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Cáries

Por James T. Ubertalli, DMD, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

As cáries dentárias (cavidades) são zonas que perderam substância em consequência de um processo que dissolve gradualmente a superfície externa mais resistente do dente (esmalte) e avança para o interior dele.

  • As bactérias e os restos de alimentos se acumulam nas superfícies dos dentes, e as bactérias produzem ácidos que causam cáries.

  • A dor de dente ocorre após a cárie atingir o interior do dente.

  • Os dentistas podem detectar as cáries examinando os dentes e tirando raios x periodicamente.

  • Uma boa higiene bucal e cuidados dentários regulares, além de uma dieta saudável, podem ajudar a evitar cáries.

  • Os tratamentos à base de flúor podem ajudar a curar as cáries no esmalte, mas para cáries mais profundas, os dentistas devem remover a cárie e preencher o espaço resultante.

Juntamente com o resfriado comum e a doença das gengivas, a cárie figura entre as doenças humanas mais frequentes. A cárie que não é tratada de forma correta por um dentista continua a desenvolver-se. Uma cárie sem tratamento pode provocar a perda do dente.

Fatores de risco

Há muitos fatores de risco para cáries:

  • Defeitos na superfície do dente

  • Alimentos açucarados ou ácidos

  • Pouco flúor nos dentes

  • Fluxo de saliva reduzido

A cárie dentária surge quando o dente se encontra propenso a ela e estão presentes a bactéria produtora de ácido e nutrientes (como o açúcar) devem estar disponibilizados para que a bactéria tenha êxito em produzir ácido. Um dente propenso a cáries apresenta relativamente pouco flúor protetor incorporado no esmalte ou anomalias evidentes, como uma superfície rugosa, ou fendas (fissuras) que retêm a placa. A má higiene oral, que permite o acúmulo de placa bacteriana e do tártaro, pode acelerar a evolução da cárie. Embora a boca contenha uma grande quantidade de bactérias, apenas alguns tipos geram o ácido que provoca a degradação do dente. A bactéria que mais frequentemente é responsável pela cárie dentária é a Streptococcus mutans.

Os nutrientes que as bactérias causadoras de cáries precisam vêm da dieta da pessoa. Quando bebês são levados ao berço com uma garrafa que contém tudo menos água, seus dentes têm contato prolongado com a fórmula, leite ou suco, o que aumenta a probabilidade de cáries. Grandes quantidades de açúcar na dieta também proporcionam alimento para as bactérias.

O ácido na dieta (por exemplo, em refrigerantes de cola, que contêm ácido fosfórico, acelera a cárie dental).

O fluxo reduzido de saliva devido a medicamentos ou distúrbios (tais como a síndrome Sjögren) coloca as pessoas em grande risco de cárie dental. As pessoas mais velhas, geralmente, tomam medicamentos que reduzem o fluxo de saliva, aumentando seu risco de cáries.

Algumas pessoas alojam na boca bactérias particularmente ativas que causam a cárie dentária. Os pais podem transmitir essas bactérias aos filhos ao dar-lhes simplesmente um beijo, provando o alimento dos filhos, ou ao partilhar talheres. As bactérias desenvolvem-se na boca da criança a partir da primeira dentição, podendo já nessa altura causar cáries. Assim sendo, a tendência para desenvolver cárie dentária de tipo familiar não constitui necessariamente um reflexo de falta de higiene oral, nem de maus hábitos alimentares. Essas bactérias também podem se espalhar por contato social com pessoas de fora da família.

A recessão da gengiva também favorece o aparecimento de cáries pois expõe as raízes dos dentes. Logo, as bactérias podem acessar as camadas internas do dente com mais facilidade. A recessão da gengiva torna as pessoas mais idosas mais propensas a cáries na raiz.

Evolução da cárie dental

No esmalte, a cárie evolui lentamente. Após penetrar na segunda camada do dente, camada essa mais suave e menos resistente, denominada dentina, a cárie alastra-se com rapidez e avança até a polpa dentária, a parte mais profunda do dente que contém nervos e vasos sanguíneos. Embora uma cárie demore cerca de 2 a 3 anos para penetrar no esmalte, num só ano pode percorrer uma distância muito maior e passar da dentina para a polpa. Logo, a cárie da raiz que tem início na dentina pode destruir, em pouco tempo, grande parte da estrutura do dente.

Tipos de cáries

A ilustração à esquerda mostra um dente sem nenhuma cárie. A ilustração à direita mostra um dente com os três tipos de cáries.

