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Hipertensão portal

Por Steven K. Herrine, MD, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

A hipertensão portal é definida como um aumento anormal da pressão sanguínea na veia porta (a veia de grande calibre que transporta o sangue do intestino ao fígado) e ramificações da mesma.

  • A cirrose (cicatrização que distorce a estrutura do fígado e compromete a sua função) é a causa mais comum em países ocidentais.

  • A hipertensão portal pode levar a um abdômen inchado, desconforto abdominal, confusão e sangramento no trato digestivo.

  • Os médicos baseiam o diagnóstico nos sintomas e resultados de um exame físico, às vezes, com ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (IRM) ou biópsia hepática.

  • Os medicamentos podem reduzir a pressão sanguínea na veia porta, mas se ocorrer sangramento no trato digestivo, é necessário o tratamento de emergência.

  • O tratamento às vezes inclui transplante de fígado ou criação de uma via na qual o sangue possa desviar-se do fígado (derivação portossistêmica).

A veia porta recebe o sangue proveniente de todo o intestino, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar e transporta-o para o fígado. Depois de entrar no fígado, a veia divide-se num ramo direito e num ramo esquerdo e em pequenos canais que percorrem o fígado. Quando o sangue sai do fígado, volta para a circulação geral pela veia hepática (ver Fornecimento de sangue ao fígado).

Dois fatores podem aumentar a pressão sanguínea nos vasos sanguíneos portais:

  • Um aumento do volume de sangue fluindo pelos vasos

  • Resistência aumentada ao fluxo de sangue pelo fígado

Nos países ocidentais, a causa mais frequente de hipertensão portal é o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo provocado pela cicatrização extensa do fígado na cirrose. As causas mais frequentes da cirrose são

  • A hepatite C crônica (que durou, no mínimo, seis meses)

  • Beber grande quantidade de álcool por um longo período

A hipertensão portal leva ao desenvolvimento de novas veias (denominadas vasos colaterais) que desviam-se do fígado. Essas veias conectam diretamente os vasos sanguíneos portais às veias que levam o sangue do fígado para a circulação geral. Devido a esse desvio, as substâncias (como toxinas) que, em condições normais são removidas do sangue pelo fígado, entram na circulação sanguínea geral de forma direta. Os vasos colaterais surgem em locais específicos. Os mais importantes estão localizados na extremidade inferior do esôfago e na parte superior do estômago. Lá, os vasos se dilatam e apresentam muitas retorções e voltas - ou seja, eles se transformam emveias varicosas no esôfago (varizes esofágicas) ou no estômago (varizes gástricas). Essas veias dilatadas são frágeis e propensas ao sangramento, às vezes intenso e, ocasionalmente, leva a resultados fatais. Outros vasos colaterais podem desenvolver-se em volta da parede abdominal e do reto.

A hipertensão portal frequentemente faz com que o baço aumente de tamanho, pois a pressão interfere no fluxo sanguíneo do baço para os vasos sanguíneos portais. Quando o baço aumenta, o número (contagem) de glóbulos brancos diminui (aumentando o risco de infecções) e o número (contagem) de plaquetas pode diminuir (aumentando o risco de sangramento).

A pressão aumentada nos vasos sanguíneos portais pode fazer com que o líquido (ascítico) com proteínas da superfície do fígado e do intestino vaze e se acumule dentro do abdômen. Essa condição é denominada ascite ( Ascite).

Sintomas

A hipertensão portal isoladamente não provoca sintomas, mas algumas das suas consequências, sim. Se uma grande quantidade de líquido se acumula no abdômen, ele incha (distende-se), às vezes de forma evidente, e às vezes o suficiente para aumentar bastante o volume e a tensão do abdômen. Essa distensão pode ser desconfortável ou dolorida. Um baço aumentado pode provocar uma sensação vaga de desconforto na parte superior esquerda do abdômen.

As veias varicosas localizadas no esôfago e no estômago sangram com facilidade e, por vezes, de forma maciça. Em seguida, a pessoa pode vomitar sangue ou material escuro que lembra borra de café. As fezes podem estar escuras e negras. De forma muito menos comum, as veias varicosas no reto podem sangrar. Em seguida, as fezes podem conter sangue. Os vasos sanguíneos colaterais podem estar visíveis na pele do abdômen e ao redor do reto.

Quando as substâncias que normalmente são removidas do fígado passam para a circulação geral e chegam ao cérebro, elas podem provocar confusão ou sonolência (encefalopatia hepática). Como a maioria das pessoas com hipertensão portal também apresenta um funcionamento inapropriado do fígado, elas podem apresentar sintomas de insuficiência hepática, como tendência ao sangramento.

Diagnóstico

Geralmente, os médicos podem reconhecer a hipertensão portal com base nos sintomas e achados durante o exame físico. Os médicos geralmente podem palpar o aumento do tamanho do baço ao examinarem o abdômen. Eles também podem detectar a presença de líquido no abdômen ao observar o aumento de volume deste e ao escutar um som surdo perceptível quando se bate ligeiramente no abdômen (percussão). Os médicos podem suspeitar de encefalopatia hepática, com base nos sintomas (como confusão), mas podem ser necessários os exames de sangue e os testes projetados para avaliar a função mental.

Pode-se realizar uma ultrassonografia para avaliar o fluxo sanguíneo na veia porta e nos vasos adjacentes e para detectar a presença de líquido no abdômen. A ultrassonografia, a imagem por ressonância magnética (IRM) ou a tomografia computadorizada (TC) podem ser usadas para examinar os vasos colaterais.

De forma menos comum, um catéter é inserido por uma incisão no pescoço e avançado pelos vasos sanguíneos até o fígado para medir a pressão nos vasos sanguíneos do sistema portal.

Tratamento

O sangramento das varizes esofágicas é uma emergência médica. Os medicamentos, como a vasopressina ou octreotídeo, podem ser fornecidos por via intravenosa para que as veias com sangramento se contraiam e, consequentemente, diminuam o sangramento. Transfusões de sangue são fornecidas para substituir o sangue perdido. Os médicos geralmente usam um tubo de visualização flexível (endoscópio), inserido pela boca até o esôfago, para confirmar se o sangramento é causado pelas varizes. O médico pode tentar selar as veias mediante a aplicação de tiras de borracha ou injetando-lhes uma solução (escleroterapia), por meio de um endoscópio.

Para minimizar o risco de hemorragia das varizes esofágicas, o médico pode tentar reduzir a pressão na veia porta. Uma maneira é administrar medicamentos como timolol, propranolol, nadolol ou carvedilol.

Se o sangramento continuar ou apresentar recorrências repetidas, um procedimento denominado derivação portossistêmica pode ser realizado para ligar a veia porta ou uma das suas ramificações a uma veia na circulação geral. Esse procedimento desvia a maior parte do sangue que normalmente entra no fígado. Esse desvio (denominado derivação) diminui a pressão na veia porta, já que a pressão na circulação geral é bem mais baixa.

Há vários tipos de procedimentos de derivação portossistêmica. Em um tipo, denominado derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS), os médicos, usando radiografias como guia, inserem um catéter com uma agulha em uma veia no pescoço, avançando-a para as veias no fígado. O cateter é usado para criar uma passagem (derivação) que liga a veia porta (ou uma das suas ramificações) diretamente a uma das veias hepáticas. De forma menos comum, as derivações portossistêmicas são criadas cirurgicamente.

Os procedimentos de derivação geralmente conseguem parar o sangramento, mas conferem algum risco, especialmente a encefalopatia hepática ( Encefalopatia hepática).

Algumas pessoas precisam de transplante de fígado.