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Tumores ósseos

Por Michael J. Joyce, MD, Case Western Reserve University ;Cleveland Clinic

Os tumores ósseos são crescimentos de células anormais nos ossos.

  • Os tumores ósseos podem ser cancerosos (malignos) ou não cancerosos (benignos) e podem se desenvolver dentro do osso ou se espalhar para ele.

  • Os tumores podem causar dores ósseas inexplicáveis que pioram progressivamente, inchaço ou tendência a sofrer fraturas facilmente.

  • Às vezes, o diagnóstico é feito com base nos resultados de um exame de imagem (como radiografias, tomografia computadorizada ou imagem por ressonância magnética), mas, muitas vezes, requer a remoção de uma amostra de tecido do tumor ou do osso para exame microscópico (biópsia).

Os tumores ósseos podem ser cancerosos ou não cancerosos. Um tumor canceroso pode se espalhar para outras regiões do corpo. Além disso, os tumores ósseos podem ser primários ou metastáticos. Os tumores primários se originam no osso, podendo ser cancerosos ou não cancerosos. Os tumores metastáticos são tumores cancerosos que se originam em outras partes do corpo (por exemplo, na mama ou próstata) e depois se espalham para o osso. Em crianças, a maioria dos tumores ósseos cancerosos são primários. Em adultos, a maioria dos tumores ósseos cancerosos são metastáticos. Em geral, tumores ósseos não cancerosos são relativamente comuns, mas tumores ósseos cancerosos primários são raros, ocorrendo em apenas cerca de 2.500 pessoas por ano nos Estados Unidos. Esse número exclui o mieloma múltiplo, um câncer que afeta principalmente a medula dentro do osso e não o tecido ósseo duro.

Sintomas

Às vezes, a pessoa pode desenvolver uma protuberância indolor, que pode tornar-se dolorida com o passar do tempo, porém, geralmente, o primeiro sintoma é dor óssea. A dor pode ser intensa (semelhante a uma dor de dente). A dor pode ocorrer em repouso ou durante a noite e tende a se agravar progressivamente. Às vezes, um tumor, especialmente se canceroso, enfraquece o osso, causando fratura com pouco ou nenhum esforço (fratura patológica).

Diagnóstico

Uma articulação ou membro com dor persistente devem ser radiografados. No entanto, as radiografias tendem a indicar apenas que existe uma anormalidade sugestiva de crescimento anormal ou um orifício no osso, muitas vezes sem indicar se o tumor, se houver algum, é canceroso ou não canceroso. No entanto, alguns tumores podem ser identificados como benignos por uma radiografia. Por exemplo, essa identificação geralmente é possível com a doença de Paget, encondromas, cistos ósseos, fibromas não ossificantes (crescimentos fibrosos sem tecido ósseo) e displasia fibrosa. Se uma radiografia não for conclusiva, uma tomografia computadorizada (TC) e uma imagem por ressonância magnética (IRM) geralmente ajudam a determinar a localização e o tamanho exatos do tumor e fornecem informações adicionais sobre sua natureza; esses testes, porém, geralmente não fornecem um diagnóstico específico.

Se houver suspeita ou possibilidade razoável de câncer, geralmente é necessária uma biópsia para o diagnóstico. Para muitos tumores, pode-se coletar uma amostra inserindo-se uma agulha no tumor e retirando-se algumas células (biópsia por aspiração); no entanto, como a agulha utilizada é muito pequena, é possível que, em algumas ocasiões, sejam coletadas células normais e sejam perdidas células cancerosas, mesmo quando as células cancerosas estão bem ao lado das células normais. Muitas vezes, é necessária uma biópsia realizada com uma agulha maior (biópsia de núcleo) para que mais tecido possa ser analisado. Às vezes, é necessário um procedimento cirúrgico chamado biópsia aberta para se obter uma amostra adequada para diagnóstico, procedimento que pode ser feito ao mesmo tempo que a cirurgia para tratar o tumor.

Tumores ósseos não cancerosos

Osteocondromas

Os osteocondromas (exostoses osteocartilaginosas), o tipo mais comum de tumores ósseos não cancerosos (benignos), geralmente são identificados em pessoas com 10 a 20 anos de idade. Esses tumores são crescimentos na superfície de um osso, que se projetam como protuberâncias. Uma pessoa pode ter um ou vários tumores. A tendência de desenvolver vários tumores pode ocorrer em famílias.

