Na síndrome de Cushing, a concentração dos corticosteroides está excessiva, geralmente devido ao uso de medicamentos corticosteroides ou a uma superprodução pelas glândulas adrenais.
A síndrome de Cushing normalmente é causada quando a pessoa toma corticosteroides para tratar um problema médico ou por um tumor na hipófise ou na glândula adrenal que faz com que as glândulas adrenais produzam corticosteroides em excesso.
A síndrome de Cushing também pode ser causada por tumores em outros locais (por exemplo, os pulmões).
A pessoa com síndrome de Cushing normalmente apresenta um acúmulo excessivo de gordura no tronco, uma face grande e redonda e pele fina.
O médico mede a concentração de cortisol e faz outros exames para detectar a síndrome de Cushing.
Cirurgia ou radioterapia muitas vezes são necessárias para remover um tumor
(consulte também Considerações gerais sobre as glândulas adrenais).
Às vezes, as glândulas adrenais produzem corticosteroides em excesso devido a um problema nas glândulas adrenais ou devido a um excesso de estímulo pela hipófise, que controla as glândulas adrenais e outras glândulas endócrinas. Uma anomalia na hipófise, como, por exemplo, um tumor, pode fazer com que a hipófise produza uma grande quantidade de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, também chamado corticotrofina), o hormônio que estimula a produção de corticosteroides pelas glândulas adrenais (um quadro clínico denominado doença de Cushing). Tumores externos à hipófise, como, por exemplo, o câncer de pulmão de pequenas células ou um tumor carcinoide nos pulmões ou em outro lugar no corpo, também podem produzir ACTH (um quadro clínico denominado síndrome ectópica de ACTH).
Às vezes, um tumor não canceroso (adenoma) surge nas glândulas adrenais, o que faz com que produzam corticosteroides em excesso. Adenomas adrenais são extremamente comuns. Cerca de 10% de todas as pessoas apresentam adenomas adrenais até os 70 anos de idade. No entanto, apenas uma pequena fração destes adenomas produz hormônio em excesso. Os tumores cancerosos das glândulas adrenais são muito raros, mas alguns deles também produzem hormônio em excesso.
Uso de corticosteroides
A síndrome de Cushing também pode surgir em pessoas que precisam tomar altas doses de corticosteroides (por exemplo, prednisona ou dexametasona) devido a um quadro clínico grave. Os corticosteroides costumam ser utilizados para tratar muitos tipos de doenças inflamatórias, alérgicas e autoimunes. Exemplos comuns incluem asma, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, várias doenças de pele e muitos outros quadros clínicos. As pessoas que precisam tomar doses altas apresentam os mesmos sintomas que as pessoas cujos organismos produzem hormônio em excesso. Os sintomas podem ocorrer ocasionalmente mesmo se os corticosteroides forem inalados, como no tratamento da asma, ou usados topicamente no tratamento de uma doença de pele.
Além de causar a síndrome de Cushing, tomar doses elevadas de corticosteroides também pode suprimir a função das glândulas adrenais (insuficiência adrenal). Essa supressão ocorre porque os corticosteroides enviam um sinal ao hipotálamo e à hipófise para que interrompam a produção dos hormônios que normalmente estimulam a função adrenal. Assim, se a pessoa parar de tomar os corticosteroides subitamente, o organismo não consegue restaurar a função adrenal com a rapidez necessária, o que resulta em uma insuficiência adrenal temporária. Da mesma forma, quando há estresse, o corpo não consegue estimular a produção dos corticosteroides adicionais necessários.
Portanto, o médico nunca interrompe subitamente o uso de corticosteroides caso a pessoa os esteja tomando por mais de duas a três semanas. Em vez disso, o médico diminui gradativamente a dose ao longo de algumas semanas ou até mesmo meses.
Talvez também seja necessário aumentar a dose de corticosteroides para pessoas que ficam doentes ou gravemente estressadas enquanto tomam corticosteroides. Talvez seja necessário reiniciar o uso de corticosteroides em pessoas que ficam doentes ou gravemente estressadas no prazo de algumas semanas após a redução ou interrupção do uso de corticosteroides.
