O sangramento vaginal ou uterino anormal inclui
Menstruação que são excessivas em frequência (amenorreia, oligomenorreia, polimenorreia), volume ou duração (menorragia ou sangramento menstrual intenso)
Sangramento que ocorre entre as menstruações (sangramento intermenstrual) ou que não está relacionado com menstruação e ocorre de maneira irregular (metrorragia)
Sangramento antes da menarca
Sangramento após a menopausa (isto é, o sangramento que ocorre mais de 12 meses após o último ciclo normal deve ser avaliado)
O sangramento vaginal também pode ocorrer durante início da gestação ou durante gestação tardia.
O sangramento vaginal pode se originar em qualquer local no trato genital, incluindo vulva, vagina, colo do útero e útero. Quando o sangramento vaginal se origina no útero, é chamado sangramento uterino anormal (SUA).
Fisiopatologia do sangramento vaginal
A maioria dos sangramentos vaginais anormais resulta de
Anormalidades hormonais do eixo hipotalâmico-hipófise-ovariano
Doenças estruturais (p. ex., miomas uterinos) ou inflamatórias (p. ex., endometrite crônica)
Cânceres ginecológicos
Distúrbio hematológico (raro)
Em relação às causas hormonais, a ovulação não ocorre ou ocorre de modo infrequente ou irregularmente. Durante um ciclo anovulatório, o corpo lúteo não se forma, portanto não há a secreção cíclica de progesterona normal. Sem a progesterona, o estrogênio estimula o crescimento endometrial, e acabam aumentando excessivamente seu suprimento sanguíneo. Dessa maneira, o endométrio se solta e sangra de maneira irregular, incompleta e às vezes excessiva ou por um longo período. Doenças estruturais (p. ex., miomas uterinos) podem causar sangramento anormal porque interferem na função do músculo uterino (miométrio).
Etiologia do sangramento vaginal
Causas do sangramento vaginal em adultos (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal em mulheres adultas) e crianças (ver tabela Causas comuns do sangramento vaginal em crianças) variam.
Durante os anos reprodutivos, as causas comuns do sangramento vaginal incluem
Complicações de uma gestação inicial não diagnosticada
Mioma submucoso
Pólipos endometriais ou cervicais
Sangramento no ciclo médio associado à ovulação
Escape menstrual durante o uso de anticoncepcional oral
Disfunção ovulatória é a causa mais comum de sangramento uterino anormal (SUA) durante os anos reprodutivos.
Pode-se classificar as causas do SUA em não gestantes em idade reprodutiva como estruturais ou não estruturais, como no sistema de classificação PALM-COEIN (1, 2). PALM-COEIN é um mnemônico para as causas estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN).
Vaginite, corpos estranhos e trauma são causas comuns de sangramento vaginal antes da menarca. Abuso sexual e câncer são causas menos comuns; entretanto, avaliação imediata é necessária para descartar essas condições.
Sistema de classificação PALM-COEIN
Referências sobre etiologia
1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320
2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb
Avaliação do sangramento vaginal
A prioridade é determinar se o paciente tem sangramento grave persistente ou está em risco de sangramento (p. ex., devido à gestação ectópica).
Deve-se suspeitar e diagnosticar uma gestação não reconhecida nas mulheres em idade reprodutiva porque algumas causas de sangramento vaginal durante a gestação (p. ex., gestação ectópica) são potencialmente fatais.
História
História da doença atual deve incluir a quantidade (p. ex., número de absorventes utilizados por dia ou hora) e a duração do sangramento, assim como a relação entre o sangramento e as menstruações e relações sexuais. Os médicos devem fazer perguntas sobre:
História menstrual, incluindo a data da última menstruação normal, idade da menarca e menopausa (quando apropriado), duração e regularidade do ciclo, assim como quantidade, duração do sangramento menstrual típico e a frequência da dismenorreia
Episódios prévios de sangramento anormal, incluindo frequência, duração, quantidade e padrão (periodicidade)
História sexual, incluindo possível história de agressão sexual
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Amenorreia, edema nas mamas e náuseas: sangramento relacionado com a gestação
Dor abdominal, às vezes com atordoamento ou síncope: gravidez ectópica ou cisto ovariano roto
Dor pélvica ou abdominal crônica, distensão abdominal, mudança de hábitos intestinais ou perda ponderal: câncer ginecológico
Formação fácil de hematomas e sangramento durante a escovação dos dentes, pequenas lacerações ou venopunção: distúrbio de coagulação
A história clínica deve identificar as doenças conhecidas que causam sangramento vaginal, incluindo aborto espontâneo ou induzido recente e doenças estruturais (p. ex., miomas uterinos, pólipos cervicais ou endometriais). Os médicos devem identificar os fatores de risco para: câncer endometrial (incluindo obesidade, diabetes, uso prolongado de estrogênio sem uma progesterona), câncer cervical (incluindo rastreamento de câncer cervical anormal ou inadequada, imunossupressão) e síndrome do ovário policístico.
