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Pancreatite aguda

Por Steven D. Freedman, MD, PhD, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

A pancreatite aguda é uma inflamação súbita do pâncreas que pode ser leve ou potencialmente mortal, mas geralmente cessa.

  • Cálculos biliares e abuso de álcool são as principais causas da pancreatite aguda.

  • Dor abdominal grave é o sintoma principal.

  • Exames de sangue e de imagens, como radiografias e tomografia computadorizada, auxiliam o médico a fazer o diagnóstico.

  • Seja leve ou grave, a pancreatite aguda geralmente requer hospitalização.

Cálculos biliares (doença do trato biliar — veja Cálculos biliares) e abuso constante e intenso de álcool são responsáveis por quase 80% das hospitalizações por pancreatite aguda. A pancreatite aguda causada por cálculos biliares é quase 1,5 vez mais frequente em mulheres do que em homens. Normalmente, o pâncreas secreta suco pancreático no duodeno através do canal pancreático. O suco pancreático contém enzimas digestivas e inibidores inativos que desativam quaisquer enzimas que sejam ativadas no trajeto até o duodeno. A obstrução do canal pancreático por um cálculo biliar preso no esfíncter de Oddi interrompe o fluxo do suco pancreático. Geralmente, a obstrução é temporária e causa um dano limitado, que é rapidamente reparado. Contudo, se a obstrução persistir, as enzimas ativadas acumulam-se no pâncreas, ultrapassam a capacidade dos inibidores e começam a digerir as células do pâncreas, provocando uma grave inflamação.

Beber mais que 80 mL de álcool por dia (meia garrafa de vinho, oito garrafas de cerveja ou 150 mL de destilados) por mais de três a cinco anos, pode fazer com que os pequenos canais do pâncreas que drenam no canal pancreático fiquem obstruídos, resultando, assim, em uma pancreatite aguda. Uma crise de pancreatite pode ocorrer após uma ingestão excessiva de álcool ou após uma refeição excessivamente abundante. Existem muitos outros distúrbios que também podem causar pancreatite aguda.

Em algumas pessoas, a pancreatite aguda é hereditária. Foram identificadas mutações genéticas que predispõem as pessoas a desenvolverem pancreatite aguda. Pessoas com fibrose cística ou que possuem o gene da doença têm maior risco de desenvolver pancreatite aguda e crônica.

Muitos medicamentos podem irritar o pâncreas. Normalmente, a inflamação melhora quando os medicamentos são interrompidos Vírus podem causar pancreatite, que costuma ser de curta duração.

Sintomas

Quase todas as pessoas com pancreatite aguda sentem uma dor abdominal intensa na região superior do abdome, abaixo do esterno. A dor se irradia para as costas em cerca de 50% das pessoas. Em casos raros, a dor começa na zona inferior do abdome. Quando a pancreatite aguda é causada por cálculos biliares, a dor costuma começar subitamente e alcança a sua intensidade máxima em minutos. Quando a pancreatite é causada por alcoolismo, a dor se desenvolve em alguns dias. Então, a dor se mantém constante e intensa, tem caráter penetrante e persiste durante vários dias.

Tossir, movimentar-se vigorosamente e respirar fundo são ações que podem piorar a dor. Sentar-se com as costas retas e inclinar-se para frente pode trazer algum alívio. A maioria das pessoas sente náuseas e vomita, às vezes até ao ponto de terem contrações secas (ânsia de vômito sem produzir vômito algum). Muitas vezes, mesmo doses elevadas de um analgésico opioide injetável (veja Analgésicos opioides) não aliviam completamente a dor.

Algumas pessoas, sobretudo as que desenvolvem pancreatite aguda devido ao abuso de álcool, podem não apresentar sintomas, exceto uma dor moderada. Outras pessoas se sentem muito mal. Elas adquirem um aspecto enfermo, apresentam sudorese excessiva, pulsação acelerada (100 a 140 batimentos por minuto) e respiração rápida e ofegante. A respiração rápida pode ser secundária à inflamação dos pulmões, áreas de tecido pulmonar colapsado (atelectasia — veja Atelectasia) e acúmulo de líquido na cavidade torácica (derrame pleural — veja Derrame pleural). Essas condições diminuem a quantidade de tecido pulmonar disponível para transferir o oxigênio do ar para o sangue.

