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Gota

Por Lawrence M. Ryan, MD, Medical College of Wisconsin

A gota é uma doença que resulta de depósitos de cristais de ácido úrico que se acumulam nas articulações devido a concentrações elevadas de ácido úrico no sangue (hiperuricemia). O acúmulo de cristais causa crises inflamatórias dolorosas nas articulações ou ao seu redor.

  • Os acúmulos de cristais de ácido úrico podem causar inflamação e dor grave intermitente nas articulações ou nos tecidos.

  • Os médicos removem o líquido das articulações e verificam a presença de cristais de ácido úrico.

  • São administrados medicamentos para aliviar a inflamação e a dor, prevenir novas crises e, às vezes, diminuir os níveis de ácido úrico no sangue.

Gota é mais comum em homens do que em mulheres. Geralmente, ela se desenvolve em homens de meia-idade e em mulheres na menopausa. A gota é rara em jovens, mas geralmente é muito mais grave em pessoas que desenvolvem a doença antes dos 30 anos. A gota é hereditária.

Causas

Normalmente, o ácido úrico, um subproduto da quebra de ácido nucleico celular, está presente em pequenas quantidades no sangue, devido ao fato de o corpo destruir células e formar novas células continuamente. Além disso, o corpo transforma prontamente substâncias presentes em alimentos chamadas purinas em ácido úrico. As purinas são parte das proteínas. Alimentos com alto índice de purinas incluem anchovas, aspargos, consomê, arenque, molhos e caldos de carnes, cogumelos, mariscos, todas as vísceras, sardinhas e molejas.

Frequentemente, o nível de ácido úrico no sangue se torna anormalmente alto quando os rins não podem eliminar ácido úrico na urina suficientemente. Muito ácido úrico no sangue (hiperuricemia) pode resultar em cristais de ácido úrico formados e depositados nas articulações ou ao seu redor. Além disso, a combinação de uma dieta rica em purinas com álcool pode piorar a situação, já que o álcool aumenta a produção de ácido úrico e afeta sua eliminação pelos rins. Entretanto, por motivos desconhecidos, nem todas as pessoas que possuem hiperuricemia desenvolvem gota.

Você sabia que...

  • No passado, quando proteína era escassa, a gota era considerada uma doença de pessoas ricas, já que pode ser causada ou agravada ao comer muita proteína.

Em menor frequência, a gota pode ser causada por uma doença oculta identificável e é, então, denominada gota secundária. Por exemplo, grandes quantidades de ácido úrico podem ser produzidas por uma anormalidade enzimática genética ou por uma doença como leucemia, na qual as células se multiplicam e são destruídas rapidamente. O envenenamento por chumbo, alguns tipos de doença renal e alguns medicamentos que auxiliam os rins a eliminarem urina (como diuréticos tiazídicos) afetam a capacidade dos rins eliminarem ácido úrico, assim, os níveis de ácido úrico aumentam.

Geralmente, os níveis altos de ácido úrico no sangue causam o níveis altos de ácido úrico nas articulações. Esse processo pode resultar na formação de cristais de ácido úrico no tecido das articulações e no líquido ao redor das articulações (líquido sinovial). A gota muito frequentemente afeta as articulações dos pés, especialmente a base do hálux (podagra). Porém, afeta com mais frequência outras áreas: tornozelos, dorso dos pés, joelhos, punhos e cotovelos. A gota tende a afetar essas áreas mais frias, já que os cristais de ácido úrico se formam mais rapidamente em áreas frias do que em áreas quentes. A gota raramente afeta as articulações das partes mais quentes e centrais do corpo, como a coluna vertebral, quadris ou ombros.

Crises agudas repentinas de gota (chamadas atrite gotosa aguda) podem ocorrer. Eles podem ser desencadeados por uma lesão, doença (como pneumonia ou outra infecção), cirurgia, uso de diuréticos tiazídicos ou o início do tratamento com certos medicamentos (como alopurinol e nitroglicerina), bem como consumo exagerado de álcool ou de alimentos ricos em purina.

Sintomas

Normalmente, ocorre dor grave repentinamente em uma ou mais articulações, frequentemente no período noturno (provavelmente devido às mudanças metabólicas que ocorrem quando uma pessoa se deita). A dor piora progressivamente e geralmente é extrema, particularmente quando a articulação é movida ou tocada. A articulação fica inflamada — ela incha, fica quente e a pele sobre a articulação pode ter aparência avermelhada ou roxa, enrijecida e reluzente.

