Tratamento da DPOC estável

PorRobert A. Wise, MD, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Revisado/Corrigido: mai. 2024
Visão Educação para o paciente

O tratamento da DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) engloba o tratamento da DPOC estável e o tratamento das exacerbações.

O tratamento da DPOC estável visa prevenir exacerbações e melhorar a função pulmonar e física

Indica-se o tratamento cirúrgico da DPOC para pacientes selecionados. Isso pode incluir procedimentos de redução do volume pulmonar ou transplante de pulmão.

Cessação do tabagismo na DPOC estável

Cessação do tabagismo é extremamente difícil e importante; desacelera, mas não interrompe a taxa de declínio do VEF1 (ver figura Alterações da função pulmonar em pacientes que param de fumar) e aumenta a sobrevida a longo prazo. A utilização simultânea de múltiplas estratégias é mais eficaz:

  • Estabelecer uma data para parar

  • Técnicas de mudança comportamental

  • Sessões em grupo de apoio

  • Terapia de reposição de nicotina (por goma de mascar, adesivo transdérmico, inalador, pastilha ou spray nasal)

  • Vareniclina ou bupropiona

  • Incentivo do médico

As taxas de cessação são geralmente baixas entre os pacientes com DPOC (1), mesmo com as intervenções mais eficazes, como o uso de bupropiona combinado com reposição de nicotina ou uso isolado de vareniclina.

Alterações na função pulmonar (porcentagem prevista de VEF1) em pacientes que param de fumar em comparação com aqueles que continuam

Durante o primeiro ano, a função pulmonar melhorou nos pacientes que pararam de fumar e diminuiu naqueles que continuaram. Posteriormente, a taxa de declínio daqueles que continuaram a fumar foi o dobro daqueles que desistiram. A função diminuiu naqueles que recidivaram e melhorou naqueles que interromperam o tabagismo, independentemente de quando a mudança ocorreu. Based on data from Scanlon PD et al: Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease; the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 161:381–390, 2000.

Referência sobre cessação de tabagismo

  1. 1. Liu Y, Greenlund KJ, VanFrank B, et al: Smoking Cessation Among U.S. Adult Smokers With and Without Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2018. Am J Prev Med 62(4):492–502, 2022. doi:10.1016/j.amepre.2021.12.001

Tratamento farmacológico para DPOC estável

A terapia farmacológica recomendada está resumida na tabela Tratamento farmacológico da DPOC.

Broncodilatadores inalatórios são a base do tratamento da DPOC; medicamentos incluem

  • Beta-agonistas

  • Anticolinérgicos (antimuscarínicos)

Essas duas classes de fármacos são igualmente eficazes. Pacientes com doença leve são tratados apenas quando sintomáticos. Pacientes com DPOC moderada a grave devem utilizar regularmente medicamentos de uma ou ambas as classes para melhorar a função pulmonar e aumentar a capacidade de exercício.

A frequência das exacerbações pode ser reduzida com o uso de anticolinérgicos, corticoides inalatórios ou beta-agonistas de ação prolongada. No entanto, não há evidências convincentes de que o uso regular de broncodilatadores desacelera a deterioração da função pulmonar. Para a terapia inicial, a escolha entre beta-agonistas de curta duração, beta-agonistas de longa duração e anticolinérgicos e a combinação de terapia beta-agonista e anticolinérgica é, frequentemente, uma questão de adaptar o custo e a conveniência às preferências e aos sintomas do paciente.

Para tratamento em casa da doença estável crônica, a administração de medicamentos com inaladores dosimetrados ou com pó seco é preferível em relação à administração com nebulizadores; nebulizadores caseiros estão sujeitos à contaminação por limpeza e secagem incompletas. Os nebulizadores levam a medicação para as vias respiratórias mais proximais devido à respiração em maré, em comparação com as manobras de capacidade pulmonar total com inaladores, resultando na administração ineficiente da medicação. Portanto, os nebulizadores devem ser reservados a pessoas que não são capazes de coordenar a ativação do inalador dosimetrado com a inalação ou que não são capazes de desenvolver fluxo inspiratório suficiente para inaladores com pó seco.

