Tremor

O tremor psicológico é o normal, aquele que todas as pessoas têm em algum grau. Por exemplo, quando as mãos se mantêm estendidas, geralmente apresentam um leve tremor na maioria das pessoas. Esse tremor rápido e leve reflete o controle exato, momento a momento, dos músculos por parte dos nervos. Na maioria das pessoas, mal dá para perceber o tremor. Porém, um tremor normal pode ficar mais perceptível em certos quadros clínicos e deixar as pessoas preocupadas. Por exemplo, o tremor pode ficar mais perceptível quando as pessoas

• Estão estressadas ou ansiosas

• São privadas de sono

• Param de ingerir álcool ou tomar sedativo (como uma benzodiazepina) ou um opioide

• Consomem cafeína

• Tomam certos medicamentos, incluindo teofilina e albuterol (usados para tratamento de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica ou DPOC), corticosteroides ou drogas recreativas (como cocaína ou anfetaminas)

• Apresentam determinadas doenças, como glândula tireoide hiperativa (hipertireoidismo), que causam outros sintomas

O tremor essencial é decorrente de um problema no sistema nervoso, mas as pessoas portadoras raramente têm algum outro sintoma de disfunção do sistema nervoso (sintomas neurológicos). A causa é incerta, mas o tremor geralmente ocorre em famílias.

Em geral, começa a aparecer nos adultos jovens, mas pode figurar em qualquer idade. O tremor lentamente se torna mais evidente, conforme a pessoa envelhece. Por isso, às vezes, é incorretamente chamado de tremor senil. O tremor geralmente envolve os braços e as mãos e, às vezes, afeta a cabeça. Quando afeta a cabeça, pode parecer que as pessoas estão fazendo sim ou não. Esses tremores geralmente pioram ao tentar manter um membro esticado (contra a gravidade) ou ao mover um membro.

Normalmente, o tremor essencial permanece moderado. Entretanto, pode ser problemático e embaraçoso. Afeta a escrita à mão e dificulta o uso de utensílios. Em alguns indivíduos, o tremor piora com o decorrer do tempo, resultando por fim em incapacidade. Os sintomas podem lembrar os da doença de Parkinson e, às vezes, o tremor essencial é diagnosticado erroneamente como doença de Parkinson. Raramente, pessoas apresentam doença de Parkinson e tremor essencial.

O tremor de repouso ocorre quando os músculos estão em repouso. Um braço ou uma perna tremem, mesmo que a pessoa esteja completamente relaxada. O tremor fica menos perceptível ou desaparece quando a pessoa move os músculos afetados. Os tremores de repouso geralmente são lentos e largos.

Esses tremores se desenvolvem quando as células nervosas na parte do cérebro chamada gânglios basais são afetadas. Os gânglios basais ajudam a iniciar e suavizar os movimentos musculares intencionais (voluntários). Essas alterações geralmente são decorrentes de

• Doença de Parkinson ou doenças que apresentam os mesmos sintomas da doença de Parkinson (parkinsonismo)

Porém, tremores de repouso também podem advir do uso de medicamentos que afetam esta parte do cérebro, como antipsicóticos ou alguns medicamentos para aliviar a náusea.

Os tremores de repouso podem ser socialmente embaraçosos, mas como eles desaparecem quando as pessoas tentam fazer algo (como beber um copo de água), normalmente não interferem nas atividades diárias.

Este tremor ocorre durante um movimento intencional, como estender a mão para pegar um objeto. As pessoas podem errar o objeto por causa do tremor. Os tremores de intenção pioram quando as pessoas chegam perto do objeto desejado. Esses tremores são relativamente lentos e largos (grosseiros).

São resultantes de lesões no cerebelo, a parte do cérebro responsável pelo equilíbrio e pela coordenação. Assim, o tremor cerebelar e o de intenção podem ser usados como sinônimos.

As causas comuns do tremor de intenção incluem

• Determinadas doenças hereditárias que afetam o telencéfalo (chamadas ataxias espinocerebelares)

• Esclerose múltipla

Outras doenças e medicamentos também podem fazer com que haja um mau funcionamento do cerebelo, resultando em um tremor de intenção. Incluem

• Acidente vascular cerebral

• Um tumor

• Alcoolismo

• Uso excessivo de sedativos ou medicamentos anticonvulsivantes

Este tipo de tremor é mais óbvio quando um membro fica em uma posição que exige resistência à força da gravidade, como ao manter os braços estendidos.

Os tremores posturais mais comuns são

• Tremor essencial

• Tremor fisiológico (normal)

É aquele que tem características de mais de um tipo de tremor.

Causas comuns de tremores complexos são

• Fatores psicológicos

• Lesão generalizada no nervo como a causada por diabetes ou síndrome de Guillain-Barré

Os sintomas a seguir devem ser considerados preocupantes:

• tremores que começam abruptamente

• tremores em pessoas com menos de 50 anos de idade e que não têm parentes que tiveram tremores essenciais

• outros sintomas neurológicos, como alteração no estado mental, fraqueza muscular, mudança no modo de caminhar e dificuldade ao falar

• frequência cardíaca rápida e agitação

As pessoas com sinais de advertência devem consultar um médico imediatamente.

Pessoas sem sinais de advertência devem procurar um médico o mais rapidamente possível.

Se as pessoas tiverem menos de 50 anos, mas não tiverem histórico familiar de tremores essenciais, elas devem consultar um médico sem demora. Ser avaliado por um médico é importante para garantir que a causa não seja outra doença ou um medicamento.

