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-Propulsão de alimentos deficiente

Por Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

O movimento dos alimentos da boca ao estômago requer uma ação normal e coordenada entre a boca, a garganta, as ondas de propulsão do esôfago e o relaxamento dos esfíncteres. Problemas em qualquer dessas funções podem causar dificuldade para engolir (disfagia), regurgitação (expulsão dos alimentos do esôfago ou do estômago sem náusea nem contrações forçadas dos músculos abdominais), vômito ou aspiração de alimento (entrada de alimentos pelas vias respiratórias durante a inspiração).

Acalásia

Acalásia (também chamada cardioespasmo, aperistalse esofágica, ou megaesôfago) é um distúrbio no qual as contrações rítmicas do esôfago sofrem grande redução, o esfíncter esofágico inferior não relaxa normalmente e a pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior aumenta.

A acalásia é o resultado de uma disfunção dos nervos que controlam as contrações rítmicas do esôfago. A causa desta disfunção nervosa não é conhecida, mas suspeita-se de causa viral. Certos tumores podem causar acalásia, tanto pela constrição (estreitamento) direta do esfíncter esofágico inferior como por infiltração nos nervos esofágicos. A doença de Chagas, que causa a destruição de grupos de células nervosas (gânglios autonômicos), também pode causar acalásia.

Sintomas

A acalásia pode manifestar-se em qualquer faixa etária, mas é geralmente iniciada de maneira quase imperceptível entre os 20 e os 60 anos, evoluindo gradualmente ao longo de muitos meses ou anos. A rigidez do esfíncter esofágico inferior faz com que a parte do esôfago imediatamente acima fique com dimensões muito maiores. Muitos sintomas surgem em decorrência dessa dilatação. O principal sintoma da acalásia consiste na dificuldade para engolir sólidos ou líquidos. Outros sintomas podem incluir dor torácica, regurgitação do conteúdo sem sabor e não ácido do esôfago aumentado e tosse noturna. Ainda que seja pouco frequente, pode ocorrer dor torácica durante a deglutição ou sem que haja razão aparente. Cerca de um terço das pessoas com acalásia regurgitam alimentos não digeridos durante o sono. Nesse caso, pode ocorrer aspiração de alimentos para os pulmões, o que pode provocar tosse, abscesso pulmonar, infecção das vias aéreas ou pneumonia por aspiração. Tipicamente, alimentos não digeridos permanecem no esôfago. Também pode ocorrer perda de peso leve a moderada. Quando as pessoas apresentam perda de peso significativa, especialmente idosos cujos sintomas de disfagia se desenvolveram rapidamente, os médicos consideram procurar um tumor na junção gastroesofágica (lugar onde o esôfago se conecta ao estômago).

Diagnóstico

Radiografias com ingestão de bário (ingestão de bário — veja Procedimentos diagnósticos : Estudos radiográficos) podem identificar a ausência das ondas rítmicas normais das contrações musculares (peristalse). A dilatação do esôfago é, frequentemente, moderada, ainda que por vezes atinja proporções enormes, mas o esfíncter esofágico inferior mantém-se estreito.

Os médicos geralmente também inserem um pequeno tubo no esôfago para medir a pressão das contrações (manometria esofágica — veja Procedimentos diagnósticos : Manometria). Geralmente, os médicos examinam o esôfago por meio de um tubo flexível para visualização (esofagoscopia — veja Procedimentos diagnósticos : Endoscopia). Durante a esofagoscopia, realiza-se uma biópsia (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópio) para verificar se os sintomas não são provocados por um câncer do segmento inferior do esôfago.

A acalásia causada por um câncer na junção gastroesofágica pode ser diagnosticada por tomografia computadorizada (TC) do tórax e do abdome, ou por uma ultrassonografia endoscópica (introdução de uma pequena sonda de ultrassom instalada na extremidade de um endoscópio que é introduzido no estômago pela boca).

Tratamento

Não há tratamento capaz de restaurar os movimentos peristálticos. O objetivo do tratamento consiste em aliviar os sintomas através da redução na pressão no esfíncter esofágico inferior. Nitratos (por exemplo, nitroglicerina utilizada sob a língua antes das refeições) ou bloqueadores dos canais do cálcio (como nifedipina) possuem eficácia limitada, mas podem retardar a necessidade de dilatação por ajudar o esfíncter a relaxar.