Para inaladores dosimetrados, os pacientes devem ser orientados a exalar até a capacidade residual funcional, inalar o aerossol lentamente até a capacidade pulmonar total e reter a inalação por 3 a 4 segundos antes da expiração. Os espaçadores ajudam a aperfeiçoar a liberação do medicamento para as vias respiratórias distais e reduzem a importância da coordenação da ativação do inalador com a inalação. Alguns espaçadores alertam se os pacientes inalarem muito rapidamente. Inaladores dosimetrados novos ou sem uso recente requerem 2 a 3 doses de carga (diferentes fabricantes têm recomendações ligeiramente diferentes para o que é considerado "não utilizado recentemente", variando de 3 a 14 dias).

Os inaladores de pó seco, em comparação com os inaladores dosimetrados, exigem um esforço inspiratório rápido e profundo para desagregar o pó de modo que as menores partículas sejam depositadas nos espaços aéreos terminais.

Tabela

Beta-agonistas

Beta-agonistas relaxam a musculatura lisa bronquial e aumentam a depuração mucociliar. Albuterol aerossol, 2 jatos inalados de um inalador dosimetrado, 4 a 6 vezes ao dia, conforme necessário, é geralmente o medicamento de escolha para dispneia episódica ou tratamento precoce das exacerbações.

Preferem-se os beta-agonistas de ação prolongada para os pacientes com sintomas noturnos ou para aqueles que acham que a dosagem frequente é inconveniente, e pode ser utilizada como terapia inicial para DPOC. As opções incluem salmeterol em pó, 1 jato (50 mcg) inalatório duas vezes ao dia, indacaterol, 1 jato (75 mcg) inalatório uma vez ao dia (150 mcg uma vez ao dia na Europa) e olodaterol em pó, 2 jatos uma vez ao dia no mesmo horário todos os dias. Vilanterol e formoterol estão disponíveis em combinação com um corticoide inalável. Também estão disponíveis formas nebulizadas do arformoterol e formoterol. As formulações com pó seco podem ser mais efetivas para pacientes que têm problemas com a coordenação do uso do inalador dosimetrado.

Deve-se ensinar os pacientes a diferença entre medicamentos de curta duração e de ação prolongada, pois os de ação prolongada, que são utilizados de acordo com a necessidade ou mais que duas vezes ao dia, aumentam o risco de arritmias cardíacas.

Alguns dos efeitos adversos que comumente resultam do uso de qualquer beta-agonista são tremor, ansiedade, taquicardia e hipopotassemia, leve e temporária.

Anticolinérgicos

Os anticolinérgicos (antimuscarínicos) relaxam a musculatura lisa brônquica pela inibição competitiva dos receptores muscarínicos (M1 e M3). Antagonistas antimuscarínicos de ação prolongada são uma alternativa razoável como terapia de primeira linha para pacientes com DPOC. Os efeitos adversos de todos os anticolinérgicos são dilatação da pupila (risco de desencadear ou piorar glaucoma agudo de ângulo fechado), retenção urinária e boca seca.

O ipratrópio é um anticolinérgico de curta ação; a dose é 2 ou 4 borrifos (17 mcg/borrifo) a cada 4 a 6 horas em um inalador dosimetrado. O início da ação do ipratrópio é mais lento (em 30 minutos; efeito máximo em 1 a 2 horas), assim costuma-se prescrever um beta-agonista associado em um inalador de combinação única ou como um medicamento de resgate conforme necessário.

O tiotrópio é um anticolinérgico quaternário inalável de ação prolongada com as apresentações em pó (18 mcg/jato) e como inalador de névoa suave (2,5 mcg/jato). A dose é 1 borrifada (18 mcg) uma vez ao dia por inalador de pó seco e 2 borrifadas (5 mcg) uma vez ao dia por inalador de névoa suave.

