É uma doença hereditária de malformação vascular transmitida como uma característica autossômica dominante que afeta homens e mulheres.
(Ver também Visão geral dos distúrbios hemorrágicos vasculares.)
Mais de 80% dos pacientes têm mutações em um dos seguintes genes (1):
Gene da endoglina (ENG), que codifica um receptor para o fator de crescimento transformador beta-1 (TGF-beta1) e fator de crescimento transformador beta-3
Receptor de ativina A tipo 1 (ACVRL1), que codifica a quinase semelhante ao receptor da ativina (ALK1)
Gene SMADH4 (MADH4) que codifica SMAD4, uma proteína ativa na via de sinalização beta do FCT
Referência geral
1. Kritharis A, Al-Samkari H, Kuter D: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: Diagnosis and management from the hematologist’s perspective. Haematologica 103:1433–1443, 2018. doi: 10.3324/haematol.2018.193003
Sinais e sintomas da telangiectasia hemorrágica hereditária
As lesões mais características da telangiectasia hemorrágica hereditária são pequenas lesões telangiectásicas vermelhas a violeta na face, lábios, mucosas nasal e oral e pontas dos dedos das mãos e dos pés. Lesões similares podem se apresentar em toda a mucosa do trato gastrointestinal, resultando em sangramento recorrente. Os pacientes podem sofrer sangramentos nasais profusos e recorrentes.
Alguns pacientes têm malformações arteriovenosas pulmonares. Essas malformações arteriovenosas podem causar derivações da direita para a esquerda graves, que podem resultar em dispneia, fadiga, cianose ou eritrocitose. No entanto, o primeiro sinal das fístulas pode ser abscesso cerebral, ataque isquêmico transitório ou acidente vascular encefálico como resultado de embolia infecciosa ou não. MAV cerebrais ou espinais ocorrem em algumas famílias e podem causar hemorragia subaracnoidea, convulsões ou paraplegia. Malformações arteriovenosas hepáticas podem levar à insuficiência hepática e insuficiência cardíaca de alto débito.
Em geral, ocorre anemia por deficiência de ferro crônica.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
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By permission of the publisher. De Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
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Diagnóstico da telangiectasia hemorrágica hereditária
Avaliação clínica
Às vezes, endoscopia ou angiografia
Algumas vezes exames genéticos
O diagnóstico da telangiectasia hemorrágica hereditária baseia-se na identificação de malformações arteriovenosas características na face, boca, nariz, palmas das mãos, dedos e/ou órgãos internos no contexto da epistaxe e história familiar. Os critérios de Curaçao são:
Epistaxe recorrente espontânea
Múltiplas telangiectasias em locais típicos
Malformações arteriovenosas viscerais documentadas (p. ex., no pulmão, fígado, encéfalo e coluna vertebral)
Familiar de primeiro grau com telangiectasia hemorrágica hereditária
Há telangiectasia hemorrágica hereditária se 3 desses critérios são atendidos, e esse diagnóstico é possível se 2 critérios são atendidos (1, 2).
Às vezes, são necessárias endoscopia, angiografia ou ambas. Os achados laboratoriais geralmente são normais, exceto para anemia por deficiência de ferro em muitos pacientes.
Os testes para as mutações ENG,ACVRL1 e SMADH4 (MADH4) podem ajudar alguns pacientes com características atípicas ou no rastreamento de familiares assintomáticos.
Referências sobre diagnóstico
1. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet 91(1):66–67, 2000. doi: 10.1002/(sici)1096-8628(20000306)91:1<66::aid-ajmg12>3.0.co;2-p
2. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Rastreamento para telangiectasia hemorrágica hereditária
Se existir história familiar de malformações pulmonares, hepáticas ou arteriovenosas cerebrais, recomenda-se a triagem na puberdade e no final da adolescência com TC pulmonar, TC hepática e RM cerebral. A triagem também envolve a verificação de anemia por deficiência de ferro decorrente da perda crônica de sangue. A triagem também pode incluir exames de sangue para as mutações genéticas mencionadas acima.
