As manifestações clínicas durante o puerpério (período de 6 semanas após o parto) geralmente refletem a reversão das modificações fisiológicas que ocorreram na gestação (ver tabela Mudanças pós-parto normais). Essas alterações são temporárias e não devem ser confundidas com condições patológicas.
Complicações pós-parto são raras. As complicações mais comuns são
Parâmetros clínicos
Nas primeiras 24 horas, a frequência do pulso da mulher começa a cair e sua temperatura aumenta ligeiramente.
A corrimento vaginal é grosseiramente sanguinolenta (lóquios rubros) por 3 a 4 dias, então, no decorrer de 10 a 12 dias, torna-se castanho-clara (lóquios serosos) e, finalmente, branco-amarelada (lóquios brancos).
Cerca de 1 ou 2 semanas após o parto, a cicatriz do local placentário desprende-se e o sangramento ocorre; o sangramento geralmente é autolimitado. A perda sanguínea total é de aproximadamente 250 mL; absorventes externos podem ser utilizados para absorvê-la. Tampões só podem ser utilizados se o médico da mulher aprovar seu uso. Não devem ser utilizados se inibem a cicatrização das lacerações vaginais ou perineais. Deve-se instruir as mulheres a entrar em contato com o médico em caso de sangramento intenso preocupante. Sangramento prolongado (hemorragia pós-parto) pode ser um sinal de infecção ou de placenta retida e deve ser investigado.
O útero involui progressivamente; após 5 a 7 dias, está firme e não mais macio, estendendo-se a meio caminho entre a sínfise e o umbigo. Com 2 semanas, não é mais palpável pelo abdome e, tipicamente, com 4 a 6 semanas retorna ao tamanho natural de antes da gestação. As contrações do útero em involução, se dolorosas, podem requerer analgésicos.
Parâmetros laboratoriais
Durante a primeira semana, o volume de urina aumenta temporariamente e torna-se mais diluído à medida que o volume plasmático adicional da gravidez é excretado. Deve-se ter cuidado na interpretação dos resultados da análise de urina, os lóquios podem contaminar a urina.
Como o volume sanguíneo é redistribuído, o Hct pode flutuar, embora com tendência a se manter nos níveis pré-gestacionais, caso a mulher não tenha apresentado hemorragia. Como a contagem de leucócitos aumenta durante o trabalho de parto, a leucocitose marcada (até 20.000 a 30.000/mcL) ocorre nas primeiras 24 horas após o parto; a contagem de leucócitos retorna ao normal em 1 semana. O fibrinogênio plasmático e a velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) se mantêm elevados na primeira semana pós-parto.
Tratamento inicial
Risco de infecção, hemorragia e dor precisam ser minimizados. As mulheres são, tipicamente, observadas por, pelo menos, 1 a 2 horas depois do 3º estágio do trabalho de parto, e por algumas horas a mais se a anestesia local ou geral foi utilizada durante o parto (p. ex., por fórceps, extrator a vácuo ou cesariana) ou se o parto não ocorreu da forma rotineira.
Hemorragia
(Para informações adicionais, ver Hemorragia pós-parto.)
Minimizar o sangramento é a primeira prioridade; as medidas incluem
Massagem uterina
Às vezes, oxitocina parenteral
Durante a primeira hora após o 3º estágio do trabalho de parto, o útero é periodicamente massageado para garantir que se contraia, prevenindo o sangramento excessivo.
Caso o útero não se contraia depois da massagem, administram-se 10 unidades de ocitocina, IM ou solução de ocitocina diluída (10 ou 20 [até 80] unidades/1.000 mL de solução IV) em infusão de 125 a 200 mL/hora imediatamente após a dequitação da placenta. Deve-se continuar o fármaco até que o útero esteja firme; então o fármaco é diminuído ou suspenso. A ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode ocorrer hipotensão grave.