O aclidínio está disponível como um inalador de pó seco multidose. A dose é 1 borrifo (400 mcg) duas vezes ao dia. O aclidinío também está disponível em combinação com um beta-agonista de ação prolongada em um inalador de pó seco.

Pode-se utilizar umeclidínio uma vez ao dia em combinação com vilanterol (um beta-agonista de ação prolongada) em um inalador de pó seco.

Pode-se utilizar glicopirrolato (um anticolinérgico) duas vezes ao dia, em combinação com indacaterol ou formoterol (beta-agonistas de ação prolongada) em um inalador na forma de pó seco ou dosimetrado.

Administra-se revefenacina uma vez ao dia por meio de nebulizador.

Corticoides inalátórios

Os corticoides são muitas vezes parte do tratamento. Os corticoides inalatórios inibem a inflamação das vias respiratórias, revertem a regulação para baixo do beta-receptor e inibem a produção de leucotrieno e citocina. Eles não alteram a evolução do declínio da função pulmonar em pacientes com DPOC que continuam a fumar, mas melhoram a função pulmonar a curto prazo em alguns pacientes, possuem efeito coadjuvante ao dos broncodilatadores e diminuem a frequência das exacerbações da DOPC. São indicados para pacientes que tenham exacerbações ou sintomas repetidos, apesar da terapêutica broncodilatadora ótima. Corticoides inalatórios têm maior benefício em pacientes com eosinofilia (1). Em pacientes com exacerbações, a adição de corticoide inalatório reduz a frequência das exacerbações e prolonga a sobrevida (2, 3).

Em populações mais idosas, os riscos a longo prazo dos corticoides inalatórios não estão estabelecidos, mas provavelmente envolvem osteoporose, formação de cataratas e aumento do risco de pneumonia não fatal. Portanto, os usuários de longa data devem ser submetidos a exames oftalmológicos e de densitometria óssea por DXA periódicos se indicado (p. ex., no caso de história de alterações na visão noturna, fragilidade ou fraturas ósseas) e devem possivelmente receber suplementação de cálcio e vitamina D e um bisfosfonato como indicado.

A redução no tratamento com corticoides inaláveis pode ser necessária se os pacientes desenvolverem pneumonia ou não responderem ao tratamento.

O uso de uma combinação de um beta-agonista de ação prolongada e um corticoide inalatório sem o uso de um anticolinérgico de ação prolongada não é mais recomendado para pacientes com DPOC, a menos que tenham asma concomitante.

Os corticoides orais ou sistêmicos não devem ser utilizados para tratar a DPOC estável.

Teofilina

A teofilina não é mais recomendada para o tratamento da DPOC crônica estável, agora que os medicamentos mais seguros e eficazes estão disponíveis. A teofilina diminui o espasmo da musculatura lisa, aumenta a depuração mucociliar, melhora a função ventricular direita e diminui a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial. Seu modo de ação é pouco compreendido, mas parece diferir daquele dos agonistas beta-2 e dos anticolinérgicos. O seu papel na melhora da função diafragmática e na dispneia aos esforços não é claro.

A teofilina pode ser utilizada para pacientes que não responderam adequadamente aos medicamentos inalados e que mostraram benefício sintomático durante um teste com teofilina. Não é necessário monitorar os níveis séricos, a menos que o paciente não responda ao medicamento, desenvolva sintomas de toxicidade ou tenha uma adesão questionável; preparações de teofilina orais de absorção lenta, que requerem doses menos frequentes, aumentam a adesão.

A toxicidade é comum e envolve insônia e alterações gastrointestinais, mesmo com níveis séricos baixos. Efeitos adversos mais graves, como convulsões e arritmias supraventriculares e ventriculares, tendem a ocorrer com níveis séricos > 20 mg/mL (111 micromol/L).

O metabolismo hepático da teofilina varia significativamente e é influenciado por fatores genéticos, idade, tabagismo, disfunção hepática, dieta e alguns medicamentos, como antibióticos macrolídeos, fluoroquinolonas e bloqueadores de histamina 2 não sedativos.

