A cavidade pélvica feminina contém o trato reprodutivo feminino superior (colo do útero, útero, ovários, tubas uterinas); os anexos se referem aos ovários, tubas uterinas e tecidos conjuntivos circundantes. A cavidade pélvica também contém os intestinos, a bexiga e os ureteres inferiores. Uma massa pélvica pode se originar de qualquer uma destas estruturas.
Pode-se detectar massa pélvica durante exame ginecológico de rotina ou exame de imagem. Uma massa pélvica pode ou não ser cancerosa.
Etiologia da massa pélvica
As massas pélvicas podem se originar do trato reprodutivo feminino superior (colo do útero, útero, tubas uterinas, ovários) ou de outras estruturas pélvicas (intestinos, bexiga, ureteres).
O tipo de massa no trato reprodutivo feminino tende a variar de acordo com a faixa etária:
Em lactentes, hormônios maternos in utero podem estimular o desenvolvimento de cistos ovarianos foliculares no feto ou durante os primeiros meses de vida. Esta é uma condição rara.
Em crianças, massas pré-púberes são raras. As massas ovarianas podem ser cistos ovarianos foliculares ou, raramente, tumores benignos ou malignos.
Em mulheres em idade reprodutiva, a causa mais comum de aumento simétrico uterino é a gestação. Outra massa uterina comum é o mioma uterino, que às vezes se estende ao colo do útero ou aos tecidos conjuntivos uterinos. As massas em anexos frequentemente estão relacionadas com o ciclo menstrual; incluem cistos ovarianos foliculares (folículos que se desenvolvem de modo normal, mas não liberam um ovo) e cistos do corpo lúteo. Esses cistos geralmente se resolvem de modo espontâneo dentro de poucos meses. Massas anexiais também podem resultar de gravidez ectópica, câncer de ovário ou câncer da tuba falopiana, tumores benignos (p. ex., teratomas císticos benignos), endometriose, hidrossalpinges ou abscesso tubo-ovariano.
Em mulheres na pós-menopausa é mais provável que uma massa pélvica nova ou em crescimento seja cancerígena. Muitas massas ovarianas ou uterinas benignas (p. ex., endometriomas, adenomas, miomas) dependem da secreção de hormônios ovarianos e, portanto, não se desenvolvem ou aumentam após a menopausa. O câncer metastático de mama, colo ou estômago pode se manifestar inicialmente como uma massa anexial.
Avaliação da massa pélvica
História
Obtêm-se as histórias clínica geral, obstétrica e ginecológica completas.
Os sintomas ou achados podem sugerir uma causa para a massa pélvica:
Sangramento vaginal e dor pélvica com teste de gravidez positivo: gravidez ectópica, outra complicação obstétrica ou, raramente, doença trofoblástica gestacional
Dismenorreia: endometriose, adenomiose ou miomatose uterina.
Febre e dor pélvica: abscesso tubo-ovariano
Sangramento pós-menopausa: maior suspeita de câncer uterino
Efeitos hormonais, como puberdade precoce, virilização ou sangramento uterino anormal: um tumor ovariano masculinizante ou feminizantes
Exame
Durante o exame físico geral, o examinador deve procurar sinais de distúrbios não ginecológicos (p. ex., gastrointestinais, urológica, endócrinos) e ascite. Se há suspeita de neoplasia, indica-se avaliação à procura de linfadenopatia supraclavicular ou na virilha.
Realiza-se exame ginecológico completo. A distinção entre massas uterinas e anexiais pode ser difícil. Se há suspeita de gestação ectópica, deve-se evitar pressão excessiva durante o exame para evitar ruptura. Endometriose avançada pode se manifestar como massas imóveis no fundo de saco. A dor à movimentação do colo do útero ocorre na infecção pélvica (e apendicite). Massas não móveis podem ser inflamatórias (p. ex., decorrente de endometrioma, hidrossalpinge ou abscesso tubo-ovariano) ou malignas. Hidrossalpinges geralmente são flutuantes, lisas, não móveis e algumas vezes bilaterais.
No início da gravidez ou em meninas jovens, massas de órgãos pélvicos podem ser palpáveis no abdome porque o espaço na pelve é muito pequeno para conter uma grande massa.
Exames
Se as mulheres em idade reprodutiva têm uma massa pélvica, deve-se fazer um teste de gravidez independentemente da história menstrual ou sexual. Se o teste de gravidez for positivo, ultrassonografia ou outros exames de imagem nem sempre são necessários; esses exames só são necessários quando há dor pélvica ou sangramento vaginal.
Se uma massa suspeita não é detectada durante o exame ou a causa não pode ser determinada, realiza-se exame por imagem. Em geral, a ultrassonografia pélvica é realizada de início.
Em mulheres em idade reprodutiva, massas císticas anexiais simples, de paredes finas, de 3 a 10 cm (em geral, folicular), não requerem maiores investigações, a menos que persistam por > 3 ciclos menstruais ou sejam acompanhadas por dor moderada a grave (1).
O grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) desenvolveu regras simples para avaliar no pré-operatório o risco de câncer em mulheres com tumores de ovário ou da região anexial que supostamente requerem cirurgia. A classificação baseia-se na presença ou ausência de 10 características ultrassonográficas e tem maior sensibilidade e especificidade do que outras classificações. Em 2016, as IOTA Simple Rules foram atualizadas para incluir uma ferramenta de cálculo de risco (SRrisk), que pode ser utilizada em dispositivos móveis (2).
Se a ultrassonografia não delinear de maneira clara o tamanho, a localização e a consistência da massa, outros exames de imagem o farão. Em geral, utiliza-se RM para avaliação mais profunda da massa; a TC é útil para avaliar metástases suspeitas.
By permission of the publisher. De Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Editado por M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
As características radiográficas que sugerem câncer são um componente sólido (particularmente aqueles com suprimento sanguíneo), septações espessas, excrescências na superfície, ascite e massas intra-abdominais adicionais. Avaliam-se as massas anexiais suspeitas com exploração cirúrgica porque a biópsia pode disseminar células malignas. Marcadores tumorais podem ajudar no diagnóstico de tumores específicos. Pode-se avaliar massas uterinas suspeitas com biópsia endometrial e/ou exploração cirúrgica.
By permission of the publisher. De Hricak H, Coakley F, Bergman A. In Atlas of Cancer. Editado por M Markman, RR Barakat, and WJ Hoskins. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Referências sobre avaliação
1. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A consensus guideline from the ACR [American College of Radiology] Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology 294 (1):168–185, 2020. doi: 10.1148/radiol.2019191150 Epub 2019 Nov 5.
2. International Ovarian Tumor Analysis: IOTA Simple Rules and SRrisk calculator to diagnose ovarian cancer. Acessado em 22/01/22.
Pontos-chave
O tipo de massa no trato reprodutivo feminino tende a variar de acordo com a faixa etária.
Em mulheres em idade reprodutiva, a causa mais comum de aumento simétrico uterino é a gestação; outras causas comuns das massas pélvicas são fibromas uterinos e cistos ovarianos funcionais.
Em mulheres na pós-menopausa, as massas pélvicas têm maior probabilidade de serem neoplásicas.
Nas mulheres em idade reprodutiva, realizar teste de gravidez.
Se a avaliação clínica for inconclusiva, fazer exame de imagem; em geral, ultrassonografia pélvica é realizada primeiro.