Se o sangramento aumentar, pode-se administrar metilergometrina, 0,2 mg, IM a cada 2 a 4 horas ou misoprostol 600 a 1.000 mcg por via oral, sublingual ou retal em dose única para aumentar o tônus uterino. Methergine, 0,2 mg por via oral a cada 6 a 8 horas, pode ser mantido por até 7 dias se necessário. Adicionalmente, pode-se administrar ácido tranexâmico 1 g IV; deve-se administrá-lo dentro de 3 horas do parto para ser eficaz.
Para todas as mulheres, os seguintes devem estar disponíveis durante o período de recuperação
Oxigênio
Tipo sanguíneo O-negativo ou sangue testado para compatibilidade
Líquidos intravenosos
Se a perda sanguínea foi excessiva (≥ 500 mL), é necessário um hemograma completo para verificar se as mulheres não estão anêmicas, antes de receber alta. Se a perda sanguínea não foi excessiva, o hemograma não é necessário.
Dieta e atividade
Após as primeiras 24 horas, o restabelecimento é rápido. Deve ser oferecida dieta regular tão logo a mulher deseje se alimentar. A deambulação é estimulada logo que possível.
As recomendações de exercícios são individualmente dependentes da presença de outros distúrbios ou complicações maternas. Em geral, os exercícios para fortalecimento dos músculos abdominais podem ser iniciados depois que o desconforto do parto (normal ou cesárea) cessou, tipicamente em 1 dia depois de um parto normal e mais tarde depois de um parto cesárea (em geral, 6 semanas). Não está claro se os exercícios do assoalho pélvico (p. ex., Kegel) são úteis, mas esses exercícios podem começar tão logo a paciente esteja preparada.
Cuidado perineal
Caso o parto não tenha apresentado complicações, o banho está autorizado, mas as duchas vaginais estão proibidas. A vulva deve ser limpa de frente para trás.
Imediatamente após o parto, bolsas de gelo podem auxiliar na redução da dor e do edema no local da episiotomia ou reparo das lacerações; às vezes, spray ou creme de lidocaína pode ser utilizado para aliviar os sintomas.
Mais tarde, banhos de assento quentes podem ser utilizados várias vezes ao dia.
Desconforto e dor
AINEs, como ibuprofeno 400 mg por via oral, a cada 4 a 6 horas, age eficientemente no desconforto perineal e cólicas uterinas. Paracetamol 500 mg a 1000 mg por via oral a cada 4 a 6 horas, também pode ser utilizado. Paracetamol e ibuprofeno parecem ser relativamente seguros durante a amamentação. Muitos outros analgésicos são secretados no leite materno.
Após cirurgia ou reparo de laceração significativa, pode-se utilizar paracetamol 650 mg IV a cada 4 horas ou 1.000 mg IV a cada 6 a 8 horas (não exceder 4 g/dia). A infusão deve ocorrer ao longo de ≥ 15 minutos. Paracetamol IV reduz a necessidade de opioides (1). Algumas mulheres necessitam de opioides para a aliviar o desconforto; deve-se utilizar a menor dose eficaz.
Se a dor se intensificar significativamente, deve-se avaliar nas mulheres complicações como hematoma vulvar.
Função urinária e intestinal
Retenção urinária, sobredistensão vesical e cateterização devem ser evitadas, se possível. Pode ocorrer diurese rápida, em especial quando a infusão de ocitocina é suspensa. O esvaziamento vesical deve ser estimulado e monitorado para prevenir sobredistensão vesical assintomática. Massa palpável na região suprapúbica ou elevação anormal do fundo uterino acima do umbigo sugere sobredistensão vesical. Se ocorrer sobredistensão vesical, a cateterização é necessária para a melhora dos sintomas e prevenção da disfunção vesical a longo prazo. Se a hiperdistensão persistir, um catéter de demora ou intermitente pode ser necessário.
As pacientes são estimuladas a evacuar antes de deixarem o hospital, embora com a alta hospitalar precoce essa recomendação seja geralmente impraticável. Caso a defecação não ocorra dentro de 3 dias, um purgativo leve (p. ex., psílio, docusato, bisacodil) pode ser administrado. A manutenção de bom funcionamento intestinal pode prevenir ou melhorar hemorroidas preexistentes, as quais podem ser tratadas com banhos de assento mornos. Para mulheres com extenso reparo de laceração perineal envolvendo o reto ou o esfíncter anal, podem ser administrados laxantes (p. ex., docusato).