Outros sintomas de uma crise às vezes incluem febre (que pode chegar a 38,9º C), ritmo cardíaco acelerado (taquicardia), calafrio e sensação de mal-estar geral. Geralmente, as primeiras crises afetam apenas uma articulação e duram alguns dias. Os sintomas desaparecem gradativamente, a função da articulação retorna e nenhum sintoma fica evidente até a próxima crise. Porém, se a doença progredir, as crises não tratadas podem durar por mais tempo, ocorrer com maior frequência e afetar diversas articulações. Se não forem tratadas, as crises posteriores podem durar até três semanas.

Após crises repetidas, a gota pode se tornar grave e crônica e pode causar uma deformidade na articulação.

Com o tempo, o movimento da articulação se torna progressivamente restrito pela lesão causada por depósitos de cristais de ácido úrico nas articulações e tendões. Inicialmente, nódulos de cristais de ácido úrico rígidos (tofos) se depositam no revestimento ou cartilagem da articulação (sinoviais) ou no osso próximo às articulações e, finalmente, na pele a seu redor. Os tofos também podem se desenvolver nos rins e outros órgãos e abaixo da pele das orelhas. Eles normalmente se desenvolvem nos dedos, mãos, pés, no tendão rígido que se estende dos músculos da panturrilha ao calcanhar (tendão calcâneo) ou ao redor dos cotovelos. Os tofos normalmente são indolores, mas podem ficar inflamados e dolorosos. Se não forem tratados, os tofos podem romper e liberar massas calcárias de cristais de ácido úrico na pele e, com o passar do tempo, causar deformidades.

Cerca de 20% das pessoas que têm gota desenvolvemcálculos renais (urolitíase) que são compostos de ácido úrico (veja Cálculos no trato urinário). Os cálculos podem bloquear o trato urinário, resultando em dor extrema e, se não tratados, podem causar infecção e lesões renais. Em pessoas com gota que também têm outra doença que afeta os rins (como diabetes ou hipertensão arterial), uma função renal progressivamente deficiente reduz a excreção de ácido úrico e provoca piora da gota das articulações.

Diagnóstico

Os médicos suspeitam da gota com base nos sintomas distintos e em um exame das articulações afetadas. A podagra, inflamação recorrente no dorso dos pés, e um histórico de crises que começam repentinamente e melhoram espontaneamente também sugerem o diagnóstico. A presença de um nível elevado de ácido úrico no sangue fundamenta o diagnóstico. Esse nível elevado, entretanto, é comum, especialmente durante uma crise aguda. O diagnóstico geralmente é confirmado quando cristais de ácido úrico em forma de agulha são identificados em uma amostra de tofo ou no líquido articular removido através de uma agulha (aspiração articular) e observado no microscópio com luz polarizada. Radiografias podem indicar lesão articular e presença de tofos (tofos de cristais de ácido úrico que deslocam o osso e produzem cistos). A gota é muito similar a outros tipos de artrite e muitas vezes confundida com eles. Os médicos também podem fazer uma ultrassonografia para detectar cristais de ácido úrico.

Prognóstico

Com o diagnóstico precoce, a terapia permite que a maioria das pessoas vivam normalmente. Para a maioria das pessoas com doença avançada, a diminuição significativa do nível de ácido úrico pode solucionar os tofos e melhorar a função da articulação. A gota normalmente é mais grave em pessoas cujos sintomas iniciais aparecem antes dos 30 anos. Síndrome metabólica e doença cardiovascular também contribuem para morte prematura em pessoas com gota.

Algumas pessoas não melhoram suficientemente com o tratamento. Os motivos podem incluir não aderência e alcoolismo.

Tratamento

O tratamento tem três objetivos:

  • Aliviar as crises de inflamação aguda

  • Prevenir novas crises

  • Prevenir o depósito adicional de ácido úrico nos tecidos ao diminuir os níveis de ácido úrico no sangue.

Aliviar crises agudas

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) geralmente são eficientes no alívio da dor e inchaço da articulação (veja Analgésicos não opioides : Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides). Em alguns casos, analgésicos complementares, como oxicodona, são necessários para controlar a dor. O tratamento com AINEs deve ser continuado por diversos dias após a dor e a inflamação terem se resolvido para prevenir a reincidência.

Colchicina é o tratamento tradicional, mas não o mais comum nem a primeira opção. Geralmente, a dor nas articulações começa a diminuir de 12 a 24 horas após o tratamento com colchicina e, em alguns casos, desaparece após três ou sete dias. A colchicina é ingerida em forma de comprimido, geralmente são administrados dois comprimidos administrados com um intervalo de uma hora.