Inibidores de fosfodiesterase-4

Os inibidores de fosfodiesterase-4 são mais específicos do que a teofilina para a fosfodiesterase pulmonar e têm menos efeitos adversos. Eles têm propriedades anti-inflamatórias e são broncodilatadores leves. Pode-se utilizar inibidores da fosfodiesterase-4, como roflumilaste, além de outros broncodilatadores para reduzir as exacerbações em pacientes que têm DPOC sintomática com bronquite crônica.

Os efeitos adversos comuns incluem náuseas, cefaleia e perda ponderal, mas esses efeitos podem diminuir com o uso continuado.

Antibióticos macrolídeos

A terapia a longo prazo com azitromicina é um adjuvante eficaz para prevenir exacerbações da DOPC em pacientes propensos a exacerbações repetidas ou graves, particularmente aqueles que não fumam atualmente. Uma dose de azitromicina de 250 mg por via oral uma vez ao dia se demonstrou eficaz (4). Eritromicina pode ser uma alternativa.

Referências sobre terapia medicamentosa

  1. 1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0

  2. 2. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

  3. 3. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

  4. 4. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al: Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD [published correction appears in N Engl J Med 2012 Apr 5;366(14):1356]. N Engl J Med 365(8):689–698, 2011. doi:10.1056/NEJMoa1104623

Oxigenoterapia para DPOC em pacientes estável

Oxigenioterapia a longo prazo prolonga a vida dos pacientes com DPOC cuja PaO2 (pressão parcial de oxigênio arterial) é cronicamente < 55 mmHg. O uso contínuo por 24 hora é mais efetivo que o esquema noturno de 12 horas. A oxigenioterapia faz o seguinte:

  • Retorna os hematócritos a níveis normais

  • Melhora os fatores neuropsicológicos, possivelmente facilitando o sono

  • Melhora as anomalias hemodinâmicas pulmonares

  • Aumenta a tolerância a esforços em alguns pacientes

Deve-se medir a saturação de oxigênio durante exercícios e em repouso. Da mesma forma, deve-se considerar um estudo do sono em pacientes com DPOC avançada que não preenchem os critérios para oxigenioterapia a longo prazo (ver tabela Indicações para oxigenioterapia de slongo prazo na DPOC), mas cuja avaliação clínica sugere hipertensão pulmonar na ausência de hipoxemia diurna. Pode-se prescrever oxigênio noturno, se o estudo do sono revelar dessaturação episódica a 88%. Esse tratamento previne a progressão da hipertensão pulmonar, mas seus efeitos na sobrevida são desconhecidos. Em pacientes com hipoxemia moderada acima de 88% ou dessaturação por exercício, a oxigenioterapia pode reduzir os sintomas, mas não há melhora na sobrevida ou redução nas hospitalizações (1).

[Alguns pacientes exigem suplementação de oxigênio durante viagens aéreas, uma vez que a pressão na cabine de voo das linhas comerciais é inferior à pressão atmosférica ao nível do mar (muitas vezes equivalente a 1830 a 2400 m [6000 a 8000 pés]). Pacientes com DPOC eucápnica que têm uma PaO2 > 68 mmHg no nível do mar, geralmente têm PaO2 durante o voo de > 50 mmHg e não exigem suplementação de oxigênio. Todos os pacientes com DPOC e PaO2 68 mmHg no nível do mar, hipercapnia, anemia significativa (hematócrito < 30) ou doença cerebrovascular ou cardíaca coexistente devem utilizar suplementação de oxigênio durante os voos mais distantes e notificar a companhia aérea ao efetuar a reserva. Como os concentradores de oxigênio portáteis são onipresentes, muito poucas companhias aéreas ainda fornecem oxigênio. Aconselham-se os pacientes a alugar ou adquirir um concentrador de oxigênio portátil para uso durante viagens aéreas, incluindo baterias sobressalentes suficientes para compensar o tempo de voo e possíveis atrasos.