A anestesia regional (espinal ou peridural) ou geral pode atrasar a defecação e a diurese espontânea, em parte por retardar a deambulação.
Vacinação e dessensibilização do Rh
(Ver também Vaccines During Pregnancy, Guidelines for Vaccinating Pregnant Women e CDC: COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding.)
Mulheres soronegativas para rubeola devem ser vacinadas contra a rubeola no dia da alta hospitalar.
Idealmente, administra-se a vacina contra tétano-difteria-coqueluche acelular (Tdap) entre a 27 e 36 semanas de cada gestação; a vacina Tdap ajuda a aumentar a resposta imune materna e a transferência passiva de anticorpos para o neonato. Se as mulheres ainda não receberam a vacina contra tétano-difteria-coqueluche (Tdap) (nem durante a gestação atual ou em uma gestação prévia, nem quanto adolescente ou adulta), deve-se aplicar a Tdap antes da alta do hospital ou da maternidade, independentemente do status de amamentação. Se os familiares que terão contato com o recém-nascido ainda não receberam a Tdap, eles devem receber a Tdap pelo menos 2 semanas antes de entrar em contato com o neonato para estarem imunizados contra a coqueluche (2).
Gestantes que não têm evidências da imunidade devem receber a primeira dose da vacina contra varicela depois do parto e a 2ª dose 4 a 8 semanas após a primeira dose.
Pode-se recomendar vacinas adicionais dependendo da vacinação materna e história de saúde.
Quando tipo sanguíneo materno for Rh negativo e a mulher tiver um filho com tipo sanguíneo Rh positivo e não estiver sensibilizada, a imunoglobulina Rho(D), 300 mcg, IM é administrada dentro de 72 horas subsequentes ao parto, com o intuito de prevenir a sensibilização.
Ingurgitamento mamário
A acumulação de leite pode causar dor pelo ingurgitamento mamário no início da lactação.
Para mulheres que irão amamentar, os seguintes são recomendados até que a produção de leite se ajuste às necessidades do lactente:
Expelir o leite com a mão em um banho quente ou com o uso de uma bomba de mama entre as amamentações pode aliviar a pressão temporariamente (entretanto, a tendência é promover a lactação, então isso deve ser feito somente quando necessário)
Amamentar o lactente de acordo com uma agenda regular
Usar sutiã confortável próprio para amamentação 24 horas/dia
Para mulheres que não irão amamentar, os seguintes são recomendados:
A compressão mamária pode suprimir a lactação, porque a gravidade estimula o reflexo da ejeção do leite e encoraja o seu escoamento
Evitar estimular os mamilos e a ordenha manual, que podem aumentar a lactação
Compressão mamária firme (p. ex., sutiã confortável), bolsas de gelo e analgésicos, seguidos por suporte da mama, controlam os sintomas temporários, enquanto a lactação é suprimida
A supressão da lactação com fármacos não é recomendada.
Transtornos mentais
Os sintomas da depressão transitória (melancolia pós-parto) são muito comuns na primeira semana após o parto. Os sintomas (p. ex., alterações no humor, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração, insônia, crises de choro) são tipicamente leves e normalmente diminuem em 7 a 10 dias.
Os médicos devem perguntar às mulheres sobre os sintomas da depressão antes e depois do parto e devem estar alertas para reconhecê-los, que podem lembrar os efeitos normais da nova maternidade (p. ex., fadiga, dificuldade de concentração). Eles devem também aconselhar as mulheres a entrar em contato com eles se os sintomas depressivos continuarem por > 2 semanas ou se interferirem nas atividades diárias, ou se as mulheres tiveram pensamentos suicidas e homicidas. Nesses casos, a depressão pós-parto ou outras perturbações mentais podem estar presentes. Durante uma consulta abrangente pós-parto, deve-se examinar em todas as mulheres à procura de transtornos de humor e ansiedade pós-parto utilizando uma ferramenta validada (3).
