Complicações da transfusão

Reações febris podem ocorrer sem hemólise. Os anticorpos direcionados contra o antígeno leucocitário humano (HLA) dos leucócitos no sangue de um doador de outra maneira compatível são uma possível causa. Essa causa é a mais comum em pacientes multitransfundidos ou em multíparas. As citocinas liberadas dos leucócitos durante o armazenamento, em particular em concentrados de plaquetas, são outra causa possível.

Clinicamente, as reações febris consistem em aumento da temperatura ≥ 1° C, calafrios e algumas vezes cefaleia e dor nas costas. Os sintomas simultâneos de reação alérgica são comuns. Como a febre e os calafrios também prenunciam a reação transfusional hemolítica grave, todas as reações febris devem ser investigadas, como também todas as reações transfusionais hemolíticas graves.

A maioria das reações febris é tratada, com sucesso, com paracetamol e, se necessário, difenidramina. Os pacientes também devem ser tratados (p. ex., com paracetamol) antes das transfusões futuras. Se o receptor teve mais de uma reação febril, filtros especiais de leucorredução são utilizados para transfusões futuras; a maioria dos hospitais utiliza componentes pré-armazenados leucorreduzidos do sangue (eritrócitos com depleção de leucócitos).

Cerca de 20 pessoas morrem todos os anos nos Estados Unidos em decorrência de reação transfusional hemolítica aguda. RTHA geralmente resulta da reação dos anticorpos do plasma do receptor contra os eritrócitos do doador. A incompatibilidade de antígenos ABO é a causa mais comum de reação transfusional hemolítica aguda. Os anticorpos contra os antígenos de grupos sanguíneos não ABO também podem ocasionar RTHA. O erro habitual é a ausência de identificação (etiqueta) na amostra pré-transfusional do receptor no momento da coleta e a falha em cruzar a amostra do receptor em questão com o hemocomponente imediatamente antes da transfusão.

A hemólise é intravascular, provocando hemoglobinúria com graus variáveis de insuficiência lesão renal aguda e, possivelmente coagulação intravascular disseminada (CID). A gravidade da reação transfusional hemolítica aguda depende de

• Grau de incompatibilidade

• Quantidade de sangue administrada

• Velocidade de administração

• Integridade dos rins, fígado e coração

A fase aguda normalmente ocorre na 1ª hora do início da transfusão, mas pode ocorrer mais tarde durante a transfusão ou imediatamente depois. O início é muitas vezes abrupto. O paciente pode se queixar de desconforto e ansiedade. Pode haver dispneia, febre, calafrios, rubor facial e dor intensa, em especial na área lombar. Pode haver evolução para choque, com pulso rápido e fraco; pele fria e pegajosa; baixa pressão arterial; e náuseas e vômitos. Icterícia pode se seguir após hemólise aguda.

Se ocorrer RTHA sob anestesia geral, os únicos sintomas podem ser hipotensão, sangramento incontrolável em locais de incisão e nas mucosas provocado por coagulação intravascular disseminada (CIVD) associada, ou urina escura que reflete hemoglobinúria.

Se há suspeita de RTHA, um dos primeiros passos é verificar novamente os rótulos de identificação na amostra e no paciente. Confirma-se o diagnóstico por um teste de antiglobulina direta positivo, medição da hemoglobina urinária, desidrogenase láctica (LDH) sérica, bilirrubina e haptoglobina. A hemólise intravascular produz hemoglobina livre no plasma e na urina; os níveis de haptoglobina são muito baixos. Pode ocorrer hiperbilirrubinemia subsequente.

Após a fase aguda, o grau da lesão renal aguda determina o prognóstico. A diurese e a diminuição de ureia sanguínea normalmente necessitam de recuperação. A insuficiência renal permanente não é comum. A oligúria prolongada e o choque são sinais de prognóstico reservado.

Se houver suspeita de RTHA, a transfusão deve ser interrompida e o tratamento de suporte iniciado. A meta da terapia inicial é atingir e manter adequadamente a pressão arterial e o fluxo de sangue renal com soro fisiológico a 0,9% IV e furosemida. O soro fisiológico IV é administrado para manter a eliminação da urina em 100 mL/hora por 24 horas. A dose inicial de furosemida é de 40 a 80 mg (1 a 2 mg/kg em crianças), com doses futuras ajustadas para manter o fluxo urinário > 100 mL/hora no primeiro dia.