A dilatação alarga o esfíncter mecanicamente, por exemplo, por insuflação de um balão grande em seu interior. Esse procedimento é eficaz em aproximadamente 85% dos casos, mas várias seções de dilatação podem ser necessárias. Em menos de 2% das pessoas com acalásia ocorre ruptura esofágica durante o processo de dilatação. A ruptura do esôfago leva à inflamação intensa na região peitoral fora do esôfago (mediastinite) e, em casos raros, é fatal se não for tratada adequadamente. Para fechar a ruptura da parede do esôfago, é necessária cirurgia imediata.

Como alternativa à dilatação mecânica, o médico pode injetar toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior. Esse tratamento é tão eficaz quanto a dilatação mecânica com bombas. A toxina botulínica parece ser eficiente para proporcionar alívio sustentado dos sintomas em 70% a 80% das pessoas, mas o alívio pode durar apenas seis meses a um ano.

Se a terapia de dilatação ou com toxina botulínica não funcionar, um procedimento cirúrgico para cortar as fibras musculares do esfíncter esofágico inferior (miotomia) normalmente é realizado. O procedimento pode ser feito por laparoscopia (veja Procedimentos diagnósticos : Laparoscopia) ou toracoscopia (veja Toracoscopia). Esse procedimento é bem-sucedido em cerca de 85% das vezes. Um procedimento (chamado fundoplicatura) para prevenir refluxo de ácido gástrico (refluxo gastroesofágico ou DRGE) geralmente é realizado durante a mesma cirurgia. Em aproximadamente 15% das pessoas ocorrem refluxos episódicos de ácido após a cirurgia.

Divertículos esofágicos

As bolsas esofágicas (divertículos) são protrusões esofágicas anormais que, em casos raros, causam dificuldade para engolir e regurgitação (expulsão de alimentos do esôfago ou do estômago sem náusea ou contrações forçadas dos músculos abdominais).

Há vários tipos de divertículos esofágicos. Há várias causas distintas, todas aparentemente relacionadas à falta de coordenação entre a deglutição e o relaxamento muscular. A maioria dos divertículos estão associadoa a distúrbios de motilidade do esôfago, como espasmo esofágico e acalásia.

Divertículos de Zenker

A bolsa faríngea ou divertículos de Zenker provavelmente são causados por falta de coordenação entre o movimento dos alimentos para fora da boca e o relaxamento do músculo cricofaríngeo. Esse divertículo pode se encher de alimentos, que podem ser regurgitados quando a pessoa se curva ou se deita. Isso também pode fazer com que os alimentos seja aspirados para os pulmões durante o sono, resultando em pneumonia por aspiração. Em raros casos, a bolsa se expande, causando dificuldades para engolir e, ocasionalmente, inchaço no pescoço.

Divertículo esofágico médio

Um divertículo esofágico médio, ou divertículo de tração, é causado pela tração de lesões inflamadas localizadas no tórax fora do esôfago (mediastino) ou, de forma secundária, por distúrbios dos movimentos (motilidade) do esôfago. Um divertículo de tração raramente causa sintomas, mas o distúrbio subjacente pode provocá-los.

Divertículo epifrênico

Uma bolsa ou divertículo epifrênico ocorre logo acima do diafragma e geralmente acompanha um distúrbio de motilidade (como acalásia ou espasmo esofágico). Um divertículo epifrênico raramente causa sintomas, mas o distúrbio subjacente pode provocá-los.

Diagnóstico e tratamento

Todos os divertículos pode ser diagnosticados com exames de vídeo gravado após a ingestão de bário .

Geralmente, não é necessário tratamento. Se os sintomas forem graves, é possível eliminar o divertículo cirurgicamente. Divertículos associados a distúrbios de motilidade exigem tratamento do distúrbio subjacente. Por exemplo, se um divertículo de Zenker for causado pelo funcionamento anormal do músculo cricofaringeano, um médico pode cortar o músculo (miotomia) durante a remoção do divertículo de Zenker. Quando estão presentes espasmos esofágicos ou acalásia, pode ser necessário um tratamento do estreitamento do esfíncter.

Espasmo esofágico

O espasmo esofágico (também chamado de pseudodiverticulose espástica, esôfago em contas de rosário, esôfago em saca-rolhas, ou espasmo esofágico difuso sintomático) é um distúrbio dos movimentos de propulsão (peristálticos) do esôfago.