A história de fármacos deve incluir perguntas específicas sobre o uso de contraceptivos hormonais, outros hormônios e outros fármacos que podem causar SUA (p. ex., anticoagulantes, anti-inflamatórios não esteroides).
Deve-se investigar a história familiar de problemas hemorrágicos ou cânceres ginecológicos.
Se houver suspeita de abuso sexual de uma criança, pode-se utilizar uma entrevista forense estruturada baseada no National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Isso ajuda a criança a comentar o evento vivenciado e melhora a qualidade das informações obtidas.
Exame físico
Os sinais vitais são revisados quanto à presença de hipovolemia (p. ex., taquicardia, hipotensão).
Durante o exame geral, os médicos devem buscar sinais de anemia (p. ex., descoramento das conjuntivas) e evidências de possíveis causas de sangramento uterino anormal, incluindo o seguinte:
Hirsutismo, acne, obesidade e aumento dos ovários: síndrome dos ovários policísticos
Pele quente e úmida ou seca, anormalidades oculares, tremores, reflexos anormais ou bócio: doença tireoidiana
Galactorreia: hiperprolactinemia
Baixo índice de massa corporal: possivelmente anovulação hipotalâmica
Hepatomegalia, icterícia, asterixe (tremor oscilante do punho) ou esplenomegalia: doença hepática
Formação de hematomas com facilidade, petéquias, púrpura ou sangramento mucoso (p. ex., gengival): distúrbio da coagulação
Massa abdominal ou ascite: câncer, como tumores ginecológicos
Em crianças, desenvolvimento de mamas e presença de pelos pubianos e axilares em uma idade mais jovem do que é típico para a puberdade: puberdade precoce
Em crianças, dificuldade em andar ou sentar; hematomas ou rupturas ao redor dos genitais, ânus ou boca; e/ou corrimento vaginal ou prurido: abuso sexual
O abdome é examinado à procura de distensão, dor e massas, particularmente aumento de útero.
Realiza-se exame pélvico. Inspeção externa e exame especular ajudam a identificar lesões da vulva, vagina, colo do útero e uretra. O exame bimanual é realizado para avaliar o tamanho do útero e dos ovários. Se o exame abdominal sugerir uma fase tardia da gravidez, o exame cervical digital é contraindicado até a posição placentária ser determinada. Caso não haja sangue na vagina, realiza-se o exame retal para determinar se o sangramento tem origem gastrointestinal.
Se uma criança não consegue tolerar um exame pélvico ou se a fonte do sangramento da criança é indeterminado, a criança pode receber anestesia antes do exame; realiza-se vaginoscopia se necessário para examinar vagina e colo do útero.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sangramento excessivo
Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão)
Sangramento vaginal pré-menarca ou pós-menopausa
Sangramento vaginal em pacientes grávidas
Em crianças, dificuldade para andar ou sentar; hematomas ou rupturas ao redor dos genitais, ânus ou boca; e/ou corrimento vaginal ou prurido sugestivo de abuso sexual.
Interpretação dos achados
Não é provável a ocorrência de hipovolemia significante ou choque hemorrágico, exceto nos casos de gestação ectópica rota ou, raramente, cisto ovariano roto.
Em crianças, desenvolvimento de mamas e pelos pubianos ou axilares antes da faixa etária típica para a puberdade sugerem puberdade precoce e menstruação prematura. Naquelas sem tais achados, deve-se investigar a possibilidade de abuso sexual, a não ser que exista explicação lógica ou corpo estranho.
