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Câncer de pulmão

Por Anne S. Tsao, MD, Director, Mesothelioma Program; Director, Thoracic Chemo-radiation Program, Department of Thoracic/Head & Neck Medical Oncology, Division of Cancer Medicine, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

  • O tabagismo é a causa mais comum do câncer de pulmão.

  • Um sintoma comum é a tosse persistente ou a mudança no caráter de uma tosse crônica.

  • Radiografias torácicas podem detectar a maioria dos cânceres de pulmão, mas são necessários outros testes de imagem e biópsias.

  • Cirurgia, quimioterapia, agentes específicos e radioterapia podem ser utilizados para tratar o câncer de pulmão.

O câncer de pulmão é a principal causa de morte por câncer, tanto em homens como em mulheres. Ele ocorre mais comumente entre os 45 e 70 anos e tem se tornado, nas últimas décadas, mais prevalecente entre mulheres, pois mais mulheres começaram a fumar cigarros nos últimos anos.

O câncer que se origina das células pulmonares é denominado câncer primário de pulmão. O câncer primário de pulmão primário pode surgir nas vias respiratórias que se ramificam na traqueia para abastecer os pulmões (os brônquios) ou nos pequenos sacos de ar do pulmão (os alvéolos). O câncer pode também se propagar (metastização) para o pulmão a partir de outras partes do corpo (mais comumente das mamas, cólon, próstata, rins, glândula tireoide, estômago, colo do útero, reto, testículos, ossos ou pele).

Existem duas categorias principais de câncer primário de pulmão:

  • Carcinoma de pulmão de células não pequenas: Cerca de 85 a 87% dos cânceres de pulmão estão nessa categoria. Esse tipo de câncer cresce mais lentamente do que o carcinoma de pulmão de células pequenas. Entretanto, quando cerca de 40% dos indivíduos são diagnosticados, o câncer já se propagou para outras partes do corpo fora do tórax. Os tipos mais comuns de carcinoma do pulmão de células não pequenas são carcinomas de células escamosas, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes.

  • Carcinoma de pulmão de células pequenas: Por vezes denominado carcinoma de célula de aveia, esse câncer é responsável por cerca de 13 a 15% de todos os cânceres de pulmão. Ele é muito agressivo e se propaga rapidamente. Quando a maioria dos indivíduos é diagnosticada, o câncer já foi metastizado para outras partes do corpo.

Tipos raros de câncer de pulmão incluem

  • Tumores carcinoides brônquicos (que podem ser também não cancerígenos)

  • Carcinomas brônquios glandulares

  • Linfomas (cânceres no sistema linfático)

Mortes por câncer de pulmão

Entre todos os tipos de câncer, o pulmonar é a causa mais frequente de morte por câncer, tanto em homens como em mulheres. O número de mortes devido ao câncer de pulmão tem diminuído em homens e parece estar se nivelando ou diminuindo em mulheres após décadas de aumento. Essa tendência reflete a diminuição do número de fumantes nos últimos 30 anos. Em 2013, as estimativas apontavam para a morte de mais de 159.480 pessoas em decorrência de câncer de pulmão — cerca de 87.260 homens e 72.220 mulheres. Esses números representam quase 28% de todas as mortes provocadas por câncer.

Causas

O tabagismo é a principal causa de câncer, sendo responsável por cerca de 85% de todos os casos de câncer de pulmão. Cerca de 10% de todos os fumantes (antigos e atuais) eventualmente desenvolvem o câncer de pulmão, sendo que tanto o número de cigarros fumados quanto os anos de tabagismo parecem estar correlacionados com o aumento do risco. O risco de desenvolver o câncer de pulmão diminui nas pessoas que param de fumar, mas ex-fumantes sempre estarão em maior risco de desenvolverem câncer de pulmão do que pessoas que nunca fumaram.

Cerca de 15 a 20% das pessoas que desenvolvem câncer de pulmão nunca fumaram ou fumaram muito pouco. A causa de câncer de pulmão nessas pessoas é desconhecida, mas pode estar relacionada com certas mutações genéticas. Outros fatores de risco possíveis são poluição do ar, exposição à fumaça de tabaco e tabagismo passivo e exposição a carcinógenos, como amianto, radiação, radônio, arsênico, níquel, cromatos, éteres clorometila, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, gás mostarda ou emissões de forno de coque, presentes ou inalados no trabalho, bem como uso exclusivo fogueiras para cozinhar e aquecer. O risco de contrair esse tipo de câncer aumenta nas pessoas expostas a essas substâncias e que também são fumantes. Em casos raros, algumas formas de câncer de pulmão, em especial o adenocarcinoma e o carcinoma de células brônquio alveolar (um tipo de adenocarcinoma), manifestam-se em pessoas cujos pulmões apresentam cicatrizes provocadas por outras doenças pulmonares, como tuberculose. Os fumantes que tomam suplementos de betacaroteno também podem ter um risco maior de desenvolver o câncer de pulmão.