Em algum momento de suas vidas, cerca de 10% das pessoas que têm mais de um osteocondroma (osteocondromatose múltipla) podem desenvolver um tumor ósseo canceroso (maligno) denominado condrossarcoma (provavelmente formado a partir de um osteocondroma existente). A remoção cirúrgica geralmente é apropriada se um dos tumores aumentar ou provocar novos sintomas (por exemplo, se o tumor interferir no crescimento do osso, aumentar ou pressionar nervos, músculos ou estruturas adjacentes). Essas pessoas também devem consultar seu médico para realização de exames regulares. No entanto, é pouco provável que as pessoas com um só osteocondroma desenvolvam um condrossarcoma; dessa forma, um único osteocondroma geralmente não precisa ser removido, a menos que provoque sintomas.

Encondromas

Os encondromas podem ocorrer em qualquer idade, mas tendem a ser identificados em pessoas com idade entre 10 e 40 anos. Esses tumores se desenvolvem na parte central de um osso. Os tumores frequentemente são descobertos quando são feitas radiografias por outras razões e geralmente podem ser diagnosticados através de sua aparência na radiografia. Alguns encondromas podem aumentar e causar dor. Se um encondroma não causar dor e não parecer canceroso na radiografia ou em outros exames de imagem, ele não precisa ser removido nem tratado. No entanto, podem feitas radiografias de acompanhamento para monitorar seu tamanho. Se o tumor não puder ser identificado na radiografia definitivamente ou se provocar dor, a remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico (biópsia) pode ser necessária para determinar se ele é canceroso ou não.

Condroblastomas

Os condroblastomas são tumores raros que crescem nas extremidades dos ossos. Eles geralmente ocorrem em pessoas com idade de 10 a 20 anos. Esses tumores podem causar dor, o que leva a sua descoberta. Se não forem tratados, esses tumores podem continuar a crescer e destruir o osso e a articulação; dessa forma, o tratamento consiste em remoção cirúrgica e utilização de um enxerto ósseo para preencher o defeito. O material do enxerto pode ser osso removido da própria pelve da pessoa (autoenxerto), tecido ósseo de outra pessoa processado (aloenxerto) ou um substituto ósseo sintético. Ocasionalmente, há recorrência desses tumores após a cirurgia.

Condromixofibromas

Os condromixofibromas são tumores muito raros que ocorrem em pessoas com menos de 30 anos. Eles geralmente estão localizados em um dos lados, perto das extremidades dos ossos nos membros. A dor é um sintoma habitual. Esses tumores têm uma aparência distinta em radiografias. O tratamento consiste na remoção cirúrgica, que normalmente promove a cura, embora esses tumores se repitam às vezes.

Osteomas osteoides

Osteomas osteoides são tumores muito pequenos que geralmente se desenvolvem em pessoas com idade entre 10 a 35 anos. Eles são mais comuns nos braços ou pernas, mas podem ocorrer em qualquer osso. Eles costumam causar dor que piora à noite e é aliviada por meio de baixas doses de aspirina ou outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Às vezes, os músculos ao redor do tumor enfraquecem (atrofiam). Essa condição pode melhorar após a remoção do tumor. Se o tumor se desenvolver perto da placa de crescimento (parte do osso onde ocorre crescimento em crianças), o crescimento ósseo pode ser superestimulado. Isso pode fazer com que os membros cresçam em tamanhos desproporcionais. Cintilografias ósseas com traçadores radioativos ajudam a determinar a localização exata do tumor. Às vezes, é difícil localizar o tumor e podem ser necessários exames adicionais, como uma tomografia computadorizada (TC).

Para tratar o tumor de forma permanente, geralmente um médico perfura a pele e insere uma sonda em forma de agulha no tumor, utilizando TC como orientação para o procedimento. Então, um pulso de radiofrequência é aplicado para destruir o tumor. Durante esse procedimento, a pessoa permanece sob anestesia de bloqueio de nervos, geral ou raquidiana (veja Anestésicos). O prognóstico é bom e a dor deve desaparecer. A remoção cirúrgica do tumor é outra maneira de eliminar a dor de forma permanente. Alternativamente, algumas pessoas preferem tomar medicamentos para dor (analgésicos) por tempo indeterminado a se submeterem ao procedimento. A dor pode melhorar sem tratamento com o passar do tempo.

