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Úlceras de pressão

(Escaras de decúbito; úlceras de decúbito, úlceras de pressão)

Por Daniela Kroshinsky, MD, MPH, Massachusetts General Hospital ; Lauren Strazzula, MD, Massachusetts General Hospital

As úlceras de decúbito são áreas de pele danificadas, que decorrem da falta de irrigação sanguínea devido à pressão.

  • As úlceras de pressão muitas vezes resultam da pressão combinada com puxões na pele, fricção e umidade, particularmente em áreas ósseas.

  • O diagnóstico costuma ser baseado no exame físico.

  • Com o tratamento adequado, úlceras de pressão em estágio inicial apresentam boas chances de cura.

  • O cuidado meticuloso com uma pessoa em risco, mantendo a pele limpa, seca e livre de pressão, é a melhor maneira de prevenir úlceras de pressão.

  • O tratamento inclui limpeza, remoção de pressão da área afetada, curativos especiais, e, às vezes, cirurgia.

As úlceras de decúbito podem ocorrer em pessoas que passam muito tempo na cama (ou sentadas) ou que não podem se reposicionar sozinhas. Elas ocorrem quando há pressão sobre a pele causada por uma cama, cadeira de rodas, molde, tala, dispositivos artificiais mal ajustados (prótese) ou outro objeto duros. Elas tendem a ocorrer sobre ou entre as áreas ósseas, onde a pressão sobre a pele podem ficar concentrada, como ao longo dos ossos do quadril, do cóccix, da base da mão, dos tornozelos e dos cotovelos, mas podem ocorrer em qualquer lugar.

As úlceras de pressão muitas vezes se desenvolvem em pessoas após terem sido internadas devido a outro problema. As úlceras de pressão prolongam o tempo de internação em hospitais ou asilos. As úlceras de pressão pode ser fatais se não tratadas ou se as condições de saúde subjacentes impedirem a cura. As úlceras de pressão são mais comuns em idosos. Cerca de 1,3 a 3 milhões de pessoas nos Estados Unidos têm úlceras de pressão, resultando em um encargo financeiro significativo para as pessoas e para o sistema de saúde.

Lugares Comuns das Úlceras de Pressão

Causas

As causas que contribuem para o desenvolvimento de úlceras de pressão incluem

  • Pressão

  • Tração

  • Fricção

  • Umidade

  • Nutrição inadequada

Pressão sobre a pele, especialmente quando exercida sobre ou entre as áreas ósseas, o que reduz ou interrompe o fluxo sanguíneo para a pele. Se a circulação for interrompida por mais do que algumas horas, a pele morre, começando pela camada externa (a epiderme). A pele morta rasga-se e uma lesão aberta ou úlcera é formada. A maioria das pessoas não desenvolve úlceras de decúbito porque mudam constantemente de posição, sem se dar conta, mesmo quando estão dormindo. No entanto, algumas pessoas não conseguem mover-se normalmente e, por isso, correm maior risco de desenvolver esse tipo de úlceras. Dentre elas estão as pessoas paralisadas, em coma, muito fracas, sedadas ou em reclusão. As pessoas paralíticas ou em estado de coma correm maior risco, já que não conseguem se movimentar ou sentir dor (a dor normalmente motiva as pessoas a se movimentar ou pedir para que sejam movimentadas).

A tração (forças de cisalhamento) também reduz o fluxo sanguíneo para a pele. A tração ocorre quando, por exemplo, as pessoas são colocadas em um declive (como quando elas são colocadas para se sentar em uma cama inclinada) e sua pele fica esticada. Os músculos e os tecidos sob a camada superior da pele são atraídos para baixo pela força da gravidade, mas as camadas superiores da pele fica em contato com a superfície externa (tais como as roupa de cama). Quando se estica a pele, o efeito é bem parecido com a pressão.

