A pancreatite crônica é uma inflamação do pâncreas de longa duração, resultante de uma deterioração irreversível da estrutura e da função pancreáticas.
O consumo de álcool e de cigarros são as duas das principais causas de pancreatite crônica.
A dor abdominal pode ser contínua ou aparecer e desaparecer.
O diagnóstico toma por base os sintomas, antecedentes de pancreatite aguda recorrente e uso de álcool e os resultados de exames de imagem e de função pancreática.
O tratamento inclui evitar o consumo de álcool e cigarros, modificar a dieta, tomar suplementos de enzimas pancreáticas e medidas para alívio da dor
(consulte também Considerações gerais sobre a pancreatite).
O pâncreas é um órgão na parte superior do abdômen que produz líquidos digestivos e o hormônio insulina e secreta suco pancreático através do duto pancreático para dentro da primeira parte do intestino delgado (duodeno). Esse suco pancreático contém enzimas digestivas que ajudam a digerir os alimentos.
No caso de pancreatite aguda, a inflamação se desenvolve rapidamente e se resolve no prazo de alguns dias a algumas semanas.
No caso da pancreatite crônica, a inflamação é progressiva e de longa duração, o que causa danos permanentes e formação de tecido cicatricial (fibrose) no pâncreas. Esse tipo de fibrose é o sinal característico da pancreatite crônica. Conforme a pancreatite crônica avança, as células que secretam as enzimas digestivas no suco pancreático são lentamente destruídas com o passar do tempo.
Localizando o pâncreas
Causas da pancreatite crônica
Nos Estados Unidos, aproximadamente 50% dos casos de pancreatite crônica ocorrem devido a um consumo pesado de álcool. Pessoas que fumam também têm um risco maior de desenvolver pancreatite crônica.
Causas menos comuns de pancreatite crônica incluem doenças genéticas como, por exemplo fibrose cística, pancreatite hereditária ou pancreatite autoimune. Em casos raros, uma crise grave de pancreatite aguda causa a formação de tecido cicatricial (fibrose) permanente no pâncreas, que dá origem à pancreatite crônica. Em algumas pessoas, a pancreatite crônica surge quando o duto pancreático fica bloqueado (obstruído) por cálculos ou um tumor.
Alguns casos de pancreatite crônica não têm uma causa óbvia (eles são idiopáticos). Em países tropicais (por exemplo, Índia, Indonésia e Nigéria), pancreatite crônica de origem desconhecida ocorre em crianças e adultos jovens (pancreatite tropical).
Sintomas da pancreatite crônica
A dor abdominal é um dos principais sintomas da pancreatite crônica. A intensidade da dor na parte superior do abdômen pode variar, e as exacerbações (surtos ou crises) podem durar muitas horas ou vários dias. Nos estágios finais da doença, a dor tende a ser constante. A dor costuma piorar após as refeições e melhorar quando a pessoa se senta ereta ou se inclina para frente.
Conforme a pancreatite crônica avança e as células que secretam as enzimas digestivas são destruídas, a dor abdominal pode parar.
A insuficiência pancreática é outro sintoma importante da pancreatite crônica. A insuficiência pancreática é uma redução na quantidade de enzimas digestivas no suco pancreático. Conforme a quantidade de enzimas digestivas diminui, a decomposição dos alimentos não ocorre adequadamente. Alimentos que não são adequadamente decompostos não são corretamente absorvidos (má absorção) e a pessoa pode produzir fezes volumosas, de odor desagradável e gordurosas (esteatorreia). As fezes são de cor clara e podem até conter pequenas gotas de gordura. Fibras musculares não digeridas também podem ser encontradas nas fezes. A absorção inadequada dos alimentos também causa desnutrição, deficiência de vitaminas e perda de peso.
Complicações da pancreatite crônica
Pode ocorrer o desenvolvimento de uma coleção de líquido denominada pseudocisto pancreático. Pode haver sangramento ou ruptura dos pseudocistos e aqueles que se expandem podem causar dor ou bloquear o duodeno ou os dutos biliares.