Tumores de células gigantes

Os tumores de células gigantes geralmente ocorrem em pessoas na faixa dos 20 e 30 anos. Esses tumores se originam mais comumente nas extremidades dos ossos e podem invadir o tecido adjacente. Eles costumam causar dor. O tratamento depende do tamanho do tumor. Um tumor pode ser removido cirurgicamente e o orifício pode ser preenchido com enxerto ósseo ou cimento ósseo sintético para preservar a estrutura do osso. Ocasionalmente, os tumores muito extensos podem exigir a retirada do segmento afetado do osso e reconstrução da articulação. Um tratamento é um procedimento cirúrgico chamado curetagem, em que o tumor é raspado com um instrumento em forma de colher. Após esse tratamento, cerca de 10% dos tumores apresentam reincidência. Tumores de células gigantes raramente se tornam cancerosos.

Tumores ósseos cancerosos primários

Mieloma múltiplo

O mieloma múltiplo (veja também Mieloma múltiplo) é o tumor ósseo canceroso (maligno) primário mais comum e ocorre principalmente em adultos idosos. No entanto, trata-se de um câncer que envolve a medula óssea (o tecido responsável pela formação do sangue no interior da cavidade óssea) em vez do tecido duro que forma o osso. Assim, ele nem sempre é considerado um tumor ósseo primário. Ele é mais comum do que cânceres do tecido duro que compõe o osso. O mieloma múltiplo pode afetar um ou mais ossos, por isso, pode ocorrer dor em um único local ou em vários. Se apenas um osso estiver envolvido em somente um lugar, a condição é chamada plasmocitoma. Se mais de uma área estiver envolvida, a condição é chamada mieloma múltiplo. O tratamento é complexo e pode incluir quimioterapia, radioterapia e, às vezes, cirurgia.

Osteossarcoma

O osteossarcoma (sarcoma osteogênico) é o segundo tipo mais comum de tumor ósseo canceroso primário, porém é menos comum do que o mieloma múltiplo. Esse tipo de câncer faz com que células ósseas anormais cresçam. Embora sejam mais comuns em pessoas com idade entre 10 e 25 anos, os osteossarcomas podem ocorrer em qualquer idade. Às vezes, pessoas mais velhas que têm doença de Paget (veja Doença de Paget do osso), que se submeteram à radioterapia óssea ou que desenvolveram áreas de tecido ósseo morto formado em decorrência de anemia falciforme e outras condições (infartos ósseos) desenvolvem esse tipo de tumor. Cerca de metade desses tumores ocorrem no joelho ou adjacências, mas podem se originar em qualquer osso. Eles tendem a se espalhar (formar metástase) até os pulmões. Geralmente, esses tumores causam dor e inchaço. São feitas radiografias, mas a remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico (biópsia) é necessária para o diagnóstico. As pessoas precisam de uma radiografia torácica e uma tomografia computadorizada (TC) para detectar metástases pulmonares e de uma cintilografia óssea para detectar câncer disseminado para outros ossos.

Os osteossarcomas geralmente são tratados com uma combinação de quimioterapia e cirurgia. Geralmente, a quimioterapia é administrada primeiro. A dor geralmente desaparece durante essa fase do tratamento. Em seguida, o tumor é removido cirurgicamente sem que este sofra danos (violação), como cortes. Violar o tumor espalha suas células, o que pode causar a recorrência do câncer na mesma área.

Cerca de 65% das pessoas que têm esse tipo de tumor sobrevivem por pelo menos cinco anos após o diagnóstico quando é administrada quimioterapia e o câncer não sofre metástase. Se a quimioterapia destruir quase todo o câncer, a possibilidade de sobrevivência por pelo menos cinco anos é maior do que 90%. Visto que os procedimentos cirúrgicos têm melhorado, o braço ou a perna afetados geralmente podem ser salvos e reconstruídos. No passado, o membro afetado muitas vezes precisava ser amputado.