A fricção (esfregar na roupa ou na cama) pode causar ou piorar as úlceras de pressão. A fricção repetida pode desgastar as camadas superiores da pele. Essa fricção com a pele pode ocorrer, por exemplo, se as pessoas forem puxadas repetidamente de um lado para o outro da cama.

A umidade pode aumentar o atrito da pele e enfraquecer ou danificar a camada protetora externa da pele se ela ficar exposta à umidade durante um longo período de tempo. Por exemplo, a pele pode ficar em contato prolongado com suor, urina ou fezes.

Uma nutrição inadequada aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito e retarda o processo de cicatrização das úlceras que se desenvolveram. Pessoas subnutridas podem não ter gordura corporal suficiente para amortecer os tecidos. Além disso, a pele cicatriza mal se as pessoas estiverem subnutridas, especialmente se eles tiverem deficiência de proteína, vitamina C ou zinco.

Você sabia que...

  • A nutrição inadequada aumenta a chance de desenvolver úlceras de decúbito e retarda o processo de cicatrização das úlceras que se desenvolveram.

  • Reposicionar as pessoas que não podem se mover pelo menos a cada 1 ou 2 horas pode ajudar a prevenir as úlceras de pressão.

Sintomas

Para a maioria das pessoas, as úlceras de decúbito causam dor e coceira. No entanto, nas pessoas com os sentidos entorpecidos, até mesmo as úlceras graves podem ser indolores.

As úlceras de pressão são classificadas de acordo com a gravidade dos danos nos tecidos moles.

Fase I: A pele fica vermelha ou rosa, mas não está lesionada. As pessoas de pele mais escura pode não apresentar alterações na cor. A úlcera pode também ficar mais quente, mais fria, mais firme, mais suave ou mais macia do que a pele nas proximidades. Nessa fase, uma úlcera ainda não está efetivamente presente.

Fase II: A úlcera de pressão é superficial, com uma base de cor rosa a vermelha. Alguma perda superficial da pele, incluindo escoriações, e ocorrerem bolhas, ou ambos.

Fase III: A pele sobre a ferida fica desgastada. A ferida, às vezes, fica tão profunda que atinge a camada de gordura. Os músculos subjacentes e os ossos não ficam expostos.

Fase IV: A pele fica desgastada, e os músculos, tendões e ossos subjacentes ficam expostos.

Não Classificável: Às vezes, os médicos não conseguem determinar em que fase está uma úlcera de pressão. Por exemplo, úlceras de pressão que são cobertas com detritos ou com uma camada espessa e crocante (escara) não podem ser estadiadas.

Suspeita de lesão profunda no tecido: Essa categoria inclui úlceras mais recentes cuja aparência sugere que os tecidos subjacentes podem estar lesionados. Essas lesões podem ter a aparência de áreas arroxeadas a amarronzadas de pele intacta. A área pode ser mais firme, mais macia, mais quente ou mais fria do que o tecido ao redor.

Úlceras de pressão nem sempre progridem de estágios leves para graves. Às vezes, o primeiro sinal visível é uma úlcera de estágio III ou IV.

Se as úlceras de pressão ficarem infectadas, eles poderão apresentar um odor desagradável. Pus pode ser visto na úlcera ou ao redor dela. Algumas pessoas podem apresentar febre. A área ao redor da úlcera de pressão pode ficar vermelha ou quente, e a dor pode piorar se a infecção se espalhar para a pele ao redor (causando celulite). A infecção retarda a cura das úlceras superficiais e pode ser potencialmente letal nas mais profundas. A infecção pode até penetrar no osso (osteomielite- Osteomielite). Nos casos mais graves, a infecção pode estender-se à corrente sanguínea (septicemia), provocando febre ou calafrios.

Úlceras de pressão não curadas também pode causar a formação de tratos sinusais. Os tratos sinusais são passagens que conectam a área infectada da superfície da pele ou a úlcera a outras estruturas, tais como aqueles localizadas profundamente no corpo. Por exemplo, um trato sinusal de uma úlcera de pressão perto da pelve pode se conectar com o intestino.

