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Distúrbios temporomandibulares

Por Noshir R. Mehta, DMD, MDS, MS, Craniofacial Pain Headache and Sleep Center, Tufts University School of Dental Medicine;Tufts University School of Dental Medicine

  • São distúrbios causados por problemas com os músculos da mandíbula ou das articulações ou o tecido fibroso que os une.

  • As pessoas podem ter dor de cabeça e sensibilidade dos músculos da mastigação ou podem ouvir um estalo nas articulações da mandíbula.

  • Os médicos ou dentistas podem geralmente diagnosticar essas doenças com um exame físico, mas às vezes, é necessário um teste de imagem.

  • O tratamento em geral envolve a terapia da tala e do analgésico.

As articulações temporomandibulares são as ligações entre os ossos temporais do crânio e o maxilar inferior (mandíbula). Há duas articulações temporomandibulares, uma de cada lado do rosto, bem em frente das orelhas. Os ligamentos, tendões e músculos apoiam as articulações e são responsáveis pelo movimento da mandíbula.

A articulação temporomandibular é uma das articulações mais complicadas do corpo: Abre e fecha como uma dobradiça e desliza para a frente, para trás e para os lados. Durante a mastigação, pode receber uma pressão enorme dependendo da posição e estado dos dentes superiores e inferiores, que agem como um calço para as articulações durante o fechamento. A articulação temporomandibular contém um pedaço de cartilagem chamada disco. Os discos evitam que o crânio e o maxilar inferior se esfreguem um contra o outro.

Os distúrbios temporomandibulares, previamente chamados distúrbios ATM (articulações temporomandibulares), são mais comuns entre mulheres com seus 20 anos e entre os 40 e 50 anos. Em raros casos, os bebês nascem com anormalidades das articulações temporomandibulares. Os distúrbios temporomandibulares incluem problemas com as articulações, os músculos e as laterais do tecido fibroso que os une (fáscia).

Causas

Com maior frequência, a causa do distúrbio temporomandibular é a combinação da tensão muscular com problemas anatômicos nas articulações. Às vezes, há também um componente psicológico. Apertar e ranger os dentes, uma lesão, dentes desalinhados ou ausência de alguns dentes, e até mesmo o uso de goma de mascar constante pode causar sintomas. Causas específicas incluem dor e tensão nos músculos, desordem interna das articulações temporomandibulares, artrite, anquilose e hipermobilidade.

Dor e tensão nos músculos

A dor e tensão nos músculos ao redor da mandíbula (Síndrome de dor miofascial) é causada principalmente pelo uso em excesso do músculo, com frequência trazido por problemas de desalinhamento dos dentes superiores e inferiores, dentes ausentes, lesão na cabeça ou no pescoço, estresse emocional, distúrbios do sono ou até mesmo dor de dente. A dor também é causada ao tentar abrir demais a mandíbula. A dor e tensão do músculo também pode resultar do apertar ou ranger os dentes (bruxismo) à noite devido a estresses psicológicos ou relacionados ao sono. O ato de apertar ou ranger os dentes enquanto dorme exerce muito mais força que ao fazer isso acordado. A dor e tensão no músculo são mais comuns entre mulheres e, em geral, afeta as mulheres em seus 20 anos e as que estão próximo ou passando pela menopausa.

Localização da articulação temporomandibular

Incômodo da articulação temporomandibular (ATM) interna

Na forma mais comum de incômodo de ATM interna, o disco dentro da articulação fica em frente da (anterior a) sua posição normal. O disco pode ser movido para fora de lugar quando os músculos da mandíbula estão em espasmo. O espasmo pode ocorrer em pessoas que nasceram com anormalidades na mandíbula ou que tenham artrite ATM. O incômodo ATM interno pode ocorrer com ou sem redução. A redução significa as partes da articulação que voltaram para suas posições normais. O deslocamento do disco com redução é mais comum que o deslocamento sem redução e ocorre em cerca de um terço da população adulta. No incômodo com redução, o disco fica em frente de sua posição normal apenas quando a boca está fechada. Ao abrir a boca e a mandíbula se deslocar para a frente, o disco escorrega de volta para sua posição normal. Ao fechar a boca, o disco escorrega para a frente novamente. No incômodo ATM interno sem redução, o disco escorrega de volta para sua posição normal e o grau que a boca pode ser aberta é limitado. O incômodo ATM pode causar inflamação ao redor das articulações (capsulite).