A cárie de superfície lisa tem um desenvolvimento mais lento, sendo reversível e mais fácil de evitar. Nesse caso, a cárie tem início sob a forma de um ponto branco onde as bactérias dissolvem o cálcio do esmalte. A cárie da superfície lisa entre os dentes costuma surgir entre os 20 e os 30 anos de idade.

Normalmente, é por volta da adolescência que têm início as cáries dos sulcos e das fissuras nos dentes permanentes, surgindo entre os sulcos estreitos da superfície mastigatória do lado da bochecha dos dentes molares posteriores. A cárie nesses locais evolui rapidamente. Muitas pessoas não conseguem limpar corretamente essas zonas propensas ao aparecimento da cárie, porque os sulcos são mais estreitos do que os filamentos da escova de dentes.

A cárie da raiz tem início na superfície que cobre a raiz (cemento), ao deixar esta última exposta devido ao retrocesso das gengivas, e costuma afetar as pessoas que passam a idade adulta. Esse tipo de cárie é decorrente, muitas vezes, da dificuldade em limpar as zonas da raiz, de um fluxo inadequado de saliva, de um elevado teor de açúcar na dieta ou de uma combinação desses fatores. A cárie da raiz costuma ser o tipo mais difícil de cárie dental de evitar.

Você sabia que...

  • Os pais podem transmitir bactérias causadoras de cárie a seus filhos ao beijá-los ou compartilhar talheres.

Sintomas

A dor causada por uma cárie dentária depende da parte do dente que foi afetada e da gravidade de sua extensão. Uma cárie no esmalte não causa dor. A dor começa quando a cárie atinge a dentina. No começo, as pessoas podem sentir dor somente quando alimentos quentes, frios ou doces, ou bebidas, entram em contato com o dente afetado. Essa dor indica, porém, que a polpa ainda se encontra saudável. Quando a cárie é tratada nessa fase, o dentista pode reparar o dente e é provável que a dor não volte a surgir, nem as dificuldades de mastigação.

As lesões causadas por uma cárie que chegue muito perto da polpa ou que a atinja de fato são irreversíveis. A dor persiste mesmo após a interrupção do estímulo (como a água fria). O dente pode doer mesmo sem ser estimulado (dor de dentes espontânea).

É possível que a dor pare temporariamente quando a polpa sofre uma lesão irreversível, causando posteriormente a sua necrose. Nesse caso, o dente pode tornar-se sensível, tanto ao morder como ao pressioná-lo com a língua ou com um dedo, devido à inflamação da zona na extremidade da raiz ou a uma infecção provocada por um abscesso (um acúmulo de pus). A infecção pode produzir um conjunto de pus (abscesso — ver Abscessos periapicais), que causa uma dor constante que piora quando as pessoas mordem.

Diagnóstico

Quando a cárie é tratada antes de provocar dor, é provável que se possa reduzir a lesão causada na polpa e se possa salvar uma maior parte da estrutura do dente. Para detectar precocemente as cáries, o dentista procura informar-se acerca da dor, examina os dentes e realiza testes com instrumentos adequados, podendo também recorrer às radiografias. As pessoas devem fazer um exame dentário a cada 6 ou 12 meses. Nem todo exame incluirá radiografias. Dependendo da avaliação do dentista acerca dos dentes de uma pessoa, as radiografias podem ser tomadas a cada 12 ou 36 meses.

Você sabia que...

  • Mais da metade das pessoas nos Estados Unidos possui água potável que contém flúor. No entanto, muitas pessoas podem não tomar dessa água suficiente a ponto de reduzir significativamente a cárie dental.

Prevenção

Várias estratégias gerais são necessárias para evitar cáries:

  • Boa higiene oral e cuidados regulares com os dentes

  • Dieta saudável

  • Flúor (na água, pasta de dentes, ou ambos)

  • Às vezes, selantes à base de flúor e terapia antibacteriana

Higiene oral

Uma boa higiene oral, que consiste em escovar os dentes antes ou depois do café da manhã e antes de deitar, além do uso do fio dental, para eliminar a placa bacteriana, contribui para o controle da cárie da superfície lisa. A escovação ajuda a evitar a cárie das superfícies mastigatórias e das faces frontais e posteriores dos dentes, enquanto o uso do fio dental permite alcançar as zonas entre os dentes onde a escova não chega.