Diagnóstico

Os médicos geralmente são capazes diagnosticar as úlceras de pressão por meio de um exame físico. Uma vez que a profundidade e a gravidade das úlceras de pressão são difíceis de determinar, os médicos ou profissionais de saúde especialmente treinados definem o estágio e fotografam as ou úlceras de pressão para monitorar seu progresso ou cura. Os médicos usam critérios específicos para determinar como uma úlcera de pressão está se curando.

Os médicos também avaliam as pessoas quanto ao seu estado nutricional. Pessoas com úlceras de pressão, especialmente aquelas com úlceras estágio III ou IV, geralmente fazem exames de sangue. Pessoas desnutridas são avaliadas ainda mais minuciosamente.

Quando as úlceras de pressão não se curam, os médicos, frequentemente, suspeitam de uma complicação. Se houver suspeita de osteomielite, os médicos fazem exames de sangue e, muitas vezes, uma ressonância magnética (MRI) ou ressonância magnética aprimorada pelo gadolínio. Para confirmar a osteomielite, os médicos podem precisar colher uma pequena amostra (biópsia) do osso para ver se estão crescendo bactérias dentro dele (cultura).

Prognóstico

O prognóstico para úlceras de pressão em estágio inicial é excelente se as pessoas receberem o tratamento oportuno e adequado, mas a cura normalmente leva semanas. Após 6 meses de tratamento, mais de 70% das úlceras de pressão em estágio II, 50% das úlceras de pressão em estágio III e 30% das úlceras de pressão em estágio IV se resolvem. Úlceras de pressão frequentemente se desenvolvem em pessoas recebendo um tratamento inferior ao ideal. Sem um cuidado meticuloso contínuo, o prognóstico em longo prazo é ruim, mesmo se a úlceras de pressão estiverem curadas.

Prevenção

A prevenção é a melhor estratégia para lidar com as úlceras de decúbito. Na maioria dos casos, as úlceras de decúbito podem ser prevenidas através da atenção meticulosa de todos os cuidadores, como os enfermeiros, os auxiliares de enfermagem e os familiares. Através de uma cuidadosa inspeção diária da pele de uma pessoa acamada ou na cadeira de rodas, é possível detectar a vermelhidão ou descoloração logo no início. Qualquer sinal de vermelhidão ou descoloração nas áreas de pressão é um aviso para colocar a pessoa numa outra posição e evitar sentá-la ou deitá-la sobre a zona com alteração de cor, até que esta volte à normalidade.

Visto que a mudança de posição é necessária para que o sangue continue o seu fluxo até a pele, deve-se evitar a sobressedação e estimular a pessoa a manter-se ativa. Pessoas que não podem se mover devem ser reposicionadas com frequência. Por exemplo, pessoas acamadas devem ser reposicionadas pelo menos a cada 2 horas. Deve-se manter a pele limpa e seca, já que a umidade aumenta o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão. A pele seca tem menos chances de aderir aos tecidos e a causar fricção ou tração. Após a limpeza, a pele deve ser seca por meio de toques suaves (evitando esfregar a pele). O uso de cremes antifúngicos e cremes que agem como uma barreira à umidade ou lenços que protegem a pele podem ajudar a prevenir úlceras. Para pessoas acamadas, os lençóis e as roupas devem ser trocados com frequência para certificar-se de que estejam limpos e secos. Aplicar talco simples à pele em áreas onde duas partes do corpo fazem pressão uma contra a outra (como nádegas e virilha) pode ajudar a manter a pele seca nessas áreas. Amido de milho pode permitir o crescimento de microrganismos e não deve ser usado.