Por fim, as células do pâncreas que secretam insulina podem ser destruídas, o que leva a um desenvolvimento gradativo de diabetes.
Pacientes com pancreatite crônica correm um risco maior de sofrerem de câncer de pâncreas.
Diagnóstico da pancreatite crônica
Exames de diagnóstico por imagem
Exames da função pancreática
Às vezes, exames de sangue
O médico suspeita da presença de pancreatite crônica com base nos sintomas ou no histórico de exacerbações da pancreatite aguda e de consumo intensivo de álcool pela pessoa. O médico utiliza o resultado de exames de imagem e de exames de função pancreática para fazer o diagnóstico.
Você sabia que...
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Exames de diagnóstico por imagem
Uma radiografia do abdômen pode ser realizada para procurar depósitos de cálcio no pâncreas, que ocorrem em algumas pessoas com pancreatite crônica.
Uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen pode ser realizada para mostrar eventuais alterações na pancreatite crônica e para procurar por complicações como, por exemplo, um pseudocisto.
Muitos médicos atualmente realizam um tipo especial de exame de imagem por ressonância magnética (RM) denominado colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). A CPRM exibe os dutos biliar e pancreático com maior clareza do que a TC.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) permite ao médico visualizar o duto biliar e o duto pancreático. Esse exame é raramente utilizado para o diagnóstico da pancreatite crônica, mas o médico pode fazê-lo caso seja necessário um determinado tratamento para o duto pancreático como, por exemplo, inserir um tubo (stent) através do bloqueio ou remover um cálculo no duto.
A ultrassonografia endoscópica (a passagem de um tubo de visualização flexível que tem uma sonda de ultrassom presa a ele pela boca até o estômago e o primeiro segmento do intestino delgado) é outro tipo de exame que ajuda a detectar alterações no pâncreas e no duto pancreático.
Uma vez que as pessoas com pancreatite crônica têm um risco maior de ter câncer de pâncreas, qualquer piora dos sintomas ou estreitamento do duto pancreático faz com que o médico suspeite da existência de câncer. Nesses casos, o médico provavelmente realizará exames de sangue, uma RM, uma TC e/ou uma ultrassonografia endoscópica.
Compreensão da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)
Na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), introduz-se um contraste radiopaco por um endoscópio (um tubo óptico flexível), que entra pela boca e passa pelo estômago até o duodeno (o primeiro segmento do intestino delgado). Um contraste radiopaco é injetado no trato biliar, logo após o esfíncter de Oddi. Em seguida, o contraste volta pelo trato biliar e, frequentemente, evidencia os dutos pancreáticos. Os instrumentos cirúrgicos também podem ser usados com o endoscópio, permitindo que um médico remova um cálculo no duto biliar ou insira um tubo (stent) para fazer um bypass no duto biliar obstruído por cicatrização ou câncer. |
Exames da função pancreática
No caso de pancreatite crônica, o médico pode também realizar exames do pâncreas para ver como ele está funcionando. Esses exames ajudam o médico a determinar se existe uma insuficiência pancreática que pode causar a má absorção. Algumas vezes, são realizados exames de fezes para medir os níveis de gordura ou de enzimas digestivas como, por exemplo a elastase. Uma concentração baixa de elastase indica a presença de insuficiência pancreática.
Exames de sangue
Os exames de sangue são menos úteis para diagnosticar a pancreatite crônica do que para diagnosticar a pancreatite aguda, mas podem indicar valores elevados de amilase e lipase (duas enzimas produzidas pelo pâncreas). Os exames de sangue também podem ser utilizados para examinar o nível de açúcar (glicose) no sangue, que pode estar elevado.
Tratamento da pancreatite crônica
Analgesia
Suplementos de enzimas pancreáticas
Controle do diabetes
O prognóstico para a pancreatite crônica varia.
Mesmo quando o álcool não for a causa, todas as pessoas com pancreatite crônica devem evitar a ingestão de álcool e parar de fumar.
Analgesia
A analgesia é a parte mais desafiadora do manejo da pancreatite crônica, e os tratamentos dão enfoque em reduzir dor e diminuir a progressão da doença. Comer quatro a cinco refeições por dia formadas por alimentos com baixo teor de gordura pode reduzir a secreção das enzimas pancreáticas e diminuir a dor.