O tratamento medicamentoso da hipotensão deve ser feito com cautela. Os fármacos pressóricos, que diminuem o fluxo sanguíneo renal (p. ex., adrenalina, noradrenalina, alta dose de dopamina), são contraindicados. Se o fármaco pressórico é necessário, normalmente dopamina, 2 a 5 mcg/kg/min, é utilizada.

O nefrologista deve ser consultado o quanto antes, em particular se não houver resposta diurética dentro de 2 a 3 horas após o início da terapia, o que pode indicar necrose tubular aguda. A terapia adicional de líquido e diuréticos pode ser contraindicada e a diálise precoce pode ser útil.

A causa da doença enxerto-hospedeiro (ver também Rejeição de enxerto e doença enxerto-hospedeiro) associada às transfusões normalmente é causada pela transfusão de produtos contendo linfócitos imunocompetentes para um hospedeiro imunocomprometido. Os linfócitos do doador atacam os tecidos do hospedeiro porque o seu sistema imunitário não consegue destruir os linfócitos do doador. A doença enxerto-hospedeiro pode ocorrer ocasionalmente nos pacientes imunocompetentes se receberem sangue de um doador (muitas vezes um parente próximo) homozigoto para um haplótipo de antígeno leucocitário humano (HLA) para o qual o paciente é heterozigoto.

Sinais e sintoms incluem febre, exantema (erupções cutâneas que se disseminam centrifugamente, tornando-se eritroderma com bolhas), vômito, diarreia aquosa e sanguinolenta, linfadenopatia e pancitopenia decorrente de aplasia da medula óssea. Icterícia e níveis elevados de enzimas no fígado também são comuns. A doença enxerto-hospedeiro ocorre 4 a 30 dias após a transfusão, sendo diagnosticada com base na suspeita clínica e nas biópsias da pele e medula óssea. A DEH apresenta > 90% de mortalidade, pois não há tratamento específico disponível.

A prevenção de doença enxerto-hospedeiro é feita com irradiação (para lesar o DNA dos linfócitos doadores) de todos os hemocomponentes transfundidos. Ela é feita

• Quando o receptor for imunocomprometido (p. ex., paciente com síndrome de imunodeficiência congênita, neoplasias hematológicas, transplante de células-tronco hematopoiéticas; recém-nascidos)

• Se o sangue do doador é obtido de um parente de 1º grau

• Quando há transfusão de componentes compatíveis com o HLA, excetuando-se as células-tronco

O tratamento com corticoides e outros imunossupressores, incluindo aqueles utilizados em transplante de órgão sólido, não necessita do uso de irradiação.

Embora a sobrecarga circulatória associada às transfusões seja sub-reconhecida e subnotificada, foi identificada como sendo a segunda causa mais comum de morte relacionada com transfusões notificadas à FDA (1). A alta carga osmótica dos hemocomponentes aumenta o volume no espaço intravascular ao long de horas, o que pode causar sobrecarga circulatória associada a transfusões em pacientes suscetíveis (p. ex., com insuficiência renal ou cardíaca). Os eritrócitos devem ser infundidos vagarosamente. Os pacientes devem ser observados e, se ocorrerem sinais de insuficiência cardíaca (p. ex., dispneia, estertores), a transfusão deve ser suspensa e o tratamento para insuficiência cardíaca começado.

O tratamento típico é com um diurético, como furosemida 20 a 40 mg IV. Ocasionalmente, nos pacientes que necessitam maior volume de infusão plasmática para reverter sobrecarga de varfarina, pode-se aplicar dose baixa de furosemida simultaneamente; no entanto, o CCP é a primeira escolha para esses pacientes. Os pacientes em alto risco de sobrecarga circulatória associada a transfusões (p. ex., com insuficiência cardíaca ou insuficiência renal grave) são tratados profilaticamente com um diurético (p. ex., furosemida 20 a 40 mg IV).

A lesão aguda no pulmão relacionada à transfusão consiste em complicação não frequente causada por anticorpos anti-HLA e/ou antigranulócitos no plasma do doador que aglutina e desgranula os granulócitos do receptor dentro do pulmão. Os sintomas respiratórios agudos se desenvolvem e a radiografia torácica tem padrão característico de edema pulmonar não cardiogênico. Essa complicação é a segunda causa mais comum de morte relacionada com transfusões. A incidência é 1 em 5.000 a 1 em 10.000 transfusões, mas muitos casos são leves. A lesão de pulmão aguda leve a moderada, relacionada à transfusão, é provavelmente despercebida. A terapia de suporte geral tipicamente causa a recuperação sem sequelas que durem muito. Os diuréticos devem ser evitados. Usar sangue doado por homens reduz o risco dessa reação. Os casos devem ser comunicados ao serviço de hemotransfusão do hospital em onde está sendo feita a transfusão ou ao banco de sangue.