Projeções ósseas (como cotovelos e calcanhares) podem ser protegidas com materiais macios, como cunhas de espuma e protetores de calcanhar. Preenchimentos de proteção, travesseiros ou pele de carneiro podem ser usados para separar as superfícies do corpo. As camas especiais, os colchões e as almofadas podem ser utilizados para reduzir a pressão e oferecer alívio extra para as pessoas que permanecem em cadeiras de rodas ou deitadas. O médico ou o enfermeiro pode recomendar o colchão ou a almofada mais apropriados. É importante recordar que nenhum desses dispositivos elimina completamente a pressão ou substitui a mudança frequente de posição.

Tratamento

É muito mais difícil tratar uma úlcera de decúbito do que preveni-la. Os principais objetivos do tratamento são aliviar a pressão sobre as úlceras, limpar e cobrir as úlceras de modo adequado, controlar a infecção e fornecer nutrição adequada. Às vezes, é necessária uma cirurgia para fechar úlceras grandes.

Alívio da pressão

Para aliviar a pressão sobre a pele, as pessoas precisam de um posicionamento cuidadoso, dispositivos de proteção e superfícies de apoio. As úlceras de decúbito tendem a curar-se por si mesmas nas primeiras fases, uma vez que a pressão sobre a pele for removida.

O reposicionamento frequente (e a escolha da posição correta) é a principal maneira de aliviar a pressão. Pacientes acamados devem ser virados no mínimo de 2 em 2 horas e devem ser colocados em um ângulo em relação ao colchão quando estiverem de lado de modo a evitar pressão direta sobre os quadris. A elevação da cabeça da cama deve ser mínima, para evitar os efeitos de tração. Quando as pessoas estiverem sendo reposicionadas, dispositivos de elevação ou roupas de cama devem ser usados para evitar fricção desnecessária, em vez de arrastar as pessoas. Os médicos podem instruir os cuidadores para seguir um cronograma por escrito para orientar e documentar o reposicionamento. Pessoas em cadeiras de rodas devem ser reposicionadas de hora em hora e incentivadas a mudar de posição sozinhas a cada 15 minutos.

Almofadas protetoras, como travesseiros, cunhas de espuma e protetores de calcanhar podem ser colocados entre os joelhos, tornozelos e calcanhares quando as pessoas ficarem deitadas de costas ou de lado. Projeções ósseas (como cotovelos e calcanhares) podem ser protegidas com materiais macios, como cunhas de espuma e protetores de calcanhar. Almofadas de assento macias são indicadas para pessoas que podem se sentar em uma cadeira.

As superfícies de apoio,como espuma e outros tipos de colchões sob pessoas acamadas, podem ser trocadas para reduzir a pressão. Superfícies de apoio são utilizadas em hospitais, asilos e, às vezes, em casas particulares. As superfícies de apoio são classificadas com base na necessidade de eletricidade para funcionar. Superfícies estáticas não necessitam de eletricidade, considerando o que as superfícies dinâmicas fazem.

Superfícies estáticas incluem sobreposições e colchões de ar, espuma, gel e água. Colchões caixa de ovo não ajudam a aliviar a pressão. Em geral, superfícies estáticas aumentam a área sobre a qual o peso é distribuído, diminuindo, assim, a pressão e a tração. Superfícies estáticas têm sido tradicionalmente usadas para prevenir úlceras de pressão ou para tratar úlceras de pressão de estágio I.

Superfícies dinâmicas incluem colchões com ciclo de ar alternado, colchões de baixa perda de ar e colchões de ar fluidizado. Colchões com ciclo de ar alternado possuem células de ar infladas e desinfladas alternadamente por uma bomba, o que altera a pressão de apoio de um lugar para o outro. Colchões de baixa perda de ar são travesseiros de ar permeáveis gigantes inflados com ar continuamente. O fluxo de ar tem um efeito de secagem sobre os tecidos. Colchões de ar-fluidizado fazem o ar circular. Eles reduzem a umidade e garantem o resfriamento. Superfícies dinâmicas são utilizadas se uma úlcera de pressão não puder ser curada quando uma superfície estática for usada.