Artrite

A artrite em uma articulação temporomandibular pode resultar de osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infecciosa ou lesão, especialmente lesão que cause o sangramento da articulação. Algumas lesões são bastante comuns entre crianças que são golpeadas do lado do queixo.

A osteoartrite, um tipo de artrite onde a cartilagem das articulações se degenera (veja Osteoartrite (OA)), é mais comum entre pessoas acima dos 50 anos. A cartilagem nas articulações temporomandibulares não são tão fortes como as cartilagens de outras articulações. A osteoartrite ocorre principalmente quando há a ausência de algum disco ou o desenvolvimento de buracos.

A artrite reumatoide, uma doença onde o corpo ataca suas próprias células (doença autoimune), causando inflamação (veja Artrite reumatoide (AR)), afeta a articulação temporomandibular em cerca de 17% das pessoas com este tipo de artrite. A articulação temporomandibular geralmente é a última articulação a ser afetada pela artrite reumatoide.

A artrite infecciosa é causada por uma infecção que se espalha de uma área adjacente da cabeça ou do pescoço ou que tenha sido carregada pela corrente sanguínea de outra parte do corpo (veja Artrite infecciosa).

A artrite traumática, que é a artrite causada por uma lesão (como quando a mandíbula é pressionada com força durante um extração dentária difícil), é rara.

Anquilose

A anquilose é a perda dos movimentos da articulação resultando da fusão dos ossos dentro da articulação ou da calcificação (o depósito de cálcio nos tecidos do corpo) dos ligamentos ao redor deles. A anquilose frequentemente resulta de uma lesão ou uma infecção, mas pode ser aparente no nascimento ou como resultado de uma artrite reumatoide.

Hipermobilidade

A hipermobilidade (frouxidão da mandíbula) resulta quando os ligamentos que unem as articulações se distendem. Na hipermobilidade, o deslocamento é geralmente causado pelo formato das articulações, soltura dos ligamentos (frouxidão) e tensão nos músculos. Pode ser causada por tentar abrir demais a boca ou ser golpeado na mandíbula.

Sintomas

Os sintomas de distúrbios temporomandibulares incluem dor de cabeça, tensão dos músculos de mastigação, e pressão ou travamento das articulações. Algumas vezes a dor parece ocorrer próximo da articulação e não dentro dela. Os distúrbios temporomandibulares podem ser a razão para as dores de cabeça recorrentes que não respondem aos tratamentos médicos usuais. Outros sintomas incluem dor ou rigidez no pescoço irradiando para os braços, tonturas, dores de ouvido ou congestão no ouvido e sono interrompido.

Pessoas com distúrbios temporomandibulares geralmente têm dificuldade em abrir muito a boca. Por exemplo, a maioria das pessoas sem distúrbios temporomandibulares podem colocar a ponta dos dedos posicionados verticalmente no espaço entre os dentes superiores e inferiores sem forçar. Para pessoas com distúrbios temporomandibulares (com exceção da hipermobilidade), este espaço geralmente é menor.

Dor e tensão no músculo

Pessoas do dor no músculo sentem dor e tensão dos lados do rosto ao acordar ou após períodos estressantes durante o dia. O fato de apertar e ranger os dentes no período da noite pode fazer com que a pessoa acorde com dor de cabeça, que pode diminuir lentamente ao longo do dia. No entanto, as pessoas têm sintomas durante o dia, inclusive dor de cabeça, se continuarem a apertar e ranger os dentes enquanto estiverem acordados. Ao abrir a mandíbula, ela pode mover-se lentamente (desviar-se) para um lado ou para o outro e pode não abrir totalmente. Os músculos da mastigação são geralmente doloridos e tencionam ao toque.

Incômodo da articulação temporomandibular interna

O incômodo da articulação interna relacionado ao deslocamento do disco anterior com redução, geralmente causa um estalo ou som de estalido na articulação quando a boca abre completamente ou a mandíbula muda de um lado para outro. Outras pessoas, às vezes, podem ouvir estes sons. Em muitas pessoas, o som dessas articulações são os únicos sintomas. No entanto, algumas pessoas sentem dor, especialmente ao mastigar comidas duras. Em um pequeno percentual de pessoas que têm dentes faltando e que rangem os dentes, esses sons progridem ao bloqueio das articulações.