A princípio, a temperatura corporal pode estar normal, mas ela aumenta em poucas horas para 37,7° a 38,3 °. A pressão arterial pode estar alta ou baixa, mas tende a diminuir quando a pessoa se levanta, causando desmaios. À medida que a pancreatite progride, as pessoas tendem a ficar cada vez menos conscientes do ambiente que as rodeia e algumas ficam quase inconscientes. Às vezes, as partes brancas dos olhos (esclera) ficam amareladas.

Complicações

Lesões pancreáticas podem permitir que enzimas ativadas e toxinas, como citocinas (veja Imunidade inata : Citocinas), entrem na corrente sanguínea e reduzam a pressão arterial, lesionando órgãos fora da cavidade abdominal, como pulmões e rins. A região do pâncreas que produz hormônios, sobretudo insulina, não costuma ser afetada nem lesionada.

Cerca de 20% das pessoas com pancreatite aguda apresentam inchaço na região superior do abdome. Esse inchaço pode ocorrer porque o estômago está distendido ou se deslocou devido a uma massa no pâncreas que causando inchaço ou porque o movimento do estômago e do conteúdo intestinal parou (uma condição chamada íleo — veja Íleo).

Na pancreatite aguda grave, partes do pâncreas morrem (pancreatite necrosante) e o sangue e o suco pancreático podem vazar para a cavidade abdominal, o que reduz o volume de sangue e resulta em uma queda acentuada da pressão arterial, possivelmente causando choque (veja Choque). A pancreatite aguda grave pode ser de risco à vida.

Existe risco de infecção do pâncreas inflamado, especialmente após a primeira semana de doença. Às vezes, o médico suspeita da presença de uma infecção quando a situação da pessoa piora e surge febre associada a um número elevado de leucócitos após os outros sintomas terem começado a regredir.

Às vezes, enzimas pancreáticas, líquidos e restos de tecidos se acumulam no pâncreas e ao seu redor. Esse acúmulo é chamado de pseudocisto pancreático. Em quase metade das pessoas, o pseudocisto desaparece espontaneamente. Em outras pessoas, o pseudocisto pode se infectar. Se um pseudocisto crescer rapidamente e causar dor ou outros sintomas, um médico pode drená-lo.

Diagnóstico

A dor abdominal característica faz com que o médico suspeite da existência de uma pancreatite aguda, sobretudo em pessoas que apresentam doenças da vesícula biliar ou que são alcoólatras. Durante o exame, o médico geralmente percebe que os músculos da parede abdominal estão rígidos. Ao auscultar o abdome com um estetoscópio, o médico pode ouvir poucos ou nenhum som intestinal.

Não há um exame de sangue que diagnostique a pancreatite aguda se feito isoladamente, mas alguns exames a sugerem. As concentrações sanguíneas de duas enzimas produzidas pelo pâncreas, a amilase e a lipase, geralmente aumentam no primeiro dia da doença, mas voltam ao normal em três a sete dias. No entanto, se a pessoa teve outros episódios (crises ou ataques) de pancreatite, é possível que as concentrações dessas enzimas não aumentem, pois pode ter sido destruída uma grande parte do pâncreas e restarem poucas células para liberar as enzimas. O número de leucócitos tende a aumentar.

As radiografias do abdome podem mostrar alças intestinais dilatadas ou, raramente, um ou mais cálculos biliares. As radiografias do tórax podem revelar zonas de tecido de pulmão colapsado ou acúmulo de líquido na cavidade torácica. Um ultrassom pode mostrar cálculos biliares na vesícula biliar ou, às vezes, no ducto biliar comum, bem como detectar inchaço do pâncreas.

Uma tomografia computadorizada (TC) é particularmente útil para detectar inflamações do pâncreas e utiliza-se em pessoas com pancreatite aguda grave ou que apresentam complicações, como pressão arterial extremamente baixa. As imagens obtidas por TC são tão claras que ajudam o médico a estabelecer um diagnóstico preciso.