Em mulheres em idade reprodutiva, o exame pode detectar lesão ginecológica causal ou outros achados que sugiram uma causa. Se mulheres mais jovens tomando contraceptivos hormonais não apresentarem anormalidades aparentes durante o exame e o sangramento é em gotas, o sangramento pode estar relacionado aos hormônios. Se o problema for somente sangramento menstrual em excesso, deve-se considerar alteração uterina ou diátese hemorrágica. As alterações congênitas da coagulação podem manifestar-se, inicialmente, como sangramento menstrual em excesso, com início na menarca ou durante a adolescência.
Em mulheres na pós-menopausa, deve-se suspeitar de câncer ginecológico.
Exames
Todas as pacientes em idade reprodutiva devem realizar
Teste de urina ou sangue para gestação
Durante o início da gestação (antes de 5 semanas), o teste urinário pode não ter sensibilidade suficiente. Deve-se fazer um teste qualitativo da gonadotropina coriônica beta-humana (beta-hCG) no soro se o exame de urina é negativo e suspeita-se de gravidez.
O sangramento vaginal, durante a gestação, requer uma abordagem específica (ver Sangramento vaginal no início da gestação e Sangramento vaginal no final da gestação).
Exames de sangue incluem hemograma completo, se o sangramento for excessivo (p. ex., > 1 absorvente ou tampão/hora) ou tenha durado, > 7 dias ou os achados sugerirem anemia ou hipovolemia. Se for identificada anemia não claramente decorrente de deficiência de ferro (p. ex., baseada em índices microcíticos, hipocrômicos), devem-se realizar estudos do ferro.
Os níveis de hormônio tireoestimulante e prolactina geralmente são determinados, mesmo na ausência de galactorreia.
Se há suspeita de distúrbio da coagulação, determinam-se o fator de von Willebrand, a contagem de plaquetas, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (T TP).
Caso haja suspeita de síndrome dos ovários policísticos, dosar os níveis de testosterona e de SDHEA.
No exame de imagem, realiza-se a ultrassonografia transvaginal se as mulheres apresentarem algum dos seguintes itens:
Suspeita de lesão estrutural (com base na história ou exame)
Se detectado espessamento focal do endométrio durante a ultrassonografia, realiza-se histeroscopia ou histerossonografia com infusão de soro fisiológico para identificar pequenas massa uterinas (p. ex., pólipos endometriais, miomas submucosos).
Outros exames incluem amostras do endométrio se o exame clínico e a ultrassonografia são inconclusivos em mulheres com qualquer um dos seguintes:
Idade > 45
Exposição a estrogênio sem oposição (como ocorre em mulheres com alto índice de massa corporal ou síndrome do ovário policístico)
Fatores de risco para câncer ginecológico
Espessamento endometrial > 4 mm em pacientes na pós-menopausa
Pode-se obter amostras por biópsia endometrial ou, se há necessidade de dilatação do colo do útero, por dilatação e curetagem (D & C).
Tratamento do sangramento vaginal
O choque hemorrágico exige tratamento imediato, muitas vezes por laparoscopia ou laparotomia. A anemia ferropriva pode necessitar de reposição oral de ferro.
O tratamento definitivo do sangramento vaginal é dirigido à causa. Em geral, hormônios, tipicamente anticoncepcionais orais, são o tratamento de primeira linha para o sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória.
Fundamentos de geriatria
O sangramento pós-menopausa (sangramento > 12 meses após o período menstrual final) é anormal na maioria das mulheres e exige avaliação mais profunda para excluir câncer, a menos que resulte claramente da suspensão de hormônios exógenos.
Em mulheres que não tomam hormônios exógenos, a causa mais comum do sangramento pós-menopausa é atrofia endometrial, mas a patologia endometrial ainda deve ser descartada.
Em algumas mulheres mais velhas, o exame físico da vagina pode ser difícil pela falta de estrogênio que ocasiona friabilidade acentuada da mucosa vaginal, estenose vaginal e, algumas vezes, aderências na vagina. Para essas pacientes, o uso de espéculo pediátrico pode ser mais confortável.
Pontos-chave
Deve-se excluir gestação em mulheres em idade fértil, mesmo quando a história não sugere gestação.
A disfunção ovulatória é a causa mais comum de sangramento uterino anormal durante os anos reprodutivos.
Vaginite, corpos estranhos e trauma são causas comuns de sangramento vaginal antes da menarca; abuso sexual é uma causa menos comum, mas, se há a suspeita, requer avaliação imediata.
Sangramento vaginal pós-menopausa deve ser investigado para excluir câncer.
