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Endocardite infecciosa

Por Lawrence L. Pelletier, Jr., MD, University of Kansas School of Medicine;Robert J. Dole VA Medical and Regional Office Center, Wichita;University of Kansas School of Medicine

A endocardite infecciosa é uma infecção do revestimento interno do coração (endocárdio) que geralmente também afeta as válvulas cardíacas.

  • A endocardite infecciosa ocorre quando uma bactéria entra na corrente sanguínea e viaja para válvulas previamente lesionadas.

  • A endocardite bacteriana aguda costuma começar subitamente, com febre elevada, frequência cardíaca acelerada, fadiga e um dano extenso e rápido de uma válvula cardíaca.

  • A endocardite bacteriana subaguda pode manifestar sintomas de fadiga, febre leve, aumento moderado da frequência cardíaca, perda de peso, sudorese e redução do número de hemácias.

  • É usado um ecocardiograma para detectar as válvulas cardíacas danificas.

  • Pessoas com problemas nas válvulas do coração ou que tenham válvulas artificiais precisam tomar antibióticos antes de se submeterem a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para prevenir endocardite.

  • Doses altas de antibióticos são administradas por via intravenosa, mas, às vezes, é necessário realizar uma cirurgia para reparar as válvulas danificadas.

A endocardite infecciosa afeta duas vezes mais homens do que mulheres de todas as idades, mas oito vezes mais homens idosos do que mulheres idosas. Ela se tornou mais comum entre pessoas idosas: mais de um quarto dos casos acontece entre pessoas com mais de 60 anos.

A endocardite infecciosa se refere especificamente a uma infecção do revestimento do coração, mas a infecção geralmente afeta as válvulas cardíacas, o miocárdio e quaisquer defeitos congênitos que envolvam conexões anormais entre as câmaras do coração ou seus vasos sanguíneos. Existem duas formas de endocardite infecciosa. Uma delas, chamada endocardite infecciosa aguda, desenvolve-se repentinamente e pode trazer risco à vida em questão de dias. A outra forma, chamada endocardite infecciosa subaguda ou endocardite bacteriana subaguda, desenvolve-se gradual e sutilmente ao longo de um período de semanas a vários meses.

Bactérias (ou, menos frequentemente, fungos) podem ser introduzidos na circulação sanguínea. Esses microrganismos podem, então, alojar-se nas válvulas do coração e infectar o endocárdio. Válvulas artificiais, anormais ou danificadas são mais propensas a infecções do que as válvulas normais. As bactérias que causam a endocardite bacteriana subaguda quase sempre infectam válvulas artificiais, anormais ou lesionadas. No entanto, válvulas normais podem ser infectadas por algumas bactérias agressivas, especialmente se houver muitas bactérias presentes.

Entre os fatores de risco para crianças e adultos jovens estão os defeitos congênitos, particularmente defeitos em que o sangue vaza de uma parte do coração para outra. Um fator de risco para as pessoas idosas é a degeneração ou a formação depósitos de cálcio na válvula mitral (que abre do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo) ou válvula aórtica (que abre do ventrículo esquerdo para a aorta). Lesões cardíacas por febre reumática na infância (doença reumática — veja Febre reumática) também são um fator de risco. A febre reumática tornou-se um fator de risco menos comum em países nos quais os antibióticos se tornaram amplamente disponíveis. Nesses países, a febre reumática é um fator de risco para as pessoas que não têm o benefício da disponibilização de antibióticos durante a infância (como imigrantes).

Por dentro da endocardite infecciosa

Este corte transversal mostra vegetações (coleções de bactérias e coágulos de sangue) nas quatro válvulas cardíacas.

As pessoas que utilizam drogas ilícitas injetáveis estão em alto risco de endocardite, pois são propensas a injetarem bactérias diretamente em sua corrente sanguínea através de agulhas, seringas ou soluções de drogas contaminadas. Pessoas com uma válvula cardíaca artificial (prótese) também estão em alto risco. Para tais pessoas, o risco de endocardite infecciosa é maior durante o primeiro ano após a cirurgia de válvula cardíaca; depois desse período, o risco diminui, mas continua um pouco maior do que o normal. Por razões desconhecidas, o risco é sempre maior com uma válvula aórtica artificial do que com uma válvula mitral artificial, bem como com uma válvula mecânica do que com uma válvula feita a partir de tecido animal.

Causas

Embora bactérias não sejam encontradas no sangue normalmente, uma lesão na pele, mucosa da boca ou gengiva (mesmo uma lesão ocorrida durante uma atividade normal, como mastigar ou de escovar os dentes) pode permitir que um pequeno número de bactérias entrem na corrente sanguínea . Gengivite (inflamação das gengivas) infecciosa, pequenas infecções de pele e infecções em outras partes do corpo podem introduzir bactérias na corrente sanguínea.