As escovas de dentes elétricas e ultrassônicas são excelentes, mas uma escova comum apresenta a mesma eficiência, quando usada de forma correta. Regra geral, uma boa escovação dura apenas cerca de 3 a 4 minutos. As pessoas devem evitar usar muita pasta de dentes, principalmente as do tipo abrasivas, que podem causar erosão nos dentes. O fio dental deve ser introduzido entre os dentes, movido com suavidade para a frente e para trás e, em seguida, enrolado em volta da superfície do dente e da raiz em forma de C, sobre a linha das gengivas. Quando o fio dental é movido para cima e para baixo 3 vezes, ele pode remover a placa e restos de alimentos. Há muitos dispositivos pequenos, tipo palitos, (chamados de escovas interproximais) com cerdas ou projeções plásticas nas extremidades que podem ser usadas para limpeza entre os dentes. Esses dispositivos são mais eficazes que o fio dental, mas somente se houver espaço suficiente entre os dentes para acomodá-los. Elas vem em vários tamanhos e formatos, e podem ser usadas sozinhas ou com diferentes pastas de dente ou antissépticos bucais.

Inicialmente, a placa bacteriana é bastante mole, sendo por isso fácil removê-la com uma escova de filamentos suaves e com fio dental, no mínimo a cada 24 horas, o que contribuirá para evitar a cárie. Quando a placa começa a endurecer, processo que tem início 72 horas depois de comer, torna-se mais difícil extraí-la.

Dieta

Embora os carboidratos de carbono possam causar um determinado grau de cárie dentária, os principais responsáveis são os açúcares. Qualquer açúcar simples provoca efeitos sobre os dentes, incluindo o açúcar de mesa (sacarose), os açúcares do mel (levulose e dextrose), o açúcar da fruta (frutose) e o do leite (lactose). Quando o açúcar entra em contato com a placa, a bactéria presente nesta Streptococcus mutans produz ácido. A quantidade de açúcar ingerido tem pouca consequência. É a quantidade de tempo que o açúcar permanece em contato com o dente que importa. Logo, saborear uma bebida açucarada durante 1 hora é mais prejudicial do que comer um doce em 5 minutos, ainda que o doce contenha mais açúcar. Os bebês que vão dormir com mamadeira, mesmo se contiver somente leite ou fórmula, também correm o risco de ter cáries. As mamadeiras de noite só deveriam conter água.

Assim sendo, uma pessoa com tendência para o desenvolvimento de cáries deve comer doces com menos frequência. Bochechar depois de uma refeição leve elimina alguns resíduos de açúcar, mas é mais eficaz escovar os dentes. Como medida de prevenção, beber bebidas não alcoólicas adoçadas artificialmente revela-se benéfico, ainda que as colas dietéticas contenham um ácido que pode contribuir para o aparecimento de cáries. Beber chá ou café sem açúcar ajuda a prevenir as cáries, sobretudo nas superfícies expostas das raízes.

Flúor

O flúor confere aos dentes, e em especial ao esmalte, maior resistência ao ácido que provoca a cárie. O flúor tomado internamente é eficaz quando os dentes estão crescendo e endurecendo. A aplicação de flúor na água é a maneira mais eficaz de fornecer flúor às crianças, e mais da metade da população dos Estados Unidos, hoje, tem água para beber que contém flúor. No entanto, muitas pessoas podem não tomar dessa água suficiente a ponto de reduzir significativamente a cárie dental. No entanto, se a água consumida tiver demasiado flúor, os dentes podem apresentar manchas ou alterações de cor (fluorose). Quando a água fornecida às crianças não contém flúor suficiente, tanto o médico como o dentista podem prescrever pastilhas ou gotas de fluoreto de sódio. As crianças começam a tomar as pastilhas ou gotas logo após o nascimento até os 8 anos de idade. As mulheres grávidas podem começar a tomar pastilhas a partir de 3 meses de gravidez (quando os dentes estão se formando no feto). Para pessoas de qualquer idade, os dentistas podem aplicar flúor diretamente aos dentes, ou solicitar que as pessoas usem uma proteção dentária à noite que contenha flúor, se tiverem propensão a cáries. A pasta de dentes com flúor é benéfica tanto para adultos quanto crianças.

Selantes

Os selantes protegem as zonas de difícil acesso como os sulcos e as fissuras, sobretudo nos dentes posteriores. Depois de limpar cuidadosamente a zona que deve ser selada, o dentista lixa o esmalte com uma solução ácida para que a substância obstrutiva se una ao dente. Em seguida, aplica uma resina líquida sobre os sulcos e as fissuras dentárias. Quando o líquido endurece, forma-se uma barreira tão eficaz que as bactérias do interior da ranhura ou da fissura interrompem a produção de ácido, porque o alimento já não consegue chegar até elas. Cerca de 90% do selante persiste ao fim de um ano e 60% ao fim de 10 anos. A necessidade de reparar ou substituir os selantes é avaliada nas visitas periódicas ao dentista.

