiro passo.
Em alguns casos, pode ser necessário estabilizar as vias respiratórias anteriormente ou em concomitância ao exame físico.
A epiglotite aguda é incomum em crianças que receberam a vacina contra Haemophilus influenzae tipo B (HIB).