O incômodo das articulações internas relacionados ao disco anterior sem redução não faz som, mas em geral, causa sintomas de dor e dificulta para a pessoa abrir completamente a boca, como é característico da maioria dos distúrbios temporomandibulares. Após 6 a 12 meses, a dor pode diminuir, mas o grau limitado ao qual a boca pode ser aberta, geralmente persiste.

Artrite

Com a osteoartrite,por que ocorre principalmente quando está faltando o disco ou se desenvolvem buracos, a pessoa sente uma sensação de algo áspero nas articulações temporomandibulares ao abrir e fechar a boca, rigidez, leve dor ou uma combinação. Quando a osteoartrite é grave, o topo do maxilar se achata e a pessoa não consegue abrir completamente a boca. A mandíbula também pode escorregar para o lado afetado e a pessoa pode ser incapaz de movê-la de volta.

A artrite reumatoide causa dor, inchaço e limita os movimentos. Geralmente afeta ambas as articulações temporomandibulares de igual modo, o que é raro o caso em outros tipos de distúrbios temporomandibulares. Quando a artrite reumatoide é grave, especialmente em crianças, o topo do maxilar pode degenerar e diminuir, causando deformidades no rosto. Este dano pode levar a um desalinhamento repentino de muitos dos dentes superiores e inferiores. Se o dano for grave, o maxilar pode eventualmente fundir-se com o crânio (anquilose).

Na artrite infecciosa, a área acima e ao redor da articulação temporomandibular fica inflamada e o movimento da mandíbula fica limitado e dolorido.

A artrite traumática causa dor, tensão e limitação de movimentos.

Anquilose

Especificamente, a calcificação dos ligamentos ao redor da articulação (anquilose extra-articular) não é dolorida, mas a boca só pode abrir cerca de 2½ centímetros ou menos. A fusão dos ossos da articulação (anquilose intra-articular) causa dor e movimentos mais gravemente limitados da gengiva.

Hipermobilidade

Em uma pessoa com hipermobilidade, a mandíbula pode escorregar completamente para fora de seu lugar (deslocar), causando dor e incapacidade de fechar a boca. O deslocamento ( Deslocação da mandíbula) pode ocorrer de repente e repetidas vezes.

Diagnóstico

O dentista ou médico quase sempre diagnostica um distúrbio temporomandibular com base unicamente no histórico da pessoa e em um exame físico. Parte do exame envolve pressionar gentilmente do lado do rosto ou colocar o dedo mínimo no ouvido da pessoa e pressionar suavemente para a frente enquanto a pessoa abre e fecha a mandíbula, e ouvindo ou sentindo sons de raspadas, cliques ou estalos. Além disso, o médico pressiona suavemente os músculos do queixo para detectar a dor ou tensão e nota se a mandíbula desliza quando a pessoa morde. O médicos pede à pessoa para abrir a boca o quanto puder, até onde se sentir confortável. Uma pessoa de tamanho normal pode abrir a boca pelo menos 4 centímetros.

Quando o médico suspeita do incômodo das articulações internas, outros testes devem ser realizados. Imagem por ressonância magnética (IRM) é o padrão pelo qual os médicos avaliam se ocorreu o incômodo da articulação interna ou porque a pessoa não está respondendo ao tratamento.

O médico suspeita de osteoartrite quando ouve um som de algo quebrando ao a pessoa abrir a boca (crepitação). Radiografias e tomografia computadorizada (TC) podem confirmar o diagnóstico.

A artrite infecciosa pode ser suspeitada quando a área acima e ao redor da articulação temporomandibular está inflamada e quando o movimento da articulação é dolorido e limitado. Infecções em outras partes do corpo também servem como pistas. Para confirmar o diagnóstico da artrite infecciosa, o médico deve inserir uma agulha na articulação temporomandibular e sugar o fluido (aspiração), que é então analisado para verificar a presença de bactérias.