Corticosteroides, como prednisona, algumas vezes são úteis para reduzir a inflamação da articulação (incluindo o inchaço) em pessoas que não toleram outros medicamentos. Se apenas uma ou duas articulações estiverem afetadas, uma suspensão de corticosteroide, como tebutato de prednisolona, pode ser injetada utilizando-se a mesma agulha utilizada para remover líquido de uma articulação. Como ocorre com a terapia com AINEs, corticosteroides, que são tomados por via oral, devem ser continuados até que a crise melhore completamente para evitar uma recaída.

Além dos AINEs ou corticosteroides, outros analgésicos, repouso, imobilização com uma tala e gelo podem ser utilizados para diminuir a dor. Se a pessoa não puder tolerar corticosteroides, colchicina ou AINEs, medicamentos que inibem o sistema imune (como anakinra) podem ser utilizados, mas tais medicamentos são caros.

Como prevenir novas crises

Evitar tomar bebidas alcoólicas e cerveja sem álcool, perder peso, parar de tomar medicamentos que possam aumentar os níveis de ácido úrico no sangue e ingerir quantidades menores de alimentos ricos em purina são medidas úteis, mas raramente são os únicos cuidados necessários. As pessoas devem ingerir laticínios com baixo teor de gordura. A maioria das pessoas que têm gota primária estão com sobrepeso. Conforme perdem peso gradativamente, seus níveis de ácido úrico no sangue geralmente voltam ao normal ou próximos do normal e as crises de gota, subsequentemente, cessam.

Pode ser necessário tratamento medicamentoso preventivo diário para pessoas que sofreram crises agudas repetidas. A colchicina pode ser ingerida diariamente para prevenir crises ou reduzir significativamente sua frequência. AINEs tomados diariamente também podem prevenir crises. Pessoas com gota que tomam um diurético (como hidroclorotiazida) para tratar hipertensão arterial podem ter menos crises se tomarem losartana ou um medicamento similar ao invés de um diurético para controlar a pressão arterial. Porém, prevenir crises não cura a lesão articular existente nem evita o surgimento de novas lesões causadas por cristais de ácido úrico, pois os cristais ainda permanecem nas articulações e o uso de medicamentos de fato traz riscos para pessoas com doença renal ou hepática.

Como reduzir níveis de ácido úrico no sangue

Um nível elevado de ácido úrico no sangue causa problemas para pessoas com gota e pode aumentar o risco de doença renal em pessoas sem gota. Entre as pessoas com gota que necessitam reduções dos níveis de ácido úrico no sangue em particular estão aquelas que têm:

  • Crises agudas frequentes, apesar de tomarem colchicina, um AINE ou ambos

  • Tofos

  • Cálculos de ácido úrico nos rins

  • Condições que fazem com que seja arriscado tomar AINEs ou corticosteroides (como úlcera péptica e doença renal crônica)

Pessoas que usam medicamentos que diminuem o nível de ácido úrico no sangue devem conhecer seu nível, assim como pessoas com hipertensão arterial devem conhecer sua pressão sanguínea. O objetivo da terapia medicamentosa é diminuir o nível para menos de seis miligramas por decilitro. Se o nível sanguíneo for mantido abaixo de seis, o ácido úrico não se depositará mais ao redor das articulações e nos tecidos moles, sendo que os depósitos existentes se dissolverão com o passar do tempo.

Medicamentos podem diminuir o nível de ácido úrico ao reduzirem a produção de ácido úrico do corpo ou aumentarem a excreção de ácido úrico na urina. Alopurinol é utilizado mais comumente para diminuir o nível de ácido úrico no sangue. Esse medicamento bloqueia a produção de ácido úrico no corpo. Porém, o alopurinol pode afetar o estômago e, raramente, pode causar eritemas, redução da contagem de plaquetas, lesão hepática ou inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite). Quando utilizado pela primeira vez, o alopurinol também pode causar uma crise de gota. Como colchicina em doses baixas ou AINEs podem diminuir esse risco, um desses medicamentos geralmente é administrado concomitantemente por alguns meses.

Febuxostat é outro medicamento que diminui os níveis de ácido úrico no sangue. Ele é muito útil em pacientes que não podem tomar alopurinol ou para os quais este medicamento não é eficaz. Como com o alopurinol, podem ocorrer crises enquanto o nível de ácido úrico no sangue diminui.

Uricase é utilizada em menor frequência. Ela é ministrada pela veia (por via intravenosa) e pode reduzir amplamente a quantidade de ácido úrico,porém, ela pode causar crises de gota agudas ou reações alérgicas.