Um transtorno mental preexistente, incluindo depressão pós-parto anterior, é mais provável de recorrer ou piorar durante o puerpério, então as mulheres afetadas devem ser acompanhadas de perto.
Referências sobre tratamento inicial
1. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS: Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. Am J Obstet Gynecol 217 (3):362.e1–362.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.04.030 Epub 2017 Apr 25.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice, Immunization and Emerging Infections Expert Work Group: Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. Obstet Gynecol 130 (3):e153–e157, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002301
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 757: Screening for Perinatal Depression. Obstet Gynecol 130 (3): 132 (5):e208–e212, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002927
Tratamento em casa
Pode-se dar alta à mulher e lactente em 24 a 48 horas após o parto; alguns centros obstétricos dão alta 6 horas após o parto se nenhum procedimento anestésico foi utilizado e nenhuma complicação ocorreu.
Problemas graves são raros, mas uma visita domiciliar, no consultório ou um telefonema em 24 a 48 horas ajuda a monitorar complicações. Uma rotina de visita pós-parto é geralmente agendada para 3-8 semanas, para mulheres com um parto vaginal sem complicações. Se o parto foi cesariana ou ocorreram outras complicações, o acompanhamento deve ser agendado para breve.
As atividades habituais são liberadas, à medida que a mulher se sentir apta.
Relações sexuais depois do parto vaginal podem ser retomadas assim que desejadas e confortáveis; entretanto, primeiro a reparação da episiotomia ou laceração precisa cicatrizar. Deve-se adiar a atividade sexual após cesariana até a lesão cirúrgica cicatrizar.
Planejamento familiar
A gestação deve ser adiada por 1 mês se as mulheres foram vacinadas contra rubeola ou varicela. Além disso, resultados obstétricos subsequentes são melhores quando a concepção é postergada por pelo menos 6 meses, mas preferencialmente por 18 meses após o parto.
Para minimizar o risco de gestação, as mulheres devem começar utilizando contraceptivos logo ao receberem alta. Se não são lactantes, a ovulação normalmente ocorrerá em aproximadamente 4 a 6 semanas após o parto, 2 semanas antes da primeira menstruação. Entretanto, a ovulação pode ocorrer mais cedo; há mulheres que concebem em 2 semanas de pós-parto. As mulheres que são amamentadoras tendem a ovular e menstruar mais tarde, normalmente, próximo ao 6º mês após o parto, embora poucas ovulem e menstruem (e engravidem) tão rápido quanto aquelas que não são amamentadoras.
As mulheres devem escolher um método contraceptivo baseado nos riscos específicos e benefícios de várias opções.
O estado de amamentação afeta a escolha do contraceptivo. Para as amamentadoras, métodos não hormonais são, normalmente, preferidos; entre os métodos hormonais, contraceptivos orais só de progesterona, as injeções de acetato de medroxiprogesterona de depósito, ou implantes de progesterona, são preferidos, por não afetarem a produção de leite. Os contraceptivos compostos por progesterona e estrogênios podem interferir na produção de leite e não devem ser iniciados até que a produção esteja bem estabelecida. Anéis vaginais com uma combinação de estrogênio-progesterona podem ser utilizados depois de 4 semanas pós-parto, se as mulheres não forem amamentadoras.
O diafragma pode ser colocado somente após o útero recuperar seu tamanho normal, em 6 a 8 semanas; nesse ínterim, espumas, géis e preservativos devem ser utilizados.
Pode-se inserir dispositivos intrauterinos imediatamente após o parto da placenta, mas a inserção após 4 a 6 semanas pós-parto minimiza o risco de expulsão.
Mulheres que completaram sua família podem optar pela contracepção permanente, que é um procedimento cirúrgico que envolve a ressecção ou ligadura de parte das tubas uterinas. Pode-se realizar os procedimentos durante o pós-parto, no momento de um parto cesárea ou após o período pós-parto. Consideram-se esses procedimentos permanentes e irreversíveis.
