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Trombose venosa profunda (TVP)

Por James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

A trombose venosa profunda se caracteriza pela formação de coágulos de sangue (trombos) nas veias profundas.

  • Coágulos de sangue podem se formar em veias lesionadas, um distúrbio provoca a coagulação do sangue, ou algo retarda o retorno do sangue para o coração.

  • Os coágulos podem fazer com que as pernas ou os braços inchem.

  • Um coágulo de sangue pode se soltar e viajar para os pulmões, uma condição chamada embolia pulmonar.

  • Uma ultrassonografia Doppler e exames de sangue são feitos para detectar a existência de trombose venosa profunda.

  • Anticoagulantes são administrados para prevenir embolia pulmonar.

Coágulos de sangue (trombos) podem se formar nas veias profundas, condição denominada trombose venosa profunda (TVP), ou nas veias superficiais, condição chamada trombose venosa superficial. Quando as veias superficiais estão inflamadas mas sem coágulos (ou trombose), a condição é denominada flebite superficial (veja Trombose venosa superficial). A trombose venosa profunda é mais comum nas pernas ou pelve, mas também pode se desenvolver, ocasionalmente, nos braços.

Causas

Os principais fatores que contribuem para seu desenvolvimento são:

  • Lesão no revestimento da veia

  • Tendência elevada à formação de coágulos sanguíneos

  • Redução do fluxo de sangue

As veias podem ser lesionadas durante uma cirurgia, através da injeção de substâncias irritantes, por inflamação ou por certos distúrbios, como tromboangeíte obliterante. Elas também podem ser lesionadas por um coágulo, o que torna mais provável a formação de um segundo coágulo.

Algumas doenças, como câncer e outros distúrbios de coagulação hereditários ( Coagulação intravascular disseminada (CID)), fazem com o que sangue se coagule quando não deveria. Alguns medicamentos, incluindo os contraceptivos orais, a terapia de estrogênio ou medicamentos que agem como estrogênio estrogênio (por exemplo, tamoxifeno e raloxifeno), podem acelerar a coagulação. Fumar também é um fator de risco. Às vezes, os coágulos sanguíneo se formam mais facilmente após um parto ou intervenção cirúrgica. Entre idosos, é comum que a desidratação acelere a coagulação sanguínea e, portanto, ela contribui para o aparecimento de trombose venosa profunda.

Durante o repouso prolongado e em outras ocasiões em que as pernas não se movem normalmente (como em caso de ferimento na perna ou acidente vascular cerebral), o fluxo de sangue é retardado, pois os músculos da panturrilha não se contraem e não empurram o sangue até o coração. Por exemplo, a trombose venosa profunda pode surgir em pessoas acamadas no hospital por terem sofrido um infarto do miocárdio que ficam vários dias sem mexer as pernas o suficiente, ou em pessoas com paralisia na parte inferior do corpo e pernas (paraplégicas). A trombose venosa profunda pode se desenvolver depois de uma cirurgia grande, em particular na pelve, quadril ou joelho. Ela surge também em pessoas saudáveis que ficam sentadas por um longo período, como, por exemplo, em longas viagens de automóvel ou avião, mas a trombose é extremamente incomum nessas circunstâncias e, em geral, ocorre em pessoas com fatores de risco.

Você sabia que...

  • Embora com pouca frequência, a trombose pode ocorrer em pessoas saudáveis ​​que permanecem sentadas por longos períodos, como durante longas viagens de automóvel ou voos.

Complicações

Embora a TVP seja desconfortável, a principal preocupação é com suas complicações, incluindo embolia pulmonar.

  • Embolia pulmonar

  • Insuficiência venosa crônica que provoca inchaço e desconforto em longo prazo.

  • A escassez de fluxo sanguíneo (isquemia) na perna gera muito inchaço e dor muito intensa (uma complicação rara).