Limpando e cobrindo as feridas

Para se curarem, as úlceras de pressão precisam ser limpas, a pele morta precisa ser removida (um processo chamado debridamento) e devem ser aplicados curativos.

A ferida é limpa quando o curativo é trocado. Os profissionais de saúde muitas vezes enchem (irrigam) a ferida com solução salina, especialmente as fendas profundas, para ajudar a soltar e limpar detritos escondidos.

Um médico poderá precisar remover o tecido morto com um bisturi, uma solução química, um banho de hidromassagem, um curativo especial ou biocirurgia. A remoção do tecido morto é geralmente indolor, porque a dor não é sentida em tecido morto. Alguma dor pode ser sentida porque existe tecido saudável nas proximidades.

Os curativos são usados para proteger a úlcera e promover a cura. Os curativos são usados para algumas úlceras de estágio I e para todos os outros estágios. Quando a pele se rasga, o médico ou enfermeiro deve considerar a localização e o estado da úlcera de decúbito para recomendar o curativo. A quantidade de drenagem escorrendo das úlceras ajuda a determinar que tipo de curativo é melhor.

  • Filmes transparentes (claros) ou hidrogel ajudam a proteger a úlcera de pressão em estágio inicial que possui drenagem mínima e permitiam que ela se cure mais rapidamente. Hidrogel e filmes transparentes são trocados em cada 3 a 7 dias.

  • Os curativos de hidrocoloides (que retêm a umidade e o oxigênio) protegem a pele, mantendo a umidade apropriada, e proporcionam às úlceras um ambiente saudável com luz e drenagem adequadas. Esses emplastros devem ser trocados a cada 3 dias.

  • Os alginatos (feitos a partir de algas marinhas), que vêm em formato de almofadas, cordões e fitas, são usados para úlceras de pressão com bastante drenagem. Os alginatos podem ser utilizados por até 7 dias, mas devem ser trocados em menos tempo se ficarem saturados com fluido.

  • Curativos de espuma podem ser utilizados em feridas que exsudam grande quantidade de fluido. Curativos de espuma precisam ser trocados de cada 3 a 4 dias. Versões impermeáveis protegem a pele contra transpiração, urina e fezes.

Tratamento da dor

As úlceras de pressão podem causar uma dor significativa. Os médicos geralmente tentam tratar a dor com paracetamol/acetaminofeno ou um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE) do que com opioides. Os opioides causam sedação, e a sedação causa imobilidade.

Controle de infecções

A maioria das infecções podem ser tratadas com antibióticos aplicados diretamente sobre a pele. Os médicos também administram antibióticos por via oral ou intravenosa se as pessoas apresentarem uma infecção que se espalhou, por exemplo, para a corrente sanguínea, para a pele além da úlcera, ou para os ossos. A osteomielite é extremamente difícil de curar, e exige muitas semanas de tratamento com antibiótico.

Nutrição

A desnutrição é comum entre as pessoas com úlceras de pressão. A nutrição adequada é importante para facilitar a cura das úlceras de decúbito e para prevenir a formação de novas úlceras. É recomendada uma dieta bem equilibrada rica em proteínas. Além disso, se for constatado que a pessoa tem deficiência de qualquer vitamina, são recomendadas doses suplementares.

Cirurgia

Úlceras de pressão profundas ou grandes são difíceis de tratar. Às vezes, elas precisam ser fechadas com pele e retalhos de músculos (enxertos). Nesses procedimentos, um tecido saudável e mais espesso, com um bom fornecimento de sangue, é reposicionado cirurgicamente para cobrir a área lesionada. Retalhos cutâneos são úteis para úlceras de pressão grandes e superficiais. Retalhos musculares são usados para fechar as úlceras de pressão sobre grandes áreas ósseas (geralmente a base da coluna, quadris, e a extremidade superior do osso da coxa). A cirurgia nem sempre é bem sucedida, no entanto, especialmente para idosos frágeis que estão subnutridos e possuem outras enfermidades.

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