Nesse distúrbio, as contrações de propulsão normais que permitem a passagem dos alimentos pelo esôfago são substituídas periodicamente por contrações musculares não propulsoras ou excessivas (hiperdinamia). Em cerca de 30% das pessoas que apresentam esse distúrbio, o esfíncter esofágico inferior se abre e se fecha de forma anormal. A causa exata não é conhecida, mas suspeita-se de que seja algum problema nervoso.

Sintomas

Os espasmos musculares ao longo do esôfago manifestam-se habitualmente como dor torácica atrás do esterno acompanhada por dificuldades para engolir alimentos líquidos (sobretudo muito frios ou quentes) e sólidos. A dor também surge à noite, podendo ser suficientemente intensa para interromper o sono. O espasmo esofágico também pode provocar dor intensa, mas sem dificuldade de deglutição. Essa dor é frequentemente descrita como uma pressão que se manifesta atrás do esterno, podendo surgir durante o exercício ou esforço físico, o que dificulta diferenciá-la de angina (dor torácica com origem em doença cardíaca). Ao longo de muitos anos, esse distúrbio podem evoluir para acalásia (veja Acalásia ), um distúrbio no qual as contrações rítmicas do esôfago mostram-se bastante diminuídas. Algumas pessoas têm sintomas que são uma combinação dos sintomas de acalasia com os de espasmo esofágico difuso. Essa combinação de sintomas foi denominada acalásia vigorosa. Ela tem como características tanto a retenção de alimentos, que pode levar à aspiração, como dor torácica grave causada pelo espasmo esofágico difuso.

Diagnóstico

Radiografias com ingestão de bário (ingestão de bário — veja Procedimentos diagnósticos : Estudos radiográficos) podem mostrar que o bário líquido não se move normalmente para o esôfago e que as contrações na parede do esôfago são descoordenados e não impulsionam o bário. Medições de pressão por manometria (um teste em que um tubo é colocado no esôfago mede a pressão das contrações — veja Procedimentos diagnósticos : Manometria) fornecer a análise mais sensível e detalhada dos espasmos.

Tratamento

O tratamento do espasmo esofágico geralmente é difícil. Bloqueadores do canal de cálcio, como a nifedipina, podem aliviar os sintomas através do relaxamento dos músculos esofágicos. Às vezes, a injeção de toxina botulínica nos músculos do esôfago é útil. Outros medicamentos, como a nitroglicerina, nitratos de ação longa e medicamentos com efeitos anticolinérgicos (como a diciclomina) são menos eficazes. Às vezes as pessoas precisam de analgésicos fortes. Em muitos casos, um estreitamento é tratado por insuflação de um balão dentro do esôfago ou através da inserção de bougies (dilatadores progressivamente maiores) para dilatar o esôfago. Em casos raros, se outras formas menos radicais de tratamento não forem eficazes, o cirurgião pode seccionar a camada muscular ao longo de toda a extensão esofágica (miotomia cirúrgica).

Distúrbios de propulsão faríngea

Os distúrbios de propulsão faríngea podem dificultar a passagem dos alimentos da parte superior da faringe ao esôfago. Esses problemas surgem com mais frequência em pessoas que sofrem de distúrbios nos músculos ou nos nervos faríngeos. A causa mais frequente é acidente vascular cerebral. Dermatomiosite, esclerodermia, miastenia gravis, distrofia muscular, poliomielite, paralisia pseudobulbar, mal de Parkinson e esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig) podem todas afetar os músculos ou nervos da garganta. A dificuldade de deglutição também pode ser decorrente do uso de fenotiazinas (uma classe de medicamentos antipsicóticos), visto que esses medicamentos podem prejudicar a função normal dos músculos faríngeos. Pessoas com um distúrbio de propulsão faríngea geralmente regurgitam os alimentos pela parte anterior do nariz ou os aspira pela traqueia, causando tosse.

Na descoordenação cricofaríngea, o esfíncter esofágico superior (músculo cricofaríngeo) permanece fechado ou se abre de forma descoordenada. Um esfíncter funcionando de forma anormal pode permitir que os alimentos entrem na traquéia e cheguem as pulmões repetidamente, o que pode levar a infecções pulmonares recorrentes e, eventualmente, à doença pulmonar crônica. O cirurgião pode seccionar o esfíncter para que este se mantenha permanentemente relaxado. Se deixada sem tratamento, essa condição pode levar à formação de um divertículo (veja Divertículos esofágicos), uma bolsa formada quando o revestimento do esôfago é empurrado para fora e para trás através do músculo cricofaríngeo.

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