As reações alérgicas para componente desconhecido no sangue do doador são comuns, quase sempre em decorrência de alergênios no plasma do doador, ou, com menos frequência, anticorpos de um doador alérgico. Essas reações são normalmente leves e incluem urticária, edema, tontura ocasional e cefaleia durante ou imediatamente após a transfusão. A febre simultânea é comum. Com menos frequência, podem ocorrer dispneia, respiração ofegante e incontinência, indicando espasmo generalizado da musculatura lisa. Raramente ocorre anafilaxia, sobretudo nos receptores com deficiência de IgA.

Em paciente com história de alergias ou reação alérgica à transfusão, um anti-histamínico pode ser administrado profilaticamente logo antes ou no começo da transfusão (p. ex., 50 mg de difenidramina por via oral ou IV). NOTA: os fármacos nunca devem ser misturados ao sangue.

Se uma reação alérgica ocorrer, interrompe-se a transfusão. Um anti-histamínico (p. ex., 50 mg de difenidramina IV) geralmente controla urticária e prurido leves e a transfusão pode ser retomada. No entanto, uma reação alérgica moderada (urticária generalizada ou broncospasmo leve) também requer hidrocortisona (100 a 200 mg IV) e reação anafilática grave requer tratamento adicional com 0,5 mL de solução de adrenalina 1:1.000 por via subcutânea e soro fisiológico a 0,9% IV juntamente com investigação pelo banco de sangue. Outra transfusão não deve ocorrer até que a investigação esteja completa.

Os pacientes com deficiência grave de IgA grave necessitam de transfusão de eritrócitos lavados, plaquetas lavadas e plasma do doador deficiente em IgA.

O sangue armazenado por > 7 dias apresenta 2,3-difosfoglicerato (DPG) do eritrócito diminuído, e o 2,3-DPG está ausente após > 10 dias. Essa ausência resulta na maior afinidade pelo oxigênio e na liberação mais lenta do oxigênio para os tecidos. Há poucas evidências de que a deficiência de 2,3-DPG seja clinicamente significativa, exceto nas exsanguinotransfusões em recém-nascidos, em pacientes com doença falciforme com dor torácica aguda ou acidente vascular encefálico e em alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Após a transfusão de eritrócitos, o 2,3-DPG se regenera dentro de 12 a 24 horas.

Ocasionalmente, um paciente sensibilizado a um antígeno eritrocitário apresenta níveis de anticorpos muito baixos e testes pré-transfusão negativos. Após a transfusão com eritrócitos com esse antígeno, resposta primária ou anamnéstica pode ocorrer (normalmente em 1 a 4 semanas) e causar reação hemolítica tardia. A reação transfusional hemolítica tardia geralmente não é tão catastrófica quanto a reação transfusional hemolítica aguda. Os pacientes podem ser assintomáticos ou ter febre leve. Raramente, ocorrem sintomas graves (p. ex., febre baixa, icterícia). Com frequência, ocorre somente destruição dos eritrócitos transfundidos (com o antígeno), resultando em queda do hematócrito e discreto aumento da desidrogenase láctica e da bilirrubina, com teste de antiglobulina direta positivo. Como a reação transfusional hemolítica tardia é quase sempre leve e autolimitada, muitas vezes não é identificada e o indício clínico pode ser queda inexplicável na hemoglobina para o nível pré-transfusão ocorrendo em 1 ou 2 semanas pós-transfusão. As reações graves são tratadas de modo similar às reações agudas.

Contaminação bacteriana de concentrados de eritrócitos ocorre raramente, talvez em razão de técnica asséptica inadequada durante a coleta ou bacteremia transitória do doador assintomático. O resfriamento dos eritrócitos costuma limitar o crescimento bacteriano, exceto por microrganismos criofílicos como Yersinia, que pode produzir níveis perigosos de endotoxina.

Todas as bolsas de concentrado de eritrócitos são examinadas quanto a crescimento bacteriano antes de serem liberadas, que é indicado por uma mudança na cor. Como os concentrados de plaquetas são armazenados à temperatura ambiente, têm potencial maior para crescimento bacteriano e produção de endotoxina se contaminadas. Para minimizar o crescimento, o armazenamento é limitado a 5 dias. O risco de contaminação bacteriana das plaquetas é de 1:2.500. Dessa forma, as plaquetas são rotineiramente testadas para bactérias.