Você sabia que...

  • Apesar de o tabagismo ser a causa da maioria dos casos, pessoas que nunca fumaram também podem ter câncer de pulmão.

Sintomas

Os sintomas do câncer de pulmão dependem do tipo, da localização e da forma de propagação. Um dos sintomas mais comuns é a tosse persistente ou, em pessoas com tosse crônica, uma mudança no caráter da tosse. Algumas pessoas tossem sangue ou escarro sanguinolento (hemoptise — veja Expectoração de sangue). Raramente, o câncer de pulmão cresce em um vaso sanguíneo subjacente e pode causar sangramentos graves. Outros sintomas não específicos de câncer de pulmão incluem perda de apetite, perda de peso, fadiga, dor torácica e fraqueza.

Complicações

O câncer de pulmão pode causar chiados ao estreitar as vias respiratórias. A obstrução de uma via respiratória por um tumor pode resultar no colapso da parte do pulmão que a via respiratória abastece, um distúrbio denominado atelectasia (veja Atelectasia). Outras consequências das vias respiratórias obstruídas são dificuldade respiratória e pneumonia, que podem causar tosse, febre e dor torácica. Se o tumor crescer no interior da parede torácica, ele pode causar dor torácica persistente e incessante. Líquido contendo células cancerosas pode se acumular nos espaços entre o pulmão e a parede torácica (derrame pleural — vide Derrame pleural). Grandes quantidades de fluido podem levar à falta de ar. Se o câncer se espalhar pelos pulmões, os níveis de oxigênio no sangue tornam-se baixos, causando a dificuldade respiratória e, por fim, o aumento do lado direito do coração e uma possível insuficiência cardíaca (cor pulmonale — vide Cor pulmonale Transtorno decorrente da hipertensão pulmonar).

O câncer de pulmão pode se desenvolver em certos nervos do pescoço, causando pálpebra caída, pupilas contraídas e transpiração reduzida em um dos lados do rosto — em conjunto, esses sintomas são denominados síndrome de Horner (veja Síndrome de Horner). Cânceres no topo do pulmão podem crescer nos nervos que abastecem o braço, fazendo com que o braço ou o ombro fiquem doloridos, dormentes e fracos. Os tumores nesses locais são normalmente denominados tumores de Pancoast. Quando os tumores se desenvolvem nos nervos no meio do tórax, o nervo da faringe pode ser lesionado, fazendo com que a voz fique rouca.

O câncer de pulmão pode se desenvolver no esôfago ou perto dele, dificultando a deglutição ou tornando a deglutição dolorosa.

O câncer de pulmão pode invadir o coração ou o centro do tórax (mediastino), causando frequência cardíaca anormal, obstrução do fluxo sanguíneo através do coração ou acúmulo de líquido na estrutura sacular que envolve o coração (saco pericárdico).

O câncer pode invadir ou comprimir uma das grandes veias do tórax (veia cava superior); essa condição é denominada síndrome da veia cava superior. A obstrução da veia cava superior faz com que o sangue retorne a outras veias da parte superior do corpo. As veias da parede torácica aumentam de tamanho. O rosto, o pescoço e a parede torácica superior — incluindo as mamas — podem inchar, o que causa dor, e ficar ruborizadas. A doença também pode provocar dificuldade respiratória, dor de cabeça, visão desfocada, enjoo e sonolência. Esses sintomas tendem a piorar quando a pessoa se inclina para a frente ou se deita.

O câncer de pulmão também pode se propagar pela corrente sanguínea para outras partes do copo, normalmente para o fígado, cérebro, glândulas suprarrenais, medula espinhal ou ossos. A disseminação do câncer de pulmão pode ocorrer na fase inicial da doença, especialmente em caso de câncer de pulmão de células pequenas. Alguns sintomas — como dor de cabeça, confusão, convulsão e dor óssea — podem se desenvolver antes de algum problema no pulmão se tornar evidente, o que dificulta um diagnóstico precoce.

