A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária.
Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais secundárias normais. Entretanto, a ausência de menarca e de qualquer desenvolvimento mamário até os 13 anos deve levar a uma avaliação imediata de amenorreia primária.
Amenorreia secundária é a ausência da menstruação por 3 meses em pacientes com ciclos menstruais regulares ou durante ≥ 6 meses em pacientes com menstruações irregulares (1 Referências gerais A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária. Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais... leia mais ).
Referências gerais
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society clinical practice guideline. Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
Fisiopatologia da amenorreia
Em geral, o hipotálamo gera pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). O GnRH estimula a hipófise a produzir gonadotrofinas [hormônio estimulante de folículos (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — ver figura Ciclo menstrual normal Ciclo menstrual normal ], que são liberadas na corrente sanguínea. As gonadotrofinas estimulam o ovário a produzir estrogênios (principalmente estradiol), andrógenos (principalmente testosterona) e progesterona. Esses hormônios fazem o seguinte:
O hormônio foliculoestimulante ativa a aromatase nas células granulosas ovarianas que circundam os oócitos em desenvolvimento para