Raramente, a sífilis é transmitida em sangue ou plaquetas frescos. O armazenamento sanguíneo ≥ 96 horas em 4 a 10° C mata a espiroqueta. Embora regulamentos federais americanos exijam teste sorológico para sífilis no doador de sangue, doadores infectados são soronegativos no início da doença. Os receptores de unidades infectadas podem desenvolver exantemas secundárias características.

Hepatite pode ocorrer após a transfusão de qualquer produto sanguíneo. O risco tem sido reduzido pela inativação viral mediante tratamento com calor da albumina sérica e proteínas do plasma e pelo uso de fatores concentrados recombinantes. Testes para hepatite são necessários em todos os doadores de sangue (ver tabela Exames de transmissão de doenças infecciosas). O risco estimado de transmissão de hepatite B é de 1:1 milhão; de hepatite C < 1:2 milhões. Como provavelmente sua fase virêmica transitória e doença clínica concomitante impedem a doação de sangue, a hepatite A (hepatite infecciosa) não é uma causa significativa de hepatite associada à transfusão.

A infecção pelo HIV nos Estados Unidos é quase inteiramente pelo HIV-1, embora o HIV-2 também preocupe. O teste para anticorpos em ambas as doenças é exigido. Testes de ácido nucleico para antígeno HIV-1, assim como para antígeno p24 em HIV-1, também são necessários. Além disso, os doadores de sangue são questionados sobre comportamentos que possam colocá-los em alto risco de infecção pelo HIV. HIV-0 não tem sido identificado entre os doadores de sangue. O risco estimado de transmissão do HIV por transfusão é 1:1.500.000 a 2.000.000.

Citomegalovírus (CMV) pode ser transmitido por leucócitos no sangue transfundido. Não é transmitido pelo plasma fresco congelado. Em razão de o CMV não causar doença em receptores imunocompetentes, a rotina do teste de anticorpo do sangue do doador não é exigida. Entretanto, o CMV pode causar doença grave ou fatal em pacientes imunocomprometidos, que devem receber hemoderivados negativos para o CMV por meio de testes de anticorpos ou sangue com depleção de leucócitos por filtração.

O vírus linfotrópico 1 da célula T humana (HTLV-1), que pode causar linfoma-leucemia da célula T em adultos e mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical, promove soroconversão pós-transfusional em alguns receptores. Todos os doadores de sangue são testados para anticorpos contra HTLV-1 e -HTLV-2. O risco estimado de resultados falso-negativos no teste do doador de sangue é de 1:641.000.

A doença de Creutzfeldt-Jakob nunca foi registrada como transmitida por transfusão, mas a prática atual impede doação de uma pessoa que tenha recebido hormônio de crescimento derivado de um ser humano ou transplante de dura-máter, ou com um membro da família com essa doença. A variante da doença de Creutzfeldt-Jakob (vDCJ, ou doença da vaca louca) não é transmitida por transfusão de sangue. No entanto, os doadores que ficaram por tempo significativo no Reino Unido e em outras partes da Europa são permanentemente recusados para a doação (ver tabela Algumas razões para adiar ou negar a doação de sangue).

Malária é transmitida facilmente por meio de eritrócitos infectados. Muitos doadores não estão conscientes de que tiveram malária, que pode ser latente e transmissível por 10 a 15 anos. O armazenamento não torna o sangue seguro. Os doadores prospectivos devem ser questionados sobre malária ou se estiveram em região onde a malária é prevalente. Os doadores que tiveram o diagnóstico de malária ou são imigrantes, refugiados, ou cidadãos de países onde a malária é considerada endêmica são recusados por 3 anos; viajantes de países endêmicos são recusados por 1 ano.

Babesiose, doença de Chagas e vírus do Nilo ocidental raramente são transmitidos por transfusão.

Foi notificada a transmissão da infecção pelo zika vírus por hemoderivados no Brasil. Portanto, a FDA determinou a realização de testes para o zika vírus nos Estados Unidos e em seus territórios. Em vez do teste para zika, as tecnologias de redução de patógenos aprovadas para as plaquetas e o plasma também poderiam ser utilizadas; no entanto, seu uso é atualmente muito restrito, e essa tecnologia ainda não está disponível para os eritrócitos.