Tratamento da telangiectasia hemorrágica hereditária
Às vezes, ablação a laser, ressecção cirúrgica ou embolização das malformações arteriovenosas sintomáticas
Suplementação de ferro oral ou intravenosa
Possíveis transfusões de sangue
Às vezes fármacos antifibrinolíticos (p. ex., ácido aminocaproico, ácido tranexâmico)
Algumas vezes inibidores da angiogênese (p. ex., bevacizumabe, pomalidomida e talidomida)
O tratamento para a maioria dos pacientes é de suporte; porém, as telangiectasias acessíveis (p. ex., em nariz ou trato gastrointestinal por endoscopia) podem ser tratadas com ablação a laser. As malformações arteriovenosas nos pulmões podem ser tratadas com ressecção cirúrgica ou embolização espiral.
Lesões hepáticas podem não ser passíveis de tratamento cirúrgico ou endovascular. A medida do nível sérico de amônia pode ajudar a avaliar o grau de desvio hepático do sangue (1).
Repetidas transfusões de sangue podem ser necessárias.
Muitos pacientes precisam de tratamento regular com ferro por via oral para repor a perda de ferro decorrente dos reiterados sangramentos da mucosa (ver Tratamento da anemia por deficiência de ferro). Muitos pacientes também exigem ferro parenteral (IV) e, às vezes, eritropoetina recombinante é necessária.
Tratamento com fármacos que inibem a fibrinólise, como ácido aminocaproico ou tranexâmico, pode ser benéfico.
O tratamento com inibidores da angiogênese, como bevacizumabe, pomalidomida, talidomida ou pazopanibe pode diminuir o número e a densidade do crescimento anômalo dos vasos (2). Além disso, demonstrou-se que o bevacizumabe reduz a incidência de sangramento nasal e gastrointestinal (3, 4, 5).
Para evitar a embolização paradoxal de partículas para o encéfalo por meio de malformações arteriovenosas pulmonares, deve-se administrar todos os líquidos IV por meio de um filtro.
Referências sobre o tratamento
1. Bloom PP, Rodriguez-Lopez J, Witkin AS, et al: Ammonia predicts hepatic involvement and pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Clin Transl Gastroenterol 11(1):e00118, 2020. doi:10.14309/ctg.0000000000000118
2. Al-Samkari H: Hereditary hemorrhagic telangiectasia: systemic therapies, guidelines, and an evolving standard of care. Blood 137 (7): 888–895, 2021.
3. Al-Samkari H, Kasthuri RS, Parambil JG, et al: An international, multicenter study of intravenous bevacizumab for bleeding in hereditary hemorrhagic telangiectasia: the InHIBIT-Bleed study. Haematologica 106(8):2161–2169, 2021. doi: 10.3324/haematol.2020.261859
4. Al-Samkari H, Kritharis A, Rodriguez-Lopez JM, Kuter D: Systemic bevacizumab for the treatment of chronic bleeding in hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Intern Med 285(2):223–231, 2019. doi: 10.1111/joim.12832
5. Faughnan ME, Mager JJ, Hetts SW, et al: Second international guidelines for the diagnosis and management of hereditary hemorrhagic telangiectasia. Ann Intern Med 173(12):989–1001, 2020. doi: 10.7326/M20-1443
Pontos-chave
Telangiectasias nasais e gastrointestinais podem causar hemorragia externa significativa em pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária.
Malformações vasculares no sistema nervoso central, pulmões e fígado podem sangrar; malformações hepáticas e pulmonares podem causar derivação sanguínea significativa.
As telangiectasias de mucosa e as malformações arteriovenosas acessíveis podem ser tratadas com ablação a laser; pode ser necessário embolização espiral ou ressecção cirúrgica para outras malformações vasculares pulmonares.
Antifibrinolíticos e inibidores da angiogênese podem reduzir a incidência do sangramento.
Muitos pacientes precisam receber suplementos de ferro por via parenteral por causa da perda crônica de sangue.
Para evitar a embolização paradoxal de partículas para o encéfalo por meio de malformações arteriovenosas pulmonares, deve-se administrar todos os líquidos IV por meio de um filtro.