Embolia pulmonar

Um coágulo em uma veia profunda às vezes pode se soltar e se tornar um êmbolo. O êmbolo pode viajar pela corrente sanguínea através do coração e chegar aos pulmões, onde se aloja em um vaso sanguíneo, bloqueando o fluxo de sangue que deveria chegar em uma parte do pulmão. Essa obstrução é chamada de embolia pulmonar ( Embolia pulmonar) e pode ser fatal. Pequenos coágulos que se formam em veias superficiais normalmente não se tornam êmbolos. Portanto, só os trombos das veias profundas são potencialmente perigosos. Coágulos sanguíneos nas pernas ou na pelve têm mais probabilidade de se tornarem êmbolos do que os que se originam nos braços, talvez porque a ação de compressão dos músculos da panturrilha possa deslocar coágulos formados em veia profunda, especialmente quando a pessoa afetada se torna mais ativa.

As consequências da embolia pulmonar dependem do tamanho e do número de êmbolos. Um êmbolo pequeno pode obstruir uma artéria pequena nos pulmões, causando a morte de uma pequena porção de tecido pulmonar (condição denominada infarto pulmonar). Contudo, um êmbolo pulmonar grande pode obstruir todo ou quase todo o sangue que flui do lado direito do coração para os pulmões e causar morte rápida. Esse fenômeno não é frequente, mas é difícil prever o momento em que uma trombose venosa profunda não tratada pode evoluir para uma embolia maciça. Podem surgir múltiplos êmbolos, que tipicamente se dirigem à partes diferentes dos pulmões. Por esse motivo, os médicos prestam atenção especial em todos os indivíduos afetados com trombose venosa profunda.

Algumas pessoas podem ter uma abertura anormal denominada forame oval entre as câmaras superiores direita e esquerda do coração (os átrios). Um êmbolo pode, então, passar por essa abertura, entrar na circulação arterial e obstruir uma artéria em outra parte do corpo, como o cérebro, gerando um acidente vascular cerebral.

Insuficiência venosa crônica

Alguns coágulos sanguíneos cicatrizam sendo convertidos em tecido cicatricial, o que pode danificar as válvulas nas veias. As válvulas danificadas não permitem que as veias funcionem normalmente, um distúrbio conhecido como insuficiência venosa crônica ou síndrome pós-flebite (veja Insuficiência venosa crônica e síndrome pós-flebite). Nessa síndrome, há retenção de líquido (uma condição chamada edema) no tornozelo e, às vezes, na parte inferior das pernas, que incham. A pele na região afetada se torna escamosa, desenvolve um tom marrom avermelhado e há prurido

Isquemia

Embora seja rara, um coágulo grande na perna pode causar inchaço ao ponto de bloquear o fluxo sanguíneo no membro. A perna fica pálida ou azulada e extremamente dolorida. Pode se desenvolver gangrena caso o fluxo não seja restaurado.

Sintomas

Cerca de metade das pessoas com trombose venosa profunda não apresenta nenhum sintoma. Nessas pessoas, o aparecimento de dor torácica ou falta de ar devido a uma embolia pulmonar pode ser o primeiro indício da doença. Em outras, se uma veia profunda da perna for afetada, a panturrilha incha e pode ficar dolorida, sensível ao toque e quente. O tornozelo, o pé e a coxa também podem inchar, dependendo de quais veias estão envolvidas. Da mesma forma, se uma veia do braço for afetada, ela pode inchar.

Diagnóstico

A trombose venosa profunda pode ser de difícil identificação pelos médicos, especialmente quando a dor e o inchaço estão ausentes ou são muito leves. Quando se suspeita dessa doença, uma ultrassonografia Doppler (veja Ecocardiografia e outros procedimentos de ultrassom) pode confirmar o diagnóstico. Às vezes, os médicos fazem um exame de sangue para medir uma substância chamada dímero D, que é liberada pelos coágulos. Se o nível de dímero D no sangue não estiver elevado, é provável que não haja trombose venosa profunda.

Se a pessoa apresentar sintomas de embolia pulmonar, é feita uma tomografia computadorizada (TC) ou um estudo de imagem do tórax usando-se um marcador radioativo (veja Diagnóstico por imagem do tórax) a fim de detectar uma embolia pulmonar, bem como um ultrassonografia Doppler para verificar se há coágulos nas pernas. Esses procedimentos não são feitos quando uma pessoa entra em choque. O choque sugere embolia pulmonar maciça e requer tratamento imediato.