A púrpura pós-transfusional é uma complicação muito rara na qual a contagem de plaquetas cai rapidamente de 4 a 14 dias após a transfusão de concentrado de eritrócitos, causando trombocitopenia moderada a grave. Quase todas as pacientes são multíparas que normalmente receberam a hemotransfusão durante um procedimento cirúrgico. A etiologia exata não está esclarecida. No entanto, a hipótese mais aceita é a de que a paciente negativa para o antígeno plaquetário humano 1a (HPA1a) produz aloanticorpos por causa da exposição ao antígeno HPA1a do feto durante a gestação. Como os eritrócitos armazenados contêm micropartículas de plaquetas e como a maioria dos doadores (99%) é positiva para HPA1a, as micropartículas das plaquetas do sangue do doador podem deflagrar uma resposta de anticorpos nos pacientes previamente sensibilizados (resposta anamnéstica). Como essas micropartículas das plaquetas se ligam às plaquetas do receptor (e, portanto, revestem-nas com o antígeno HPA1a), os aloanticorpos destroem as plaquetas do receptor, causando trombocitopenia. O distúrbio desaparece espontaneamente à medida que as plaquetas revestidas de antígeno são destruídas.

Os pacientes apresentam púrpura juntamente com sangramento moderado a grave — geralmente no local da cirurgia. As transfusões de plaquetas e eritrócitos pioram o quadro.

O diagnóstico diferencial geralmente é a trombocitopenia induzida por heparina (TIP), embora a TIP não esteja associada a sangramento. O diagnóstico é feito pela identificação dos anticorpos contra o HPA1a no plasma do paciente e pela ausência do antígeno correspondente nas plaquetas do paciente.

O tratamento consiste em altas doses de imunoglobulinas IV (1 a 2 g/kg em dose única ou divididas em 2 doses) e evitar transfusão adicional de plaquetas ou eritrócitos. Pode-se considerar a troca plasmática nos casos graves e, para pacientes com sangramento grave, pode ser feita transfusão de plaquetas de doadores negativos para HPA1a, se disponível.

A transfusão maciça é a transfusão de um volume de sangue maior ou igual a uma volemia de sangue em 24 horas (p. ex., 10 unidades em adulto de 70 kg). Quando um paciente recebe reposição volêmica convencional com concentrado de eritrócito (coloide) e cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato) em um volume tão alto, os fatores de coagulação e as plaquetas no plasma são diluídos, causando coagulopatia (coagulopatia dilucional). Essa coagulopatia agrava a coagulopatia por consumo decorrente do próprio trauma grave (isto é, resultante da extensa ativação da cascata de coagulação) e leva a uma tríade letal de acidose, hipotermia e sangramento.

Foram elaborados protocolos de transfusão maciça nos quais as plaquetas e o plasma fresco congelado são administrados mais cedo na reanimação, antes de haver coagulopatia, em vez de tentar "recuperar o terreno perdido". Demonstrou-se que esses protocolos diminuem a taxa de mortalidade, embora as proporções ideais de eritrócitos, plasma e plaquetas ainda estejam sendo investigadas. Um estudo não mostrou diferença significativa na mortalidade entre administrar uma unidade de plasma e um concentrado de plaquetas a cada 2 unidades de concentrado de eritrócitos (1:1:2) versus administrar uma unidade de plasma e um concentrado de plaquetas a cada 1 unidade de concentrado de eritrócitos [1:1:1 (2)].

A hipotermia decorrente da transfusão rápida de grandes quantidades de sangue resfriado pode causar arritmias ou parada cardíaca. A hipotermia é evitada pelo uso de um dispositivo IV com troca de calor que aquece suavemente o sangue. Outros tipos de aquecimento do sangue (p. ex., micro-ondas) são contraindicados em razão de lesão potencial do eritrócito e hemólise.

Os efeitos tóxicos do citrato e do potássio geralmente não são preocupantes, mesmo na transfusão maciça; entretanto, os efeitos tóxicos de ambos podem ser potencializados em caso de hipotermia. Os pacientes com insuficiência hepática podem ter dificuldade para metabolizar o citrato. Pode ocorrer hipocalcemia, mas raramente é necessário tratar (com 10 mL de solução de gliconato de cálcio a 10% IV diluída em 100 mL de D5W, administrada durante 10 minutos). Os pacientes com insuficiência renal podem ter aumento dos níveis de potássio se forem transfundidos com sangue armazenado por > 1 semana (o acúmulo de potássio normalmente é insignificante no sangue armazenado por < 1 semana). A hemólise mecânica durante a transfusão pode aumentar os níveis de potássio. Pode ocorrer hipopotassemia cerca de 24 horas após a transfusão de eritrócitos senescentes (> 3 semanas), que absorvem potássio.

1. 1. FDA: Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2018. Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2018.

2. 2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471–482, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12