Certos procedimentos cirúrgicos, odontológicos e médicos também podem introduzir bactérias na corrente sanguínea. Raramente, as bactérias são introduzidas no coração durante uma cirurgia de coração aberto ou cirurgia de substituição da válvula cardíaca. Em pessoas com válvulas cardíacas normais, geralmente não ocorre nenhuma lesão e os leucócitos e respostas imunes do corpo destroem rapidamente essas bactérias. No entanto, as válvulas cardíacas danificadas prender bactérias, que, então, podem se alojar no endocárdio e começar a se multiplicar. A sepse (veja Bacteremia ), uma infecção sanguínea grave, introduz um grande número de bactérias na corrente sanguínea. Quando o número de bactérias na corrente sanguínea se torna muito grande, pode-se desenvolver endocardite, mesmo em pessoas que têm válvulas cardíacas normais.

Se a causa da endocardite infecciosa for o uso de drogas ilícitas injtáveis ou o uso prolongado de linhas intravenosas, a válvula tricúspide (que abre do átrio direito para o ventrículo direito) é a infectada mais frequentemente. Na maioria dos outros casos de endocardite, a válvula mitral ou a válvula aórtica estão infectadas.

Sintomas

A endocardite bacteriana aguda geralmente começa subitamente, com febre alta (38,9 ° a 40 ° C), ritmo cardíaco acelerado, fadiga e danos rápidos e extensos na válvula cardíaca.

A endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas como fadiga, febre baixa (37,2 ° a 38,3 ° C), frequência cardíaca moderadamente acelerada, perda de peso, sudorese e baixa contagem de hemácias (anemia). Esses sintomas podem ocorrer durante meses antes da endocardite resultar em bloqueio de uma artéria ou lesão de alguma válvula cardíaca e, portanto, evidenciam o diagnóstico para os médicos.

As artérias podem ficar bloqueados se coleções de bactérias e coágulos de sangue nas válvulas (chamadas vegetações) se desprenderem (tornando-se êmbolos), viajarem através da corrente sanguínea para outras partes do corpo e se alojarem em uma artéria, obstruindo-a. Às vezes, a obstrução pode ter consequências graves. A obstrução de uma artéria no cérebro pode causar um acidente vascular cerebral e a obstrução de uma artéria do coração pode causar um ataque cardíaco. Os êmbolos também podem causar uma infecção na área em que se alojam. Coleções de pus (abscessos) podem se desenvolver na base de válvulas cardíacas infectadas ou onde quer que os êmbolos infectados se alojem.

As válvulas cardíacas podem se perfurar e começar a vazar (causando regurgitação — veja Compreender a estenose e a regurgitação) significativamente dentro de poucos dias. Algumas pessoas entram em choque e os seus rins e outros órgãos param de funcionar (uma condição chamada choque séptico — veja Sepse e choque séptico). Infecções nas artérias podem enfraquecer suas paredes, fazendo com que as artérias inchem ou se rompam. Uma ruptura pode ser fatal, particularmente se ela ocorrer no cérebro ou perto do coração.

Outros sintomas da endocardite bacteriana aguda e subaguda podem incluir calafrios, dor nas articulações, palidez, nódulos dolorosos sob a pele e confusão. Pequenas manchas avermelhadas que se assemelham a sardas podem aparecer na pele e na parte branca dos olhos. Pequenas estrias avermelhadas podem aparecer sob as unhas (condição chamada hemorragia em estilhaços). Esses pontos e estrias são causados por pequenos êmbolos que se desprenderam das válvulas cardíacas. Êmbolos maiores podem causar dor de estômago, sangue na urina, dor ou dormência em um braço ou em uma perna, bem como um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral. Podem se desenvolver sopros cardíacos ou aqueles pré-existentes podem se modificar. O baço pode aumentar.

A endocardite de uma válvula cardíaca artificial pode ser uma infecção aguda ou subaguda. Em comparação com a infecção de uma válvula natural, a infecção de uma válvula artificial tem mais chances de se espalhar para o músculo cardíaco na base da válvula e pode afrouxá-la. Alternativamente, o sistema de condução elétrica do coração pode ser interrompido, resultando em redução dos batimentos cardíacos, o que pode levar à perda de consciência súbita ou até mesmo à morte.

Diagnóstico

Como muitos dos sintomas são vagos e genéricos, os médicos podem ter dificuldade para estabelecer um diagnóstico. Normalmente, as pessoas com suspeita de endocardite infecciosa aguda ou subaguda são hospitalizadas imediatamente para diagnóstico e tratamento.

Os médicos podem suspeitar de endocardite em pessoas com febre e nenhuma fonte evidente de infecção, especialmente se elas apresentarem sintomas característicos, tiverem um distúrbio de válvula cardíaca ou uma válvula cardíaca artificial, tiverem se submetido a certos procedimentos cirúrgicos, odontológicos ou médicos recentemente ou se tiverem utilizado drogas ilícitas injetáveis. O desenvolvimento de sopro cardíaco ou uma alteração em um sopro cardíaco preexistente reforçam o diagnóstico.

Como auxílio para o estabelecimento do diagnóstico, os médicos costumam realizar ecocardiogramas e obter amostras de sangue para verificar a presença de bactérias. Usualmente, são coletadas três ou mais amostras de sangue em momentos diferentes no mesmo dia. Esses exames de sangue (hemoculturas) podem identificar as bactérias que causam doenças específicas e os melhores antibióticos para combatê-las. Em pessoas com anormalidades cardíacas, os médicos fazem um exame de sangue para verificar se há bactérias antes de lhes dar antibióticos.