Terapia antibacteriana

No caso das pessoas muito propensas ao aparecimento de cáries, será necessário recorrer a uma terapia antibacteriana. Em primeiro lugar, os dentistas removem as cáries e selam todos os sulcos e fissuras nos dentes. Em seguida, os dentistas prescrevem uma solução oral eficaz (clorexidina) que é usada por 2 semanas, de forma a eliminar as bactérias que ficam na placa bacteriana. Uma forma de longa atuação de clorexidina também pode ser aplicada por um dentista. Com esse procedimento, pretende-se que as bactérias que provocam as cáries sejam substituídas por outras bactérias menos prejudiciais. Para manter as bactérias sob controle, as pessoas podem mastigar pastilhas com xilitol (um edulcorante que inibe as bactérias da placa).

A terapia antibacteriana pode ser usada por mulheres grávidas que tenham um histórico de cáries graves. Mulheres grávidas que não tolerem a terapia antibacteriana podem usar o xilitol conforme mencionado acima. O xilitol é usado desde quando a criança nasce até a idade em que a mãe não mais prova o alimento da criança. O xilitol ajuda a evitar que as bactérias da mãe passem para a criança.

Tratamento

Quando a cárie é interrompida antes de afetar a dentina, o esmalte consegue reparar-se a si próprio (remineralização), com a ajuda de um tratamento de flúor. O tratamento de flúor implica o uso de uma solução oral eficaz de prescrição médica que contenha flúor no consultório do dentista. Quando a cárie afeta a dentina, o dentista elimina a parte cariada do dente com uma broca, preenchendo o espaço, em seguida, com uma massa (obturação). O tratamento da cárie, numa fase inicial, ajuda a conservar a força do dente e reduz a possibilidade de lesões na polpa.

Obturações

As massas usadas nas obturações são compostas por vários materiais, que podem ser colocados por dentro ou ao redor do dente. O amálgama de prata (uma combinação de mercúrio, prata, cobre, estanho e, por vezes, zinco, paládio ou índio) é utilizada com mais frequência nas obturações dos molares, dentes em que a resistência é importante e a cor prateada passa despercebida. O amálgama de prata é relativamente barato, durando, em média, 14 anos. No entanto, o amálgama pode durar mais de 40 anos se for cuidadosamente colocado usando-se uma barreira de borracha, e se a higiene oral da pessoa for boa. A pequena quantidade de mercúrio que escapa do amálgama de prata é muito reduzida para poder afetar a saúde. Os dentistas não recomendam substituir o amálgama, porque o procedimento é caro, danifica a estrutura do dente e, na verdade, aumenta a exposição da pessoa ao mercúrio.

Obturações de ouro (incrustações) são excelentes, mas são mais caras. Além disso, são necessárias, ao menos, duas consultas para posicioná-las permanentemente.

As obturações em que se usam os compostos de resina e a porcelana são indicadas para os dentes da frente, zona em que a prata se torna muito visível. No entanto, a aplicação destes compostos nos molares é cada vez mais frequente. Embora tenham a vantagem de serem da cor dos dentes, são mais caros que o amálgama de prata e mais propensos a desenvolverem cáries porque o composto de resina encolhe quando endurece e se expande e contrai com o calor e frio mais que o dente ou outros materiais de obturação. Os compostos de resina também podem não durar tanto quanto o amálgama de prata, especialmente nos dentes de trás, que imprimem toda a força da mastigação. Novos compostos de resina podem desenvolver menos cáries e durar mais, mas eles não foram usados o tempo bastante para que os dentistas tenham certeza de seus resultados a longo prazo.

No caso das pessoas com tendência para o aparecimento de cáries, recomenda-se uma obturação que use uma massa derivada do vidro (ionômero de vidro), também da cor dos dentes, cuja propriedade consiste em liberar flúor, uma vez fixada ao dente. O ionômero de vidro é também usado na obturação de zonas cujas lesões foram provocadas por uma escovação demasiado enérgica.

Tratamento de canal e extração dentária

Quando a cárie dental avança demasiadamente danificando a polpa de forma definitiva, a única forma de eliminar a dor consiste em extrair a polpa e em tratar o canal da raiz (endodontia) ou em extrair o dente (extração).

Quando se procede à extração do dente, deve-se avaliar a sua substituição o quanto antes. Caso contrário, os dentes vizinhos podem alterar a posição e mudar a oclusão de uma pessoa. Há muitas opções para reposição de um dente extraído ( Aparelhos dentários).

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