Medicamentos podem causar a excreção de ácido úrico na urina (medicamentos uricosúricos), como probenecida ou sulfimpirazona, também podem ser utilizados para diminuir os níveis de ácido úrico no sangue (em pessoas que possuem função renal normal) ao aumentar a excreção renal de ácido úrico. Aspirina pode bloquear os efeitos da probenecida e da sulfimpirazona, portanto, doses elevadas de aspirina não devem ser ministradas com esses medicamentos. As doses baixas que protegem o coração (81 miligramas diariamente) devem ser continuadas, já que doenças cardíacas são consideradas um risco em pessoas com gota.

Crises de mobilização

Qualquer tratamento que diminua os níveis de ácido úrico no sangue pode desencader uma crise aguda (às vezes chamada crise de mobilização). Crises de mobilização são particularmente comuns logo após o início do uso de um medicamento. Uma crise de mobilização pode ser um sinal de que o medicamento está funcionando bem para reduzir os níveis de ácido úrico. Durante uma crise de mobilização, as pessoas não devem interromper o uso dos medicamentos que reduzem o nível de ácido úrico. Colchicina em doses baixas ou AINEs podem ser administrados por alguns meses depois que o tratamento com tal medicamento começar para a ajudar a prevenir ou tratar as crises de mobilização.

Outros tratamentos

Apesar de os medicamentos uricosúricos diminuírem a concentração de ácido úrico no sangue, eles podem aumentar a concentração de ácido úrico na urina. Ingerir bastante líquido — pelo menos três litros por dia — pode ajudar a diminuir o risco de formação de cálculos de ácido úrico no trato urinário. Alcalinizar a urina tomando acetazolamida ou citrato de potássio (que diminui a solubilidade de ácido úrico na urina) pode ser um auxílio adicional para reduzir o risco de formação de cálculos de ácido úrico no trato urinário. Porém, se a urina tornar-se muito alcalina, podem se formar cristais ou cálculos de um tipo mais perigoso — oxalato de cálcio.

A maioria dos tofos nas orelhas, mãos ou pés diminuem lentamente quando o nível de ácido úrico se torna suficientemente baixo. Porém, um tofo grande pode necessitar remoção cirúrgica.

Os cálculos de ácido úrico no trato urinário podem ser destruídos e, então, expelidos na urina através de um ultrassom direcionado aos cálculos emitido fora do corpo (litotripsia extracorpórea por ondas de choque — veja Extração de um cálculo através de ondas sonoras).

Medicamentos utilizados para tratar gota

Medicamento

Alguns efeitos colaterais

Comentários

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Todos os AINEs (veja Analgésicos não opioides : Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides)

Desconforto estomacal

Hemorragia

Lesão renal

Níveis de potássio elevados

Retenção de sódio e potássio

Algumas vezes, causa inchaço ou hipertensão arterial

Utilizado para tratar uma crise aguda (repentina) ou prevenir crises

Medicamentos antigota

Colchicina

Supressão de produção de células sanguíneas na medula óssea (ocorre muito raramente se o medicamento for utilizado adequadamente)

Dor muscular e fraqueza (raramente)

A interação com muitos medicamentos pode, às vezes, causar efeitos colaterais graves

Utilizada para prevenir e tratar crises

Uricase

Crises de artrite gotosa

Reações alérgicas

Pode diminuir amplamente os níveis de ácido úrico

Deve ser evitada por pessoas com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)

Corticosteroides

Prednisona (tomada por via oral)

Retenção de sódio, com inchaço ou hipertensão arterial

Efeitos colaterais múltiplos se usada em longo prazo

Utilizada apenas se outros tratamentos não puderem ser utilizados, porém o benefício é rápido

Tebutato de prednisolona ou hexacetonida de triancinolona (administrados por injeção)

Dor

Desconforto

Lesão nas articulações com uso excessivo

Inflamação (ocasionalmente)

Infecção (raramente)

Injetados na articulação apenas se uma ou duas articulações estiverem afetadas

Medicamentos uricosúricos (medicamentos que aumentam a secreção de ácido úrico na urina)

Probenecida

Cefaleia

Náusea

Vômito

Cálculos renais

Podem ser utilizados em longo prazo para diminuir os níveis de ácido úrico no sangue e prevenir crises

Sulfimpirazona

Medicamentos que podem bloquear a produção de ácido úrico

Alopurinol

Desconforto estomacal

Erupção cutânea

Diminuição da quantidade de leucócitos

Lesão hepática (rara)

Podem ser usados em longo prazo para diminuir os níveis de ácido úrico no sangue, prevenir crises e remover os cristais do corpo ou os cálculos dos rins.

Febuxostat

Náusea

Dores nas articulações

Eritema

Especialmente útil em pacientes que não podem tolerar alopurinol ou para os quais este medicamento é ineficaz

Recursos neste artigo