Se a hipermobilidade for a causa, a pessoa será capaz de abrir a boca mais que a largura de três dedos. A mandíbula pode estar cronicamente deslocada. Se a anquilose for a causa, a amplitude de movimento da mandíbula tenderá a ser bem reduzida.

Tratamento

O tratamento varia consideravelmente de acordo com a causa. Dois tratamentos comuns são a terapia da tala (também chamada protetor bucal) e analgésicos como os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para aliviar a dor.

Dor e tensão no músculo

A tala geralmente é o tratamento principal da dor e tensão nos músculos da mandíbula. Para pessoas que percebem que apertam ou rangem os dentes, a terapia da tala pode ajudá-los a quebrar esse hábito. Uma pequena tala de plástico é feita por um dentista para encaixar tanto sobre os dentes superiores quanto inferiores e é ajustada para que a pessoa tenha uma mordedura uniforme. A tala, geralmente usada à noite (um protetor noturno), reduz o rangimento, permitindo que os músculos da mandíbula descansem e se recuperem. Para as dores durante o dia. a tala permite que os músculos da mandíbula permaneçam relaxados e a mordida seja estável, reduzindo assim, o desconforto. A tala também pode evitar danos aos dentes que estão sob estresse excepcional da ato de ranger. A tala diária é usada apenas até que os sintomas diminuam, geralmente menos de 8 semanas. O uso mais prolongado pode ser autorizado dependendo da gravidade dos sintomas.

A fisioterapia também pode ser prescrita. A fisioterapia pode envolver o tratamento por ultrassom, Biofeedback eletromiográfico (onde a pessoa aprende a relaxar os músculos), spray e exercícios de elasticidade (no qual a mandíbula é estirada depois que a pele sobre a área dolorida seja borrifada com um refrigerante cutâneo ou adormecida com gelo). A estimulação elétrica transcutânea do nervo (TENS) também pode ajudar. O gerenciamento do estresse, às vezes juntamente ao biofeedback eletromiográfico, e aconselhamento ajudam algumas pessoas.

O tratamento farmacológico também pode ser útil. Por exemplo, medicamentos que relaxam os músculos, como a ciclobenzaprina, podem ser prescritos para diminuir a tensão e a dor, especialmente enquanto a pessoa espera que uma tala seja feita. No entanto, estes medicamentos não são uma cura, geralmente não são recomendados para pessoas mais idosas e são prescritos apenas por um curto período, geralmente um mês ou menos. Analgésicos como a aspirina ou outros AINEs também aliviam a dor. Geralmente não é dada uma prescrição de analgésicos opiáceo porque o tratamento pode ser necessário por algum tempo e esses medicamentos podem ser viciantes. Soníferos (sedativos) podem ser usados ocasionalmente e por pouco tempo para ajudar as pessoas que têm problemas com o sono por causa da dor. A Toxina botulínica injetada nos músculos foi usada recentemente com sucesso, para aliviar os espasmos musculares.

Independentemente do tipo de tratamento, a maioria das pessoas experimentam um alívio significante dentro de cerca de 3 meses. Se os sintomas não são graves, muitas pessoas se recuperam sem tratamento dentro de 2 ou 3 anos.

Incômodo da articulação temporomandibular interna

Um incômodo das articulações internas com ou sem redução, só é necessário o tratamento se a pessoa tiver dor na mandíbula ou problema para movê-la. As pessoas recebem AINEs para a dor. Se a pessoa procurar um tratamento logo após desenvolverem os sintomas, o dentista ou médico deve mover manualmente o disco de volta para sua posição normal. Se a pessoa teve a doença por mais de 6 meses, deve ser aplicada uma tala para segurar a mandíbula inferior para a frente. Esta tala mantém o disco em posição, permitindo que os ligamentos de suporte se apertem. Por 2 a 4 meses, a tala é ajustada para permitir que a mandíbula retorne para sua posição normal, com a expectativa de que o disco permaneça no lugar.

Uma pessoa com incômodo das articulações internas com ou sem redução deve evitar abrir muito a boca—por exemplo, ao bocejar ou morder um sanduíche grande— porque as articulações lesionadas não estão tão protegidas nestas atividades como estariam em uma mandíbula normal. Pessoas com essa doença são aconselhadas a cortarem os alimentos em pequenas quantidades para ficar mais fácil a mastigação.