Prevenção

Mesmo que não seja possível eliminar por completo a trombose venosa profunda, ela pode ser reduzida de diversas formas:

  • Prevenção da imobilidade

  • Medicamentos anticoagulantes

  • Dispositivos de compressão pneumática intermitente

Medidas preventivas são recomendadas dependendo dos fatores de risco e das características de cada pessoa envolvida.

Pessoas com baixo risco de trombose venosa profunda, como aquelas que precisam ficar temporariamente inativas por longos períodos, como durante um voo, e as que se submeterão a uma pequena cirurgia, mas que não têm outros fatores de risco para trombose venosa profunda, podem tomar medidas simples. Essas pessoas devem elevar suas pernas, flexionar e estender seus tornozelos cerca de 10 vezes a cada 30 minutos, bem como caminhar e alongar-se a cada duas horas enquanto acordadas durante longos voos.

Pessoas com maior probabilidade de desenvolver trombose venosa profunda precisam de tratamento preventivo adicional. Entre essas pessoas estão aquelas submetidas a pequenas cirurgias que têm fatores de risco específicos para trombose venosa profunda (por exemplo, câncer ou coagulação sanguínea excessiva), aquelas sem fatores de risco que se submeteram à cirurgia de grande porte (especialmente cirurgia ortopédica) e aquelas que estão hospitalizadas com uma doença grave (por exemplo, um ataque cardíaco ou ferimentos graves).

Para essas pessoas em alto risco, um medicamento anticoagulante (veja Anticoagulação ), como heparina, enoxaparina, fondaparinux ou varfarina, pode ser utilizado. Esses medicamentos ajudam a prevenir a trombose venosa profunda reduzindo a capacidade de coagulação do sangue, porém, eles podem causar um pequeno risco de sangramento excessivo.

Alternativamente, meias de compressão pneumática intermitente (CPI) podem ser úteis para prevenir coágulos em pessoas em risco mais elevado, em particular naquelas que se submeterão a cirurgias com alto risco de hemorragia e que, por isso, não podem tomar anticoagulantes. Essas meias, que normalmente são feitas de plástico, se expandem e se retraem automaticamente por meio de uma bomba elétrica. Elas comprimem rapidamente a panturrilha e esvaziam as veias. As meias são colocadas antes da cirurgia e são mantidas durante e após a cirurgia, até que a pessoa volte a caminhar.

O uso constante de meias elásticas de alta compressão faz com que as veias se estreitem discretamente e o sangue flui mais rapidamente. Como resultado, a coagulação torna-se menos provável. No entanto, meias elásticas não são uma proteção suficiente contra o desenvolvimento de trombose venosa profunda. Essas meias também podem proporcionar uma falsa sensação de segurança e desencorajar o uso de outros métodos de prevenção mais eficazes. Se não forem usadas corretamente, elas podem se enrolar e agravar o problema bloqueando o fluxo de sangue nas pernas.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento da trombose venosa profunda é prevenir a embolia pulmonar. A hospitalização pode ser necessária inicialmente, mas, por causa dos avanços no tratamento, a maioria das pessoas com trombose venosa profunda podem ser tratadas em casa. Repouso absoluto é desnecessário, exceto para ajudar a aliviar os sintomas.

O tratamento com anticoagulantes consiste na administração de heparina de baixo peso molecular ou do fondaparinux injetados sob a pele (por via subcutânea) mais varfarina por via oral. Os medicamentos injetáveis fazem efeito imediato, porém, a varfarina leva vários dias para funcionar completamente. Uma vez que ela faz efeito, pode-se interromper o medicamento injetável. Para algumas pessoas, os médicos simplesmente usam o medicamento injetável, sem vafarina. Por quanto tempo as pessoas continuam o tratamento medicamentos (com varfarina ou um medicamento injetável) varia de acordo com o grau de risco. Para as pessoas cuja trombose venosa profunda tenha sido resultado de uma causa específica (como cirurgia ou descontinuação de um medicamento), a terapia com anticoagulante geralmente se estende por três a seis meses. Quando uma causa específica não é encontrada, as pessoas tomam vafarina por ao menos seis meses. Pessoas que tiveram dois ou mais episódios de trombose venosa profunda devem continuar o tratamento com varfarina por tempo indefinido.