As síndromes paraneoplásicas (veja Síndromes paraneoplásticas) consistem nos efeitos causados pelo câncer, mas que ocorre em partes afastadas do câncer em si, como em nervos e músculos. Essas síndromes não têm uma relação com o tamanho ou a localização do câncer de pulmão e não indicam necessariamente que este tenha se propagado para fora do tórax. Essas síndromes são provocadas por substâncias segregadas pelo câncer (como hormônios, citocinas e diversas outras proteínas).

Diagnóstico

Os médicos exploram a possibilidade de câncer de pulmão quando uma pessoa, especialmente um fumante, tem tosse persistente ou agravamento ou outros sintomas pulmonares (como falta de ar ou expectoração misturada com sangue) ou perda de peso. Normalmente, o primeiro exame feito é uma radiografia torácica, que pode detectar a maioria dos tumores pulmonares, embora pequenos tumores possam não ser identificados. Às vezes, uma sombra detectada na radiografia torácica feita por outros motivos (como antes de uma cirurgia) dá ao médico uma primeira pista, apesar de esse tipo de sombra não ser uma prova de câncer.

A tomografia computadorizada (TC) pode ser o próximo exame a ser feito. A TC pode indicar padrões característicos que ajudam o médico a fazer o diagnóstico. Ela também pode indicar tumores menores, que não são visíveis nas radiografias torácicas, e revelam se os linfonodos dentro do tórax estão aumentados. Novas técnicas, como a tomografia por emissão de pósitrons (TEP — veja Diagnóstico por imagem do tórax), e um tipo de TC chamada helicoidal (espiral) estão melhorando a capacidade de detecção de cânceres pequenos. Os oncologistas (médicos que se especializam em tratar as pessoas com câncer) utilizam o exame TEP-TC com frequência, que combina a tecnologia TEP e TC em um equipamento para avaliar os pacientes com suspeita de câncer. Imagens por ressonância magnética (IRM) também podem ser utilizadam se a TC ou o TEP-TC não oferecer informações suficientes ao médico.

Um exame microscópico de tecido pulmonar da área possivelmente cancerosa é igualmente necessário para confirmar o diagnóstico. Às vezes, uma amostra de expectoração possui material suficiente para se fazer o exame (denominado citologia de escarro). Se o câncer tiver causado um derrame pleural, a remoção e o exame do líquido pode ser suficiente. Normalmente, entretanto, o médico necessita obter uma amostra do tecido diretamente do tumor. Uma maneira comum de se obter esta amostra de tecido é através de uma broncoscopia. As vias respiratórias do indivíduo são diretamente observadas e podem ser coletadas amostras do tumor (veja Broncoscopia). Se o câncer estiver muito longe das vias respiratórias principais para ser alcançado com um broncoscópio, o médico normalmente obtém um espécime inserindo um instrumento através da pele. Esse procedimento é chamado biópsia percutânea. Às vezes, pode ser obtido um espécime somente através de um procedimento cirúrgico chamado toracotomia (veja Toracotomia). Os médicos também podem realizar uma mediastinoscopia, procedimento em que amostras dos linfonodos aumentados (uma biópsia) do centro do tórax são coletadas e examinadas para determinar se a inflamação ou o câncer é responsável por esse aumento.

Os médicos fazem testes genéticos no tecido de amostra para verificar se o câncer da pessoa foi causado por uma mutação que pode ser tratada com medicamentos direcionados aos efeitos da mutação.

Uma vez que o câncer for identificado em um microscópio, os médicos normalmente fazem exames para determinar se ele se espalhou. Um exame TEP-TC e um exame por imagem da cabeça (TC ou IRM do cérebro) podem ser feitos para determinar se o câncer de pulmão se propagou, especialmente para o fígado, glândulas suprarrenais ou cérebro. Se uma TEP-TC não estiver disponível, podem ser feitos exames de TC torácica, abdominal e pélvica, bem como uma cintilografia óssea. A cintilografia óssea pode indicar se o câncer se espalhou para os ossos.

Os cânceres são classificados com base em seu tamanho, propagação para os linfonodos mais próximos e invasão de órgãos mais distantes. As diferentes categorias são utilizadas para determinar o estágio do câncer (veja Diagnóstico de câncer: Estágios). O estágio de um câncer sugere o tratamento mais adequado e permite ao médico estabelecer o prognóstico da pessoa.

Triagem

Estudos clínicos estão em andamento para determinar o valor de testes de triagem para detectar câncer de pulmão em pessoas sem sintomas. Esses estudos utilizam radiografias torácicas, TC, exames de escarro ou todos esses métodos para tentar detectar o câncer quando este ainda está em um estágio inicial.