Fibrossarcomas ehistiocitomas fibrosos malignos

Os fibrossarcomas e os histiocitomas fibrosos malignos afetam pessoas da mesma idade e são semelhantes ao osteossarcoma em aparência, localização, sintomas e prognóstico. Esses tumores cancerosos têm células que produzem tecido fibroso (conjuntivo) canceroso e não tecido ósseo canceroso. O tratamento é similar ao do osteossarcoma.

Condrossarcomas

Os condrossarcomas são tumores compostos por células cartilaginosas cancerosas. Esses tumores tendem a ocorrer em adultos mais velhos. Muitos condrossarcomas são tumores de crescimento lento ou de baixo grau, o que significa que eles são menos propensos a se espalhar do que alguns outros tumores. Eles frequentemente podem ser curados com cirurgia. No entanto, alguns condrossarcomas são tumores de alto grau que tendem a formar metástases. É necessária uma biópsia para estabelecer o diagnóstico.

Os condrossarcomas de baixo grau são muitas vezes retirados do osso por meio de raspagem com um instrumento em forma de colher (curetagem) e usando-se nitrogênio líquido, fenol ou um feixe de argônio para matar as células tumorais superficiais incorporadas ao osso. Outros condrossarcomas devem ser removidos cirurgicamente por completo sem danificar (violar) o tumor, o que poderia espalhar suas células. Os condrossarcomas não respondem à quimioterapia ou radioterapia. A amputação do braço ou da perna raramente é necessária. Mais de 75% das pessoas que têm um condrossarcoma sobrevivem quando todo o tumor é removido por completo.

Sarcoma de Ewing ósseo

O sarcoma de Ewing é um tumor canceroso que afeta homens com mais frequência do que mulheres e aparece mais frequentemente em pessoas com idade entre 10 e 25 anos. A maioria desses tumores se desenvolvem nos braços ou nas pernas, mas podem se desenvolver em qualquer osso. Dor e inchaço são os sintomas mais comuns. Os tumores podem ficar bastante grandes e, às vezes, afetar todo o comprimento de um osso. O tumor pode incluir uma grande massa de tecido mole (não óssea). Embora a TC e a imagem por ressonância magnética (IRM) possam ajudar a determinar o tamanho exato do tumor, é necessária uma biópsia para o diagnóstico. O tratamento inclui várias combinações de cirurgia, quimioterapia e radioterapia, dependendo da possibilidade da realização de cirurgia e, em caso afirmativo, de esta ser bem-sucedida. O tratamento pode curar mais de 60% das pessoas que têm sarcoma de Ewing.

Linfoma ósseo

O linfoma ósseo (anteriormente denominado sarcoma de células reticulares) é um tumor canceroso que geralmente afeta pessoas na faixa dos 40 a 50 anos. Ele pode ter origem em qualquer osso ou em outro local do corpo e, em seguida, espalhar-se para o osso. Normalmente, esse tumor causa dor, inchaço e acúmulo de tecido mole. O osso danificado é propenso a fraturas. O tratamento normalmente inclui uma combinação de quimioterapia e radioterapia, que parece ser tão eficaz quanto a amputação ou a remoção cirúrgica do tumor. A amputação raramente é necessária. Se um osso parecer propenso à fratura, os médicos podem estabilizá-lo cirurgicamente para tentar evitá-la.

Tumores malignos de células gigantes

Os tumores malignos de células gigantes são raros, cancerosos e, geralmente, estão localizados na extremidade de um osso longo (osso do braço ou da coxa). O tratamento é similar ao do osteossarcoma, mas a taxa de cura é baixa.

Cordomas

Cordomas são raros, cancerosos e tendem a ocorrer nas extremidades da coluna vertebral, geralmente no centro da base da coluna (sacro), cóccix ou perto da base do crânio. O cordoma que afeta o sacro ou o cóccix causa dor quase constante. Um cordoma na base do crânio pode causar problemas neurológicos, mais comumente afetando os olhos. Pode haver sintomas durante meses, ou mesmo vários anos, antes do diagnóstico. Os cordomas não costumam se espalhar para outros ossos, mas podem voltar a ocorrer. Os cordomas que afetam o sacro ou o cóccix podem ser curados por remoção cirúrgica. Cordomas na base do crânio normalmente não podem ser curados cirurgicamente, mas podem responder à radioterapia.