Doença de Cushing
A doença de Cushing é um termo dado especificamente à síndrome de Cushing causada por um estímulo excessivo das glândulas adrenais, normalmente devido a um tumor hipofisário. Nesse distúrbio, as glândulas adrenais estão hiperativas porque elas estão sendo excessivamente estimuladas pela hipófise e não porque as glândulas adrenais têm algum problema. Os sintomas da doença de Cushing são semelhantes aos da síndrome de Cushing. A doença de Cushing é diagnosticada por meio de exames de sangue ou, às vezes, por meio de exames de urina e saliva. É possível que sejam feitos exames de imagem, como, por exemplo, RM (ressonância magnética) ou TC (tomografia computadorizada) da região da hipófise. A doença de Cushing é tratada com cirurgia ou radiação para remover o tumor hipofisário. Caso a remoção do tumor da hipófise não possa ser realizada ou não seja bem-sucedida, as glândulas adrenais podem ser removidas cirurgicamente ou podem ser administrados medicamentos para reduzir a produção de ACTH ou bloquear a produção ou os efeitos do excesso de cortisol nos tecidos.
Sintomas da síndrome de Cushing
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Corticosteroides alteram a quantidade e a distribuição da gordura corporal. Um excesso de gordura surge em todo o tronco e ele pode ser especialmente notado na parte superior das costas (um fenômeno que é às vezes chamado de giba de búfalo). Uma pessoa com síndrome de Cushing normalmente tem uma face grande e redonda (rosto de lua cheia). Braços e pernas são normalmente mais finos em proporção ao tronco espessado. Músculos perdem massa, o que leva à fraqueza. A pele torna-se delgada, apresentando hematomas facilmente provocados e dificuldade de cicatrização de contusões e feridas. Marcas arroxeadas semelhantes a estrias podem aparecer no abdômen e no tórax. A pessoa com síndrome de Cushing tende a se cansar facilmente.
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Com o passar do tempo, uma concentração elevada de corticosteroides causa o aumento da pressão arterial (hipertensão arterial), enfraquece os ossos (osteoporose) e diminui a resistência às infecções. A pessoa tem um risco maior de apresentar cálculos renais e diabetes e transtornos mentais podem ocorrer, incluindo depressão e alucinações. Mulheres geralmente apresentam um ciclo menstrual irregular. Crianças com síndrome de Cushing crescem lentamente e permanecem com baixa estatura. Em algumas pessoas, as glândulas adrenais também produzem uma grande quantidade de hormônios sexuais masculinos (testosterona e hormônios similares), o que causa um aumento na quantidade de pelos faciais e corporais, além de queda de cabelos em mulheres.
Diagnóstico da síndrome de Cushing
Medir o nível de cortisol na urina, saliva e/ou sangue
Outros exames de sangue e de imagem
Quando o médico suspeitar que a pessoa tem síndrome de Cushing, ele mede os níveis de cortisol, que é o principal hormônio corticosteroide. Normalmente, os níveis de cortisol são elevados de manhã e mais baixos no fim do dia. Os níveis de cortisol costumam ser muito elevados durante todo o dia nas pessoas com síndrome de Cushing. Os níveis de cortisol podem ser medidos por meio de exames de urina, saliva ou de sangue.
Caso os níveis de cortisol estejam elevados, é possível que o médico recomende um teste de supressão com dexametasona no qual o médico administra uma dose de dexametasona à noite ou ao longo de vários dias e depois mede o nível de cortisol pela manhã. A dexametasona geralmente suprime a secreção da corticotrofina pela hipófise e deve dar origem à supressão da secreção de cortisol pelas glândulas adrenais. Caso a síndrome de Cushing seja causada por uma estimulação excessiva pela hipófise (doença de Cushing), ocorre uma queda até certo ponto dos níveis sanguíneos de cortisol, embora não tanto quanto nas pessoas que não apresentam a síndrome de Cushing. A presença de níveis elevados de ACTH é uma sugestão ainda mais significativa de que a glândula adrenal está sendo superestimulada pela hipófise.
