Cistinúria

O defeito primário resulta em menor reabsorção no túbulo renal proximal de cistina e maior concentração de cistina na urina. A cistina é pouco solúvel na urina ácida, de modo que, quando sua concentração urinária excede sua solubilidade, os cristais precipitam cistina, o que forma cálculos renais. Os homens geralmente são mais afetados do que as mulheres.

A reabsorção de outros aminoácidos dibásicos (lisina, ornitina, arginina) está também diminuída, mas não acarreta problemas, pois estes aminoácidos têm um sistema de transporte alternativo separado daquele da cistina. Além disso, na urina eles são mais solúveis do que a cistina e o aumento de sua excreção não forma cristais ou cálculos. A absorção desses aminoácidos (e cistina), no intestino delgado, também está diminuída.

Os sintomas da cistinuria, mais comumente cólica renal, podem aparecer nas crianças, mas geralmente surgem entre 10 e 30 anos de idade.

Infecções do trato urinário e doença renal crônica podem se desenvolver em decorrência da obstrução do trato urinário.

• Análise dos cálculos renais coletados

• Exame microscópico do sedimento urinário

• Medida da excreção urinária da cistina

Os cálculos radiopacos de cistina se formam na pelve renal ou na bexiga. Cálculos coraliformes são comuns.

Na urina, a cistina pode aparecer sob a forma de cristais hexagonais marrom-amarelados, que são diagnósticos.

O teste com cianeto-nitroprussiato pode revelar cistina na urina. A excreção quantitativa de cistina é tipicamente > 400 mg/dia na cistinúria (o nível normal é < 30 mg/dia).

• Grande ingestão de líquidos

• Alcalinização da urina

• Restrição de sódio alimentar

• Restrição de proteínas animais na dieta (quando possível)

Doença renal em estágio terminal pode se desenvolver. A diminuição da concentração urinária de cistina abaixo de aproximadamente 250 a 300 mg/L (1 a 1,25 mmol/L) diminui a toxicidade renal e pode possibilitar a remoção da cistina em solução. Alcança-se essa diminuição aumentado o volume de urina com ingestão de líquidos suficiente para fornecer uma taxa de fluxo urinário de 1,5 a 2 L/m²/dia, o que pode exigir a ingestão de até 2 a 4 L/dia de líquidos (1). A hidratação é particularmente importante à noite quando o volume urinário e o pH caem.

A alcalinização da urina para pH > 7,0 é feita com citrato ou bicarbonato de potássio, na dose de 1 mEq/kg por via oral 3 ou 4 vezes ao dia e, em alguns casos, acetazolamida 5 mg/kg (até 250 mg) por via oral ao deitar, aumenta, significativamente, a solubilidade da cistina.

Restrições leves da dieta de sódio (100 mEq/dia) e proteínas animais (0,8 a 1,0 g/kg/dia) podem ajudar a reduzir a excreção de cistina.

Quando alta ingestão de líquidos e a alcalinização não reduzem a formação de cálculos, outros fármacos orais podem ser experimentados. Penicilamina (7,5 mg/kg 4 vezes ao dia por via oral em crianças pequenas, e 125 mg a 0,5 g por via oral 4 vezes ao dia em crianças maiores) melhora a solubilidade da cistina, mas sua toxicidade limita o uso. Cerca de metade de todos os pacientes desenvolve alguma manifestação tóxica, como febre, exantema, artralgias ou, mais raramente, síndrome nefrótica, pancitopenia ou reação lúpus-símile. Suplementos de piridoxina (50 mg uma vez ao dia) devem ser administrados com a penicilamina. Tiopronina (100 a 300 mg por via oral 4 vezes ao dia) pode ser utilizada, em vez de penicilamina, para tratar algumas crianças porque tem uma frequência menor de efeitos adversos. Captopril (0,3 mg/kg por via oral 3 vezes ao dia) não é tão eficaz quanto a penicilamina, mas é menos tóxico. É muito importante monitoramento cuidadoso da resposta terapêutica.

Modelos animais (p. ex., camundongos knockout para um dado gene) estão sendo atualmente utilizados para o desenvolvimento de novas terapias contra a cistinose (2). Ensaios clínicos para analisar a eficácia de diversas intervenções, incluindo a bucilamina, o tolvaptano e o ácido alfa-lipoico, estão em andamento.