Tumores ósseos metastáticos

  • Cânceres, especialmente de mama, pulmão, próstata, rins, glândula tireoide e cólon, podem se espalhar para os ossos (formar metástase).

  • Um exame de imagem pode mostrar a anormalidade óssea ou uma amostra de tecido pode precisar ser removida e examinada (biópsia).

  • Podem ser recomendadas radioterapia, quimioterapia ou cirurgia.

O câncer de próstata em homens e o câncer de mama em mulheres são os cânceres mais comuns. O câncer de pulmão é a causa mais comum de morte por câncer em ambos os sexos. Os tumores ósseos metastáticos são cânceres que se espalharam para os ossos desde seu local original em outras partes do corpo (veja Desenvolvimento e propagação do câncer). Os cânceres com maior probabilidade de se espalharem para o osso incluem os de mama, pulmão, próstata, rim, glândula tireoide e cólon. No entanto, qualquer tipo de câncer pode vir a se espalhar para os ossos. O câncer pode se espalhar para qualquer osso, embora os cânceres normalmente não se espalhem para os ossos abaixo do terço médio do antebraço ou no meio da panturrilha. Quando isso acontece, na maioria das vezes a metástase será de câncer de pulmão ou, às vezes, de rim.

Diagnóstico

Uma pessoa que tem ou teve câncer e desenvolve dor óssea ou inchaço é avaliada para verificar a presença de tumores ósseos metastáticos. A cintilografia óssea com traçadores radioativos e radiografias podem ajudar a localizar esses tumores. A imagem por ressonância magnética (IRM) ou a tomografia por emissão de pósitrons (TEP) são ainda mais precisas. Ocasionalmente, um tumor ósseo metastático causa sintomas antes de ter sido detectado o câncer original. Os sintomas podem incluir dor ou fratura onde o tumor enfraqueceu o osso (fratura patológica). Nessas situações, a biópsia geralmente dá pistas sobre a localização do câncer original, pois o tipo de tecido canceroso muitas vezes pode ser reconhecido em exame microscópico e direcionar o médico ao câncer primário (por exemplo, de pulmão, mama, próstata, rim, tireoide ou cólon).

Tratamento

O tratamento depende do tipo de câncer que se espalhou para os ossos. Alguns tipos respondem à quimioterapia, alguns à radioterapia, alguns a ambos e outros a nenhum tipo de terapia. A radioterapia geralmente é mais eficaz. A cirurgia para estabilizar o osso às vezes pode prevenir fraturas. Algumas lesões ósseas metastáticas exigem a remoção de parte de um membro e a reconstrução do membro e da articulação. Quando o câncer original (primário) tiver sido removido e houver apenas uma única metástase no osso (especialmente quando a metástase se desenvolve anos após o tumor original), a remoção cirúrgica com reconstrução, às vezes combinada com radioterapia, quimioterapia ou ambas, pode ser curativa em raras ocasiões, mas pode melhorar significativamente a qualidade de vida, bem como a função ou a aparência do membro.

Um dos objetivos do tratamento é minimizar a perda de tecido ósseo. A perda de tecido ósseo pode causar dor e tornar os ossos propensos a fraturas, o que pode exigir cirurgia. A perda óssea pode ser minimizada através da utilização de radioterapia e medicamentos que previnem a perda óssea (como bifosfonatos) antes de a perda óssea tornar-se extensa e ocorrer dor. Se algum tumor provocar o colapso de uma vértebra, mas sem provocar pressão sobre a medula espinhal, pode ser usada uma cifoplastia. Na vertebroplastia (somente injeção) ou na cifoplastia (uso de um balão inflável primeiro), cimento ósseo (metacrilato de metilo) é injetado no osso para expandir a área, o que pode aliviar a dor e prevenir uma nova quebra. Se os tumores estiverem aparentemente em risco de um colapso que poderia causar dano à medula espinal (como paraplegia), pode ser recomendado tratamento para descomprimir e estabilizar a coluna vertebral.