Caso a síndrome de Cushing tenha outra causa, o nível de cortisol permanecerá alto após a administração de dexametasona. Se um tumor na adrenal causar um excesso de produção de cortisol, os níveis de corticotrofina da hipófise já estão suprimidos e a dexametasona não causa a redução da concentração sanguínea de cortisol. Às vezes, outros tipos de tumores em outra parte do corpo produzem substâncias similares à corticotrofina, que estimulam a adrenal a produzir cortisol em excesso, mas esse tipo de estímulo não é suprimido pela dexametasona.
Exames de imagem talvez sejam necessários para determinar a causa exata, incluindo uma TC ou RM da hipófise ou das glândulas adrenais e uma radiografia do tórax ou TC dos pulmões ou do abdômen. Entretanto, às vezes, esses exames não encontram o tumor.
Quando a superprodução de ACTH for a causa suspeita, às vezes o médico pode coletar amostras de sangue das veias que drenam a hipófise para verificar se essa é a causa.
Tratamento da síndrome de Cushing
Dieta com alto teor de proteína e potássio
Medicamentos que reduzem os níveis de cortisol ou bloqueiam os efeitos do cortisol
Cirurgia ou radioterapia
O tratamento depende de onde está o problema: nas glândulas adrenais, na hipófise ou em outro lugar.
Caso o problema seja causado pelo uso de medicamentos corticosteroides, o médico pondera o benefício do medicamento em contraposição ao perigo de ter síndrome de Cushing. Algumas pessoas precisam continuar a tomar o medicamento mesmo que tenham a síndrome de Cushing. Caso não precisem, o médico diminui gradativamente a dose ao longo de algumas semanas ou até mesmo meses. Durante a redução gradativa, é possível que a dose seja aumentada temporariamente caso a pessoa fique doente ou apresente outro tipo de estresse físico grave. Às vezes, a pessoa que fica doente precisa voltar a tomar o medicamento, mesmo semanas a meses depois de ter parado de tomar os corticosteroides, porque as glândulas adrenais dessa pessoa não se recuperaram totalmente da supressão causada pelos corticosteroides.
A primeira medida que a pessoa pode tomar para tratar a síndrome de Cushing é ajudar a condição geral de saúde ao seguir uma dieta com alto teor de proteína e de potássio. Às vezes, são necessários medicamentos que aumentam a concentração de potássio ou reduzem o nível de glicose (açúcar) no sangue. Todo aumento da pressão arterial precisa ser tratado, e esses pacientes também correm um risco maior de apresentar coágulos sanguíneos nas veias e, portanto, é possível que afinadores de sangue sejam usados. Esses pacientes também são especialmente propensos a ter infecções que podem trazer risco de morte.
Talvez seja necessário realizar cirurgia ou radioterapia (inclusive terapia por feixe de prótons, caso disponível) para remover ou destruir um tumor hipofisário.
Tumores nas glândulas adrenais (normalmente adenomas) frequentemente podem ser removidos cirurgicamente. Talvez seja necessário remover ambas as glândulas adrenais caso esses tratamentos não sejam eficazes, caso um tumor esteja presente em ambas as glândulas adrenais ou caso nenhum tumor esteja presente. As pessoas cujas duas glândulas adrenais foram removidas e muitas pessoas cujas glândulas adrenais foram parcialmente removidas precisam tomar corticosteroides por toda a vida.
Tumores externos à hipófise e às glândulas adrenais que secretem hormônios em excesso normalmente são removidos cirurgicamente.
Alguns medicamentos, como a metirapona ou o cetoconazol, podem reduzir os níveis de cortisol e podem ser usados enquanto se aguarda um tratamento mais definitivo, como uma cirurgia. Também é possível usar a mifepristona, que pode bloquear os efeitos do cortisol. A pessoa com casos leves de doença persistente ou recorrente pode se beneficiar do medicamento pasireotida, embora ela tenha a tendência de causar ou piorar o diabetes. Às vezes, a cabergolina também é útil. A pasireotida e a cabergolina diminuem a capacidade do ACTH de estimular a produção de cortisol pelas glândulas adrenais. O osilodrostate e o levocetoconazol são medicamentos mais modernos que são usados para reduzir os níveis de cortisol; assim como a metirapona e o cetoconazol, eles bloqueiam a produção de cortisol nas glândulas adrenais.