A ecocardiografia, que usa ondas de ultrassom (veja Ecocardiografia e outros procedimentos de ultrassom), pode produzir imagens para visualização de vegetações nas válvulas cardíacas danos no coração. Normalmente, é feita uma ecocardiografia transtorácica (um procedimento em que uma sonda de ultrassom é colocada sobre o tórax). Se esse procedimento não fornecer informações suficientes, a pessoa pode precisar realizar um ecocardiograma transesofágico (um procedimento em que uma sonda de ultrassom é inserida pela garganta até o esôfago, imediatamente atrás do coração). A ecocardiografia transesofágica é mais precisa e detecta depósitos bacterianos menores, porém, é invasiva e mais cara.

Às vezes, as bactérias não podem ser cultivadas a partir de amostras de sangue. Podem ser necessárias técnicas especiais para cultivar bactérias particulares ou a pessoa pode ter tomado antibióticos que não curaram a infecção, mas que reduziram o número de bactérias ao ponto de estas se tornarem indetectáveis. Outra explicação possível é que a pessoa não tem endocardite, mas outra doença que produz sintomas muito semelhantes aos da endocardite, como um tumor cardíaco (veja Considerações gerais sobre os tumores cardíacos ).

Prognóstico

Se não for tratada, a endocardite infecciosa sempre é fatal. Quando é fornecido tratamento, o risco de morte depende de fatores como a idade da pessoa, duração da infecção, presença de uma válvula cardíaca artificial e o tipo de organismo infectante. No entanto, com um tratamento antibiótico agressivo, a maioria das pessoas sobrevivem.

Prevenção

Como medida preventiva, as pessoas com anormalidades das válvulas cardíacas, válvulas artificiais ou defeitos cardíacos congênitos são tratadas com antibióticos antes de certos procedimentos cirúrgicos, odontológicos e médicos. Consequentemente, cirurgiões, dentistas e outros profissionais de saúde precisam saber se uma pessoa teve um distúrbio de válvula cardíaca. Embora o risco de endocardite não seja muito elevado para esses procedimentos e como antibióticos preventivos nem sempre são eficazes, as consequências da endocardite são tão graves que a maioria dos médicos acreditam que administrar antibióticos antes desses procedimentos é uma precaução razoável.

Quais procedimentos requerem antibióticos preventivos?*

Procedimentos cirúrgicos

Procedimentos odontológicos

Procedimentos médicos

  • Substituição de válvula cardíaca

  • Cirurgia de coração aberto

  • Remoção das amígdalas ou adenoides

  • Cirurgia de pulmão

  • Cirurgia no intestino ou canais biliares

  • Cirurgia de próstata

  • Extração dentária

  • Procedimentos periodontais, como cirurgia de gengiva, descamação, alisamento radicular e sondagem

  • Colocação de implantes dentários

  • Substituição de um dente que foi quebrado

  • Cirurgia de canal para além do fim da raiz

  • Colocação de bandas ortodônticos sob as gengivas

  • A injeção de um anestésico local em um ligamento

  • Limpezas, se houver expectativa de sangramento

  • Uso de cateteres ou linhas intravenosas para administrar fluidos, nutrição ou medicamentos

  • Broncoscopia

  • Cistoscopia

  • Dilatação do esôfago

  • Dilatação da uretra

  • Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (endoscopia com injeção de um contraste que pode ser visto em radiografias para remover cálculos biliares no canal biliar)

  • Escleroterapia de varizes no esôfago

*Como uma medida preventiva antes de certos procedimentos, são dados antibióticos a pessoas em risco de desenvolver endocardite infecciosa.

Tratamento

O tratamento geralmente consiste em pelo menos duas semanas e, muitas vezes, até oito semanas de antibióticos por via intravenosa em doses elevadas. A antibioticoterapia quase sempre é iniciada no hospital, mas pode ser concluída em casa com a ajuda de um enfermeiro.

Somente o uso de antibióticos nem sempre cura uma infecção, particularmente se a válvula for artificial. Uma razão para esse problema é que as bactérias que causam a endocardite em uma pessoa com uma válvula artificial são frequentemente resistentes a antibióticos. Como são administrados antibióticos antes da cirurgia de substituição da válvula cardíaca para prevenir infecção, todas as bactérias que sobrevivem a esse tratamento e chegam a causar infecção provavelmente são resistentes. Outra razão é que geralmente é mais difícil curar uma infecção em materiais artificiais implantados do que em tecido humano.

Pode ser necessária cirurgia cardíaca para reparar ou substituir as válvulas danificadas, remover vegetações ou drenar abscessos se os antibióticos não funcionarem, se uma válvula vazar de forma significativa ou se um defeito de nascença conectar uma câmara à outra. A insuficiência cardíaca decorrente de vazamentos valvulares significativos pode ser fatal.

Recursos neste artigo