A triagem de todas as pessoas não indicou melhora na sobrevida dos portadores de câncer de pulmão e, portanto, esta não é recomendada para pessoas sem fatores de risco. Os exames são caros e causam preocupação indevida se produzirem resultados falso-positivos, indicando, de forma incorreta, a existência de um câncer. O contrário também é verdade. Um exame de triagem pode fornecer um resultado negativo quando um câncer existe de verdade.

No entanto, a triagem de pessoas em alto risco pode ser eficaz. Por essas razões, é importante que o médico tente determinar de forma precisa o risco de uma pessoa ter um câncer em particular, antes que exames de triagem sejam feitos (veja Diagnóstico de câncer : Triagem). As pessoas que podem se beneficiar da triagem são aquelas de meia-idade e idosos que fumam muito ou que fumaram por muitos anos. Uma TC anual com uma técnica que utiliza uma quantidade de radiação abaixo do normal parece encontrar cânceres suficientes que podem ser curados para salvar vidas.

Prevenção e tratamento

A prevenção do câncer de pulmão envolve parar de fumar (veja Tabagismo) e evitar a exposição a substâncias potencialmente cancerígenas.

Os médicos usam vários tratamentos, tanto para câncer de pulmão de células pequenas como para câncer de pulmão células não pequenas. Cirurgia, quimioterapia e radioterapia podem ser combinadas ou utilizadas separadamente. A combinação precisa dos tratamentos depende de seu tipo, localização e gravidade, bem como de sua propagação ou do estado geral de saúde da pessoa. Por exemplo, em algumas pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas avançado, o tratamento inclui quimioterapia e radioterapia antes e depois da remoção cirúrgica ou como alternativa à mesma. Algumas pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas sobrevivem significantemente mais quando tratadas com quimioterapia, radioterapia ou algumas das novas terapias direcionadas. As terapias direcionadas incluem medicamentos que têm como alvo especificamente os tumores pulmonares, como agentes biológicos. Estudos recentes identificaram proteínas no interior de células cancerosas e vasos sanguíneos que alimentam as células cancerosas. Estas proteínas podem estar envolvidas no controle e na promoção do crescimento do câncer e na sua metástase. Medicamentos foram concebidos especificamente para afetar a expressão da proteína anormal e potencialmente matar as células cancerosas ou inibir seu crescimento. Alguns dos medicamentos que têm como alvo essas anormalidades são bevacizumabe, gefitinibe, erlotinibe, crizotinibe, vemurafenibe e dabrafenibe. Esses medicamentos podem ser utilizados alternativamente a medicamentos quimioterápicos normais, em combinação com eles ou após os medicamentos quimioterápicos convencionais term sido tentados sem resultado.

Às vezes, usa-se a terapia a laser, em que um laser é usado para remover tumores pulmonares ou reduzir seu tamanho. Uma corrente de alta energia (ablação por radiofrequencia) ou fria (crioablação) pode ser utilizada algumas vezes para destruir as células do tumor em pessoas com tumores pequenos ou que não podem se submeter a cirurgias.

Cirurgia

A cirurgia é o tratamento de escolha para o câncer de pulmão de células não pequenas não propagado para fora do pulmão (doença em estágio inicial). Em geral, não é utilizada a cirurgia para o câncer de pulmão de células pequenas em estágio inicial, pois esse câncer agressivo exige quimioterapia e radioterapia. A cirurgia não é possível quando o câncer já se propagou para fora dos pulmões, quando o tumor está muito próximo da traqueia ou quando a pessoa tem outras doenças graves (como doenças cardíacas ou pulmonares).

Antes da cirurgia, os médicos realizam testes de função pulmonar (veja Testes de função pulmonar (TFP)), para determinar se a quantidade de pulmão restante após cirurgia será suficiente para fornecer oxigênio e manter a função respiratória. Se os resultados do teste indicarem que a remoção da parte cancerosa do pulmão resultará em função pulmonar insuficiente, a cirurgia não é possível. A quantidade de pulmão a ser removida é definida pelo cirurgião, com a quantidade variando de uma pequena parte de um segmento do pulmão a um pulmão inteiro.

Apesar de os cânceres de células não pequenas poderem ser extraídos cirurgicamente, a remoção nem sempre resulta em cura. A quimioterapia suplementar (adjuvante) após a cirurgia pode ajudar a aumentar a sobrevida e é aplicada em todos os cânceres, com exceção dos menores.

Ocasionalmente, o câncer com origem em outra parte do corpo (por exemplo, no cólon) e que se propaga aos pulmões é removido dos pulmões após a remoção na fonte. Esse procedimento é raramente recomendado e os exames devem mostrar que o câncer não se disseminou para fora dos pulmões.