Seu uso aumenta o risco de hemorragias, tanto internas como externas. Para minimizar o risco, usuários de varfarina devem fazer exames de sangue periódicos para ver o quanto seu sangue está anticoagulado. Os médicos, então, usam o resultado do exame de sangue para ajustar a dose de varfarina.

Alguns medicamentos intravenosos, como alteplase, estão sendo estudados para dissolução de coágulos. Esses medicamentos (trombolíticos ou fibrinolíticos) podem ser prescritos caso o coágulo esteja presente por menos de 48 horas. Após esse período, começa a se formar tecido cicatricial no trombo, o que reduz a probabilidade de diluição.

Muito raramente, um filtro (guarda-chuva) é colocado dentro de uma veia grande entre o coração e a área afetada por trombose venosa profunda, geralmente na veia cava inferior, que leva sangue da parte inferior do corpo de volta ao coração. O filtro pode capturar os êmbolos, impedindo-os de chegar aos pulmões.

Guarda-chuvas: Uma forma de prevenir a embolia pulmonar

Em pessoas com trombose venosa profunda, um coágulo pode se soltar de uma veia afetada na perna e viajar através da corrente sanguínea. Um coágulo que se desprende é chamado embolia.

O êmbolo se desloca para o coração e passa através do átrio e do ventrículo direitos e por uma das artérias pulmonares, que transportam o sangue para os pulmões. O coágulo pode alojar em uma artéria em um pulmão e bloquear o fluxo sanguíneo, resultando em embolia pulmonar. A embolia pulmonar pode ser de risco à vida, dependendo do tamanho da artéria bloqueada.

Para prevenir a embolia pulmonar, são usados medicamentos que limitam a coagulação do sangue. Entretanto, em alguns casos, os médicos podem recomendar que um filtro, também conhecido por guarda-chuva, seja colocado permanentemente na veia cava inferior. Esse dispositivo de filtro é tipicamente recomendado quando os medicamentos que limitam a coagulação não podem ser utilizados, como quando a pessoa afetada também está com hemorragia. O filtro retém os êmbolos antes que cheguem ao coração, mas permite que o sangue circule livremente. Às vezes, os êmbolos retidos dissolvem-se naturalmente.

Complicações

Caso ocorra embolia pulmonar, o tratamento inclui oxigênio (geralmente administrado com uma máscara facial ou uma cânula nasal), analgésicos para aliviar a dor e o medicamento anticoagulante heparina seguido de varfarina. Se a embolia pulmonar for de risco à vida, são administrados trombolíticos ou é feita uma cirurgia para remover o êmbolo.

As veias nunca se recuperam completamente após a trombose venosa profunda se desenvolver e a cirurgia para reparar as válvulas das veias está em fase experimental. O uso de meias de compressão elástica abaixo do joelho pode ser útil.

Caso surjam úlceras cutâneas dolorosas, faixas compressoras podem auxiliar. Ao vestir essas faixas uma ou duas vezes por semana, a úlcera quase sempre cicatriza graças à melhora do fluxo sanguíneo das veias. As úlceras quase sempre infeccionam e, a cada vez que se troca uma faixa, nota-se a presença de pus com uma secreção fétida. O pus e as secreções podem ser removidos da pele com água e sabão. Cremes para a pele, bálsamos ou medicamentos tópicos em geral têm muito pouco efeito.

Uma vez que o fluxo de sangue nas veias tenha melhorado, a úlcera cicatriza sozinha. Após a cicatrização da ferida, o uso diário de meias elásticas pode evitar seu reaparecimento. As meias devem ser substituídas assim que ficarem folgadas. Se possível, a pessoa deve comprar sete meias ou pares de meias (se ambas as pernas estiverem envolvidas) — uma para cada dia da semana, para que as meias continuem eficazes por um período consideravelmente maior.

Raramente, úlceras que não cicatrizam requerem enxerto de pele. Depois do enxerto, devem ser usadas meias elásticas a fim de evitar o reaparecimento das úlceras.

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