Todos os pacientes devem ser ensinados sobre os perigos de fumar ou cozinhar durante o uso de oxigênio.

Tabela

Administração de oxigênio

Administra-se oxigênio por cânula nasal a uma taxa de fluxo suficiente para alcançar uma PaO2 > 60 mmHg (saturação de oxigênio > 90%), geralmente 3 L/minuto em repouso, como em Denver, Colorado).

Supre-se oxigênio com concentradores de oxigênio controlados eletronicamente, sistemas de oxigênio líquido ou cilindros de gás comprimido. Concentradores estáticos, que limitam a mobilidade, mas são menos dispendiosos, são preferíveis para pacientes que passam a maior parte do tempo em casa. Esses pacientes exigem pequenos tanques de oxigênio de reserva no caso de pane elétrica e para uso portátil. Pode-se utilizar concentradores portáteis que permitem mobilidade para pacientes que não requerem fluxo alto.

O sistema líquido é mais adequado para pacientes que passam a maior parte do tempo fora de casa. Os tubos portáteis de oxigênio líquido são mais fáceis de carregar e têm mais capacidade do que o cilindro portátil de gás comprimido.

Os cilindros de ar comprimido constituem a maneira mais dispendiosa de prover oxigênio e devem ser utilizados somente se não houver a disponibilidade de outra fonte.

Vários dispositivos de conservação de oxigênio podem reduzir a quantidade de oxigênio utilizada pelo paciente, tanto por meio de um sistema de reservatório quanto por permitir o fluxo de oxigênio somente durante a inspiração. Sistemas com esses dispositivos podem corrigir a hipoxemia em repouso de modo tão eficaz quanto os sistemas de fluxo contínuo. Entretanto, os dispositivos de fluxo intermitente podem não ser tão eficazes quanto aqueles de fluxo contínuo para hipoxemia associada a exercícios.

Referência sobre oxigenioterapia

  1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

Vacinas na DPOC estável

Todos os pacientes com DPOC devem ser vacinados anualmente contra a influenza. Se a DPOC aumenta o risco de complicações respiratórias decorrentes de influenza, recomenda-se o tratamento profilático com um inibidor de neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) após exposição a pessoas infectadas pela influenza. O tratamento com um inibidor de neuraminidase ou um inibidor de endonuclease (balaxovir marboxil) deve ser iniciado ao primeiro sinal de uma doença semelhante à influenza e dentro de 2 dias após a exposição.

Deve-se administrar vacina pneumocócica porque são eficazes na redução da pneumonia adquirida na comunidade e de infecções pneumocócicas invasivas em idosos.

Vacina contra vírus sincicial respiratório (VSR) é recomendado para adultos com mais de 60 anos, independentemente do diagnóstico de DPOC, mas é provável que os pacientes com DPOC tenham benefícios significativos da vacinação contra VSR.

A vacina contra covid-19 também é recomendada para pacientes com DPOC.

Nutrição na DPOC estável

Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica têm risco de desenvolver perda ponderal e deficiências nutricionais por causa do custo energético mais elevado das atividades diárias; redução da ingestão calórica em relação à necessidade por causa da dispneia; e efeito catabólico das citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral (TNF)-alfa. A força muscular generalizada e a eficiência de utilização do oxigênio são comprometidas. Os pacientes em estado nutricional mais comprometido têm prognóstico reservado, assim, é prudente recomendar uma dieta balanceada, com ingestão calórica adequada, associada a exercícios para a prevenção ou reversão da desnutrição e da atrofia muscular. A alimentação com refeições menores em maior frequência pode ser útil.

Deve-se evitar o ganho excessivo de peso e os pacientes obesos devem se esforçar para reduzir gradualmente a gordura corporal.

A suplementação nutricional deve ser limitada aos pacientes desnutridos, que podem experimentar benefícios na força muscular respiratória e qualidade de vida com essa intervenção (1).