Se o médico suspeitar que o pâncreas está infeccionado, ele pode obter uma amostra do material infectado do pâncreas inserindo uma agulha pela pele até o interior do pâncreas. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), um exame especial de imagem por ressonância magnética (IRM), também pode ser feita.

Prognóstico

Na pancreatite aguda grave, a TC ajuda a determinar o panorama ou o prognóstico. Se as imagens indicarem apenas uma inflamação moderada do pâncreas, o prognóstico é excelente. Se as imagens apresentarem grandes zonas do pâncreas destruídas, o prognóstico é reservado.

Quando a pancreatite aguda é leve, o índice de mortalidade é de aproximadamente 5% ou inferior. No entanto, na pancreatite com lesões graves e hemorragia, ou quando a inflamação não está restrita ao pâncreas, o índice de mortalidade pode elevar-se até 10 a 50%. A morte durante os primeiros dias de pancreatite aguda é causada, geralmente, por insuficiência cardíaca, respiratória ou renal. Após a primeira semana, a causa da morte geralmente é uma infecção pancreática ou um pseudocisto que sangra ou se rompe.

Tratamento

O tratamento da pancreatite leve geralmente envolve hospitalização rápida, quando são administrados analgésicos para aliviar a dor e a pessoa é submetida a jejum para recuperação do pâncreas. Em termos gerais, pode-se voltar a uma alimentação normal após dois ou três dias sem tratamento adicional.

Pessoas com pancreatite de moderada a grave precisam ser hospitalizadas. A princípio, elas devem evitar alimentos e líquidos, pois comer e beber estimulam o pâncreas. O jejum pode durar alguns dias a várias semanas na pancreatite leve. Os sintomas, como dor e náusea, são controladas por medicamentos injetados na veia (via intravenosa). Também são administrados líquidos por via intravenosa. As pessoas com pancreatite aguda grave costumam ser internadas em uma unidade de cuidados intensivos em que seus sinais vitais (pulsação, pressão arterial e frequência respiratória) e produção de urina possam ser monitorados continuamente. São colhidas repetidamente amostras de sangue para monitoramento de vários de seus componentes, incluindo hematócrito, níveis de açúcar (glicose), níveis de eletrólitos, contagem de leucócitos e níveis de amilase e lipase. Pode ser introduzida uma sonda pelo nariz até o estômago (tubo nasogástrico) para aspirar líquido e ar, sobretudo se a náusea e o vômito persistirem e se houver íleo gastrointestinal. É fornecida nutrição por via intravenosa, através de um tubo nasogástrico ou de ambas as formas.

Os médicos também receitam bloqueadores de histamina-2 (H2) ou inibidores de bomba de próton, que são medicamentos que reduzem ou inibem a produção de ácido gástrico.

Nas pessoas com queda da pressão arterial ou em choque, o volume sanguíneo é controlado cuidadosamente com a administração de líquidos por via intravenosa e a função cardíaca é monitorada atentamente. Algumas pessoas necessitam oxigênio suplementar e as mais gravemente doentes necessitam ventilação.

A infecção é tratada com antibióticos e, normalmente, é necessário extrair cirurgicamente o tecido infectado e necrosado.

Dependendo de sua localização, o pseudocisto é drenado em um procedimento cirúrgico ou através de um cateter. O cateter é inserido através pele ou por um endoscópio (um tubo flexível para visualização), que é inserido pela boca até o estômago ou intestino. O cateter permite a drenagem do pseudocisto por várias semanas.

Quando a pancreatite é causada por uma lesão penetrante grave ou por sepse biliar descontrolada, os médicos realizam uma cirurgia nos primeiros dias.

Quando a pancreatite aguda é resultante de cálculos biliares, o tratamento depende de sua gravidade. Se a pancreatite for leve, a extração da vesícula biliar geralmente pode ser adiada até que os sintomas diminuam. A pancreatite grave causada por cálculos biliares pode ser tratada com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE - Exames de diagnóstico por imagem e Compreensão da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica). Ainda que em mais de 80% das pessoas com pancreatite por cálculos biliares os eliminem espontaneamente, as pessoas que não melhoram nas primeiras 24 horas de hospitalização geralmente necessitam uma CPRE com extração dos cálculos.

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