Os médicos primeiramente fazem perguntas sobre os sintomas da pessoa e o histórico médico e, em seguida, fazem um exame físico. O que os médicos encontram durante o histórico e exame físico frequentemente indica uma causa e os exames que possivelmente precisarão ser realizados (consulte a tabela Algumas causas e características do tremor).

Os médicos perguntam sobre o tremor:

• Se o tremor começou gradualmente ou repentinamente

• Quais partes do corpo foram afetadas

• O que o provoca (como movimento, repouso ou ficar em pé)

• O que o faz aliviar ou piorar (como álcool, cafeína, estresse ou ansiedade)

Se o tremor começar de repente, os médicos perguntam sobre os eventos que possam tê-lo causado (como lesão recente ou uso de um novo medicamento).

Os médicos revisam o histórico médico da pessoa e procuram quadros clínicos associados ao tremor. Também perguntam sobre tremores em parentes próximos. Eles analisam os medicamentos tomados e perguntam sobre o uso de cafeína, álcool e drogas recreativas (particularmente se a pessoa parou de tomá-las recentemente).

Os médicos fazem um exame físico, prestando atenção especial ao exame neurológico (incluindo como a pessoa anda). Os médicos observam quais partes do corpo são afetadas pelo tremor. Observam a velocidade dos movimentos do tremor em várias situações:

• Quando as partes afetadas do corpo estão em repouso e quando estão com apoio total (por exemplo, as mãos apoiadas na perna)

• Quando a pessoa mantém certas posições (por exemplo, mantendo os braços esticados)

• Enquanto a pessoa está caminhando ou fazendo tarefas com a parte afetada do corpo

A qualidade da voz da pessoa pode ser observada ao segurar uma nota longa.

Geralmente, os médicos conseguem identificar o tipo de tremor com base nas características e nos resultados do histórico médico e exame físico — por exemplo:

• Tremores que se desenvolvem gradualmente: geralmente tremor psicológico ou essencial

• Um tremor postural que começa de repente: possivelmente fatores psicológicos, um veneno, uma disfunção (como hipertireoidismo), parada de uso de álcool ou outro medicamento (como sedativo) ou uso de um medicamento conhecido por causar tremor

Exames de imagem do cérebro com ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) são realizados se:

• A pessoa apresenta outros sintomas neurológicos que sugerem uma doença cerebral, como um acidente vascular cerebral, um tumor ou esclerose múltipla.

• O tremor tiver começado lentamente ou progredir rapidamente.

Podem ser realizados exames de sangue para verificar causas possíveis quando a causa não for clara. Os exames podem incluir

• Medição de glicose no sangue

• Testes para avaliar o bom funcionamento da tireoide e glândulas paratireoides, fígado e rins

Eletromiografia (estimular os músculos e registrar sua atividade elétrica) é raramente realizada. Mas se imagina-se que a causa pode ser um dano ao nervo, pode ser realizada.

Eliminar ou minimizar o gatilho pode diminuir o tremor fisiológico. Por exemplo, evitar cafeína, dormir o suficiente e minimizar o estresse pode ajudar.

Se muitas atividades diárias (como usar utensílios e beber em um copo na hora das refeições) ficar difícil ou se o trabalho da pessoa precisa de mãos firmes, o uso de medicamentos pode ajudar.

As pessoas com um tremor fisiológico e ansiedade podem se beneficiar de tomar uma dose baixa de benzodiazepina (um sedativo), como lorazepam. No entanto, esses medicamentos devem ser tomados apenas ocasionalmente.

Se um tremor fisiológico estiver agravado porque a pessoa toma medicamentos receitados que são necessários ou se sente muito ansiosa, o propranolol (um betabloqueador) pode ajudar.

Para algumas pessoas, a ingestão de álcool com moderação pode diminuir o tremor, mas os médicos não recomendam esta tática como tratamento. Beber muito e parar de repente piora o tremor.

Medicamentos anticonvulsivantes (primidona, topiramato ou gabapentina) ou ainda propranolol também podem ser usados, se necessário, para controlar o tremor.

Benzodiazepina pode ser utilizada para tratar tremores essenciais se outros medicamentos não forem eficazes.

Os tremores intencionais são difíceis de tratar, mas ao corrigir o quadro clínico causador, o tremor pode desaparecer.

Se o quadro clínico não puder ser resolvido, um terapeuta pode colocar pesos no pulso e no tornozelo no membro afetado para reduzir o tremor. Ou também é possível ensinar as pessoas a segurar o membro durante a atividade. Às vezes, essas medidas ajudam.

Para este procedimento, pequenos eletrodos são colocados na área do cérebro envolvida em tremores — os gânglios basais (conjunto de células nervosas que ajudam a suavizar os movimentos musculares). Os eletrodos enviam pequenas quantidades de eletricidade a uma área específica dos gânglios basais responsáveis pelos tremores e, então, ajudam a aliviar os sintomas.

Às vezes, a estimulação profunda do cérebro é realizada quando os medicamentos não controlam um tremor grave e incapacitante. Tremores essenciais ou aqueles causados pela doença de Parkinson ou outra doença, às vezes, precisam desse tratamento. Esses tratamentos são utilizados apenas quando o tratamento medicamentoso tiver sido tentado e não tiver sido eficaz. Esses tratamentos estão disponíveis apenas em centros especializados.