Algumas vezes o disco deslocado fica preso em frente da articulação temporomandibular, impedindo que a mandíbula se abra completamente. O disco deve então ser removido manualmente da posição para permitir a movimentação completa da articulação. Aparelhos de movimento da mandíbula passivos, que alongam a mandíbula, têm sido usados para diminuir o movimento da mandíbula. Esses aparelhos são usados várias vezes por dia. Este aparelho é um instrumento com formato de chave enrolado em um fio que é colocado entre os dentes da frente e girado, como o guincho do carro, para criar gradualmente uma abertura maior. Se este aparelho não estiver disponível, o médico deve então usar depressores de língua empilhados, colocados entre os dentes da frente, com um depressor de língua adicional sendo adicionado ao meio do empilhamento.

Se o incômodo de articulações internas não puder ser tratado por meios não cirúrgicos, pode ser necessário um cirurgião maxilofacial oral para reformatar o disco e costurá-lo de volta no lugar. No entanto, a necessidade da tradicional cirurgia é relativamente rara, desde que introduza os procedimentos como a artroscopia (veja Testes para doenças musculoesqueléticas : Artroscopia). Todos os procedimentos cirúrgicos são usados em combinação com a terapia da tala.

Artrite

Uma pessoa com osteoartriteem uma articulação temporomandibular precisa descansar a mandíbula o máximo possível, usar uma tala ou outro aparelho para controlar a tensão do músculo e tomar um analgésico (como o acetaminofeno ou um AINE) para a dor. A dor geralmente desaparece em 6 meses com ou sem tratamento. Mesmo sem tratamento, a maioria dos sintomas diminui, provavelmente porque a banda do tecido atrás do disco cicatriza e funciona como o disco original. Em geral, o movimento da mandíbula é suficiente para atividades normais, embora a mandíbula não abra tanto como costumava abrir.

A artrite reumatoide da articulação temporomandibular é tratada com medicamentos usados para a artrite reumatoide de qualquer articulação (veja Artrite reumatoide (AR) : Medicamentos para artrite reumatoide). AINEs podem ser utilizados em dores muito fortes. É particularmente importante manter a mobilidade da articulação e evitar sua fusão. Geralmente, a melhor maneira de atingir essas metas é exercitando a mandíbula sob orientação de um fisioterapeuta. Para aliviar os sintomas, em especial a tensão dos músculos, a pessoa deve usar a tala à noite. É usada uma tala que não restrinja os movimentos da mandíbula. Se a fusão da articulação congela a mandíbula, a pessoa pode precisar de uma cirurgia e, em casos raros, uma articulação artificial restaura a mobilidade da articulação.

A artrite infecciosa é tratada com antibióticos, hidratação própria, controle da dor e restrição do movimento. A penicilina geralmente é usada como antibiótico no início, até que os resultados do teste determinem o tipo de bactéria presente e assim, o uso do melhor antibiótico. Pus na articulação, se presente, deve ser removido com uma agulha. Quando a infecção estiver controlada, a pessoa faz exercícios de abertura da mandíbula para ajudar a evitar cicatrização e limitação dos movimentos.

A artrite traumática é tratada com AINEs, aplicação de calor, uma dieta leve e restrição dos movimentos da mandíbula.

Anquilose

Ocasionalmente, os exercícios de abertura da mandíbula ajudam com a calcificação, mas pessoas com calcificação ou fusão do osso geralmente precisam de cirurgia para restaurar o movimento da mandíbula.

Hipermobilidade

A prevenção e o tratamento do deslocamento resultante da hipermobilidade são os mesmos das outras causas de mandíbula deslocada (veja Deslocação da mandíbula). Quando ocorre o deslocamento, às vezes é necessário um ajudante para empurrar a mandíbula de volta à sua posição. Muitas pessoas que sofrem de deslocamentos constantes, no entanto, aprendem como manobrar a articulação de volta por eles mesmos, relaxando o músculo conscientemente e deslocando suavemente a mandíbula inferior até que volte ao lugar. Às vezes, é necessária cirurgia para apertar os ligamentos da articulação temporomandibular para evitar deslocamentos recorrentes.

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