Tuberculose (TB) com resistência ao medicamento é uma ameaça contínua, que complica significativamente os esforços de sua erradicação. O número crescente de infecções por TB resistente a múltiplos medicamentos (MDR TB) em muitos países levou à demanda por testes da suscetibilidade ao medicamento de primeira e segunda linhas anti-TB rápidos e precisos, com resultados no mesmo dia, o que permitiria a tomada de decisão terapêutica no local do atendimento. MDR TB é definida como resistência aos dois medicamentos de primeira linha anti-TB mais efetivos: isoniazida (INH) e rifampicina (RIF). A TB extensivamente resistente ao medicamento (XDR TB) é um tipo de MDR TB que é resistente à INH e à RIF, mais a quaisquer fluoroquinolonas (FQ) e a pelo menos um dos três medicamentos injetáveis de segunda linha: amicacina (AMK), canamicina (KAN) ou capreomicina (CAP). Em 2016, houve 600.000 novos casos com resistência à rifampicina (RR-TB) no mundo todo, dos quais 490.000 tinham MDR TB. Quase a metade (47%) desses casos foram na Índia, China e na Federação Russa.
Resistência ao medicamento no M. tuberculosis é exclusivamente devida às mutações de genes específicos e foi associada a > 20 mutações em > 11 genes e regiões promotoras. Resistência a múltiplos medicamentos é a consequência do acúmulo de diversas dessas mutações. No entanto, nem todas as mutações que conferem resistência são conhecidas.
Mais de 95% das cepas de M. tuberculosis resistentes à RIF têm mutações dentro da região determinante de resistência (resistance-determining region, RRDR) do gene rpoB, e diversos testes genéticos para detectar mutações RRDR foram desenvolvidos.
Teste de suscetibilidade ao medicamento é essencial para
- Orientar a seleção do medicamento
- Determinar se uma resposta clínica pobre deve-se ao desenvolvimento da resistência
- Pesquisa para resistência ao medicamento
Tradicionalmente, o padrão ouro para o teste de suscetibilidade ao medicamento (drug susceptibility testing, DST) são os métodos fenotípicos baseados em culturas. Mas esses métodos têm a grande desvantagem de necessitarem de um intervalo extremamente longo antes que os resultados estejam disponíveis. Devido ao lento crescimento do M. tuberculosis, os resultados levam de seis a oito semanas usando meio sólido, e quatro a cinco semanas usando meio líquido. Os DSTs baseados em culturas também envolvem biorriscos significativos, que necessitam de altos níveis de práticas de biossegurança e pessoal treinado.
Para superar essas desvantagens, DSTs genéticos rápidos foram desenvolvidos, os quais reduzem o tempo de entrega do resultado de meses para horas. O diagnóstico rápido de resistência ao medicamento por métodos moleculares é essencial para o início imediato de antibioticoterapia eficaz, melhorando os resultados do tratamento e reduzindo a transmissão da MDR TB. Além de serem velozes, os DSTs genéticos devem também ser precisos e, para serem úteis em países com poucos recursos, onde a maioria dos pacientes com MDR TB reside, devem ser simples de usar e econômicos.
A determinação genética da resistência à RIF está agora comumente disponível em países desenvolvidos e está se tornando cada vez mais disponível nos países em desenvolvimento. O GeneXpert MTB/RIF (Cepheid), endossado pela OMS, é um sistema automático fechado que usa técnicas rápidas de reação de polimerase em cadeia (RPC) para detectar sequências de DNA em amostras de escarro específicas do M. tuberculosis, assim como determinadas mutações que conferem resistência à RIF. A resistência à RIF é usada como um marcador substituto da MDR TB, pois 95% das cepas resistentes à RIF são também resistentes à INH. O teste tem uma precisão muito melhor que a microscopia de escarro de esfregaço ácido em jejum; o teste é concluído em 2 horas, com biorrisco mínimo, e pode ser executado por funcionários menos habilitados que requerem treinamento técnico mínimo.
O GeneXpert MTB/RIF é altamente preciso em diversas regiões geográficas e já contribuiu para o aumento global na detecção da RR-TB. O teste pode detectar > 97% de pacientes com resistência à RIF identificada pela cultura (1) e tem uma especificidade próxima de 99%.
No entanto, a detecção rápida da resistência aos medicamentos de segunda linha ficou para trás. A identificação rápida da resistência às FQs e aos medicamentos injetáveis de segunda linha, AMK, KAN e CAP, é urgentemente necessitada para detecção da XDT-TB. Usando a plataforma GeneXpert, um estudo investigacional foi desenvolvido para a detecção rápida de genes associados à resistência à INH, às FQs (moxifloxacino e ofloxacino), e aos aminoglicosídeos (amicacina e canamicina).
Um estudo recente publicado no New England Journal of Medicine avaliou a precisão diagnóstica deste estudo investigacional em pacientes na China e na Coreia do Sul (2). Ao usar o sequenciamento de DNA como padrão de referência, o ensaio investigacional atendeu à meta de 95% de sensibilidade da OMS para a INH, as FQs e a AMK, e falhou na meta de sensibilidade para a KAN por aproximadamente 2 pontos percentuais. No entanto, usando um padrão baseado em cultura, a sensibilidade do estudo investigacional genético para detectar resistência foi mais baixo – 83,3% para INH, 88,4% e 87,6% para ofloxacino e moxifloxacino, e 71,4% e 70,7% para canamicina e amicacina. Porém, a especificidade variou de 94,3 a 99,6% comparada à meta da OMS de 98%.
Limitações e preocupações
Este estudo não avaliou a resistência à CAP, embora tenha-se afirmado que as mutações rrs detectadas pelo estudo seriam responsáveis pela “maioria” da resistência à CAP. Este estudo também não avaliou a resistência a outros medicamentos de primeira linha, como estreptomicina, etambutol e pirazinamida (PZA), que podem ser úteis na MDR TB. Outra limitação deste estudo foi a representação geográfica limitada dos participantes e das cepas de M. tuberculosis. Espera-se que estudos futuros documentarão sua utilidade no mundo todo.
A concordância entre os resultados do DST genético e do DST baseado em culturas é conhecida por não ser sempre perto de 100%. Os testes genéticos detectam apenas mutações já triadas, e algumas cepas resistentes experimentaram mutações não incluídas no estudo, ou têm mutações desconhecidas. Dessa forma, pareceria prudente usar o DST baseado em cultura para confirmar a suscetibilidade identificada pelo DST genético. No futuro, incorporar mutações adicionais associadas com resistências poderia melhorar a sensibilidade deste estudo investigacional. Espera-se que com o maior acesso a testes moleculares rápidos melhorados, especialmente em comunidades com poucos recursos, uma maior proporção de pacientes com MDR TB seja identificada e prontamente tratada com regimes multimedicamentos eficazes.
Referências
1. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al: Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med 363:1005–1015, 2010.
2. Xie YL, Chakravorty S, Armstrong DT, et al: Evaluation of a rapid molecular drug-susceptibility test for tuberculosis. N Engl J Med 377:1043–1054, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1614915.