Além disso, os analgésicos opioides são às vezes necessários para aliviar a dor. Com frequência, as medidas analgésicas não aliviam a dor, o que faz com que a pessoa precise de doses cada vez maiores de opioides, o que pode colocá-la em risco de desenvolver dependência. O médico pode recomendar outros analgésicos como, por exemplo, antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e receitá-los para serem tomados sozinhos ou em conjunto com opioides para controle da dor crônica; mas os resultados podem ser variados. O tratamento médico da dor na pancreatite crônica geralmente é insatisfatório.
É possível que o médico administre corticosteroides para tratar a pancreatite autoimune.
Às vezes o médico pode utilizar um endoscópio (um tubo de visualização flexível) para realizar o tratamento. O tratamento endoscópico com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser utilizado para drenar um duto que foi bloqueado por tecido cicatricial (constrição), cálculos ou ambos. Esse procedimento pode proporcionar alívio da dor.
A litotripsia (um procedimento que envolve a utilização de ondas de choque para desintegrar os cálculos) pode ser utilizada para tratar cálculos que são grandes ou estão presos no duto pancreático.
O tratamento cirúrgico pode ser uma alternativa se os dutos pancreáticos estiverem dilatados ou se houver uma massa inflamatória em uma região do pâncreas. Por exemplo, quando o duto pancreático está dilatado, a realização de uma derivação do pâncreas até o intestino delgado alivia a dor em aproximadamente 70% a 80% das pessoas. Quando o duto não está dilatado, pode ser necessário extrair parte do pâncreas. A extração parcial do pâncreas implica na remoção das células que produzem insulina também, o que pode provocar diabetes. Os médicos reservam o tratamento cirúrgico para pessoas que pararam de ingerir álcool e que podem controlar o diabetes que surge com o procedimento.
Às vezes, um pseudocisto pancreático pode causar dor conforme ele se expande e talvez seja necessário realizar a drenagem (descompressão) do pseudocisto por meio de um procedimento endoscópico ou através da pele.
Suplementos de enzimas pancreáticas
A suplementação de enzimas pancreáticas pode reduzir a dor crônica ao reduzir a secreção das enzimas pancreáticas. Embora a terapia enzimática seja tentada com frequência porque ela é segura e tem poucos efeitos colaterais, ela pode não oferecer um alívio significativo da dor.
Em pessoas com insuficiência pancreática, tomar comprimidos ou cápsulas de extratos de enzimas pancreáticas junto com as refeições pode tornar as fezes menos gordurosas e melhorar a absorção dos alimentos, ainda que esses problemas raramente desapareçam. Os suplementos devem ser tomados junto com as refeições. Os médicos às vezes recomendam que a pessoa tome um bloqueador de histamina-2 (H2) ou um inibidor da bomba de prótons (medicamentos que reduzem ou bloqueiam a produção de ácido gástrico) juntamente com os suplementos de enzimas pancreáticas. O tratamento com enzimas pancreáticas normalmente faz com que a pessoa ganhe algum peso, tenha menos evacuações por dia, pare de apresentar pequenas gotas de gordura nas fezes e, geralmente, se sinta melhor. Se estas medidas forem ineficazes, a pessoa pode tentar reduzir ainda mais a ingestão de gordura. Mesmo assim, pode ser necessário tomar complementos de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).
Controle do diabetes
(Consulte também Tratamento do diabetes.)
Medicamentos hipoglicemiantes orais raramente ajudam a tratar o diabetes causado pela pancreatite crônica. A insulina geralmente é necessária, mas seu uso pode causar um problema, porque as pessoas afetadas também apresentam níveis reduzidos de glucagon, que é um hormônio que atua para equilibrar os efeitos da insulina. Um excesso de insulina na corrente sanguínea provoca uma baixa concentração de glicose (açúcar) no sangue, o que pode dar origem ao coma hipoglicêmico (consulte Sintomas da hipoglicemia).