Radioterapia

A radioterapia é utilizada tanto para o câncer de pulmão de células não pequenas quanto para o câncer de pulmão de células pequenas. A radioterapia pode ser utilizada em pessoas que não desejam se submeter a uma cirurgia, que não podem se submeter a uma cirurgia por terem outra condição (como doença coronariana grave) ou cujo câncer tenha se propagado para estruturas próximas, como linfonodos. Apesar de a radioterapia ser utilizada para tratar o câncer, em algumas pessoas, ela pode apenas diminuir parcialmente o câncer ou desacelerar seu crescimento. A combinação de quimioterapia com radioterapia aumenta a sobrevida nessas pessoas. Algumas pessoas com câncer de pulmão de células pequenas que apresentam boa resposta à quimioterapia podem se beneficiar da radioterapia craniana para evitar que o câncer se propague para o cérebro. Se o câncer já tiver se propagado para o cérebro, comumente é utilizada uma radioterapia cerebral para reduzir sintomas como dor de cabeça, confusão e convulsão. A radioterapia também é um procedimento útil para controlar as complicações do câncer de pulmão, como expectoração sanguinolenta, dor óssea, síndrome da veia cava superior e compressão da medula espinhal.

Quimioterapia

A quimioterapia é utilizada tanto para o câncer de pulmão de células não pequenas quanto para o câncer de células pequenas. No câncer de pulmão de células pequenas, a quimioterapia, às vezes combinada com a radioterapia, é o tratamento principal. Essa abordagem é preferida, pois o câncer de células pequenas é agressivo e muitas vezes já se propagou para partes distantes do corpo quando o diagnóstico é feito. A quimioterapia pode prolongar a sobrevida em pessoas que têm a doença em estágio avançado. Sem tratamento, a sobrevida média é de apenas seis a 12 semanas.

No câncer de pulmão de células não pequenas, a quimioterapia normalmente também prolonga a sobrevida e trata os sintomas. Em pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas propagado para outras partes do corpo, a sobrevida média com o tratamento aumenta para nove meses. Terapias específicas também podem melhorar a sobrevida de pacientes com câncer.

Outros tratamentos

Frequentemente são necessários outros tratamentos para pessoas com câncer de pulmão. Muitos desses tratamentos, denominados tratamentos paliativos, têm a intenção de aliviar os sintomas, não de curar o câncer.

Como as pessoas com câncer de pulmão sofrem uma redução substancial da função pulmonar, estando ou não em tratamento, a terapia com oxigênio (veja Oxigenoterapia) e broncodilatadores (medicamentos que dilatam as vias respiratórias) podem facilitar a respiração.

A dor normalmente exige tratamento. Muitas vezes, são utilizados opioides para aliviar a dor, mas estes podem causar efeitos colaterais, como prisão de ventre, que também exige tratamento.

Prognóstico

O câncer de pulmão tem um prognóstico reservado. Em média, pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas não tratado sobrevivem por seis meses. Mesmo com tratamento, pessoas com câncer de pulmão de células pequenas extensivo ou câncer de pulmão de células não pequenas avançado tem um prognóstico especialmente ruim, com uma taxa de sobrevida de cinco anos de menos de 1%. O diagnóstico precoce melhora a sobrevida. Pessoas com câncer de pulmão de células não pequenas em estágio inicial têm uma chance de sobrevida de cinco anos de 60 a 70%. Entretanto, pessoas que são tratadas de forma definitiva no estágio inicial do câncer de pulmão e que sobrevivem, mas continuam a fumar, têm alto risco de desenvolverem outro câncer de pulmão.

Os sobreviventes devem fazer exames completos periodicamente, incluindo radiografias torácicas e TC, para verificar se o câncer não retornou. Se o câncer retornar, isso ocorre em geral nos dois primeiros anos. No entanto, é recomendado acompanhamento frequente por cinco anos após o tratamento de câncer de pulmão, período após o qual as pessoas são monitoradas anualmente pelo resto de suas vidas.

Como muitas pessoas morrem por causa de câncer de pulmão, geralmente é necessário planejar os cuidados terminais Avanços nos cuidados terminais, em especial o reconhecimento de que a ansiedade e a dor são comuns em pessoas com câncer de pulmão incurável e que esses sintomas podem ser aliviados com medicamentos adequados, aumentaram o número de pessoas que podem morrer confortavelmente em casa, com ou sem os serviços de cuidados paliativos (veja Escolhas a serem feitas antes da morte).

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