Ensaios de estimulantes do apetite, esteroides anabolizantes, suplementação de hormônio de crescimento e antagonistas de TNF para reverter a desnutrição e melhorar o estado funcional e o prognóstico em pacientes com DPOC foram decepcionantes.

Referência sobre nutrição

  1. 1. Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R. Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD000998. Publicado em 12 de dezembro de 2012. doi:10.1002/14651858.CD000998.pub3

Reabilitação pulmonar na DPOC estável

Utilizam-se programas de reabilitação pulmonar como adjuntos ao tratamento medicamentoso para melhorar a função física; muitos hospitais e organizações de saúde oferecem programas formais multidisciplinares de reabilitação. A reabilitação pulmonar inclui

  • Exercício

  • Educação

  • Intervenções comportamentais

Deve-se individualizar o tratamento; ensinam-se os pacientes e familiares sobre DPOC e tratamentos médicos, e os pacientes são encorajados a assumir o máximo possível de responsabilidade pelo cuidado pessoal.

Os benefícios da reabilitação são maior independência e melhor qualidade de vida e capacidade de esforço. No geral, a reabilitação pulmonar não melhora a função pulmonar. Um programa de reabilitação cuidadosamente integrado ajuda os pacientes com DPOC grave a acomodar suas limitações fisiológicas, proporcionando expectativas realistas de melhora. Os pacientes com doença grave necessitam de um mínimo de 3 meses de reabilitação para obterem benefícios e devem persistir com programas de manutenção.

Um programa de exercícios pode ser útil em casa, no hospital, ou em contextos institucionais.

Exercícios graduais podem melhorar o descondicionamento do músculo esquelético decorrente da inatividade ou de hospitalização prolongada por insuficiência respiratória. O treinamento específico dos músculos respiratórios é menos útil do que o condicionamento aeróbico geral.

Um programa de treinamento típico começa com caminhada lenta em uma esteira ou em pedaladas em uma bicicleta ergométrica por alguns minutos. A duração e a carga do exercício são aumentadas progressivamente ao longo de 4 a 6 semanas, até que o paciente possa se exercitar por 20 a 30 minutos sem parar, com dispneia gerenciável. Os pacientes com DPOC muito grave geralmente são capazes de atingir um regime de exercícios de caminhada por 30 minutos a 1,6 a 3,2 km/hora. Os exercícios de manutenção devem ser realizados 3 a 4 vezes/semana, para se manter os níveis de aptidão. Monitora-se a saturação de oxigênio e fornece-se suplementação de oxigênio conforme necessário.

O treinamento da resistência dos membros superiores ajuda o paciente a realizar as atividades de vida diária (p. ex., tomar banho, vestir-se, limpar a casa). Os benefícios habituais do exercício são aumentos modestos na força dos membros inferiores, resistência e consumo máximo de oxigênio.

Deve-se ensinar aos pacientes como conservar energia durante as atividades da vida diária e como fracionar suas atividades. Devem-se discutir dificuldades na função sexual e prestar-se aconselhamento a respeito do uso de técnicas de conservação de energia para a satisfação sexual.

A reabilitação pulmonar também pode ser oferecida utilizando modelos de telessaúde com tipos variáveis de acesso e supervisão. Em geral, esses programas levam a melhoras semelhantes na capacidade de exercício, mas são menos bem comprovados para melhorar a qualidade de vida e dispneia. Por causa da dificuldade de acessar os programas de reabilitação pulmonar formais presenciais, recomenda-se oferecer reabilitação virtual aos pacientes como uma alternativa a um programa presencial (1).

Referência sobre reabilitação pulmonar

  1. 1. Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208(4):e7-e26. doi:10.1164/rccm.202306-1066ST

Cirurgia na DPOC estável

Algumas opções cirúrgicas para o tratamento da DPOC grave são

  • Redução do volume pulmonar

  • Transplante de pulmão

Cirurgia de redução do volume pulmonar

A cirurgia redutora de volume pulmonar consiste em ressecar áreas enfisematosas inativas. O procedimento melhora a função pulmonar, tolerância a exercícios e qualidade de vida em pacientes com enfisema grave, predominantemente dos lobos superiores, que possuem baixa capacidade de esforço em condições basais após reabilitação pulmonar (1).

O efeito sobre as medições da gasometria arterial é variável e não previsível, mas a maioria dos pacientes que exige oxigenioterapia antes da cirurgia continuará a precisar dela. A melhora é inferior àquela obtida com o transplante pulmonar. Acredita-se que o mecanismo da melhora seja a intensificação da retração pulmonar e a melhora da função diafragmática.

Os melhores candidatos à cirurgia de redução do volume pulmonar são pacientes com VEF1 (o volume de ar expirado forçadamente durante o primeiro segundo após a respiração completa) de 20 a 40% do previsto, uma capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) > 20% da capacidade de esforço significativamente comprometida prevista, doença pulmonar heterogênea na TC com predominância do lobo superior, pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) < 50 mmHg, e ausência de hipertensão pulmonar grave e doença coronariana.

Raramente, os pacientes têm bolhas de grandes dimensões que comprimem o pulmão ativo. Esses pacientes podem obter benefícios da ressecção cirúrgica dessas bolhas, com consequente alívio dos sintomas e melhora da função pulmonar. Em geral, a ressecção é mais benéfica nos pacientes com bolhas que afetam mais de um terço do hemitórax e VEF1 com cerca da metade do valor normal previsto. A melhora da função pulmonar está relacionada com o tecido pulmonar normal ou muito pouco comprometido, que era comprimido pelas bolhas ressecadas. As radiografias de tórax seriadas e a TC constituem os procedimentos mais úteis para determinar se o estado funcional do paciente é decorrente da compressão de pulmão viável pelas bolhas ou de enfisema generalizado. A intensa redução da DLCO (< 40% do previsto) indica enfisema difuso e sugere pior evolução para a ressecção cirúrgica.

Colocação de válvula endobrônquica

Alguns hospitais disponibilizam válvulas endobrônquicas que causam atelectasias das regiões enfisematosas do pulmão em certos pacientes que não têm ventilação colateral para essas regiões (2). A inserção de uma válvula endobrônquica é uma alternativa à cirurgia de redução do volume pulmonar em alguns pacientes. A cirurgia para redução do volume pulmonar geralmente é feita bilateralmente, ao passo que os procedimentos broncoscópicos costumam ser unilaterais e, portanto, resultam em taxas de melhoria mais baixas.

Transplante de pulmão

O transplante de pulmão pode ser único ou duplo. As complicações perioperatórias tendem a ser mais baixas no transplante de um único pulmão, mas algumas evidências mostram que o tempo de sobrevida aumenta com o transplante de dois pulmões. Os candidatos ao transplante são pacientes com < 65 anos de idade, VEF1 < 25% do previsto ou com hipertensão pulmonar grave. O objetivo do transplante pulmonar é melhorar a qualidade de vida, uma vez que o tempo de sobrevida não necessariamente aumenta. É necessária a imunossupressão por toda a vida, com risco permanente de infecções oportunistas.

Referências sobre cirurgia

  1. 1. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-2073. doi:10.1056/NEJMoa030287

  2. 2. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al. A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018;198(9):1151-1164. doi:10.1164/rccm.201803-0590OC

Pontos-chave

  • Aliviar rapidamente os sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica, principalmente com fármacos beta-adrenérgicos de curta ação e diminuir as exacerbações com corticoides inalatórios, fármacos beta-adrenérgicos de ação prolongada, anticolinérgicos de ação prolongada, ou uma combinação.

  • Incentivar a cessação do tabagismo utilizando múltiplas intervenções (p. ex., modificação comportamental, grupos de apoio, reposição de nicotina, tratamento farmacológico).

  • Otimizar a utilização de tratamentos de suporte (p. ex., nutrição, reabilitação pulmonar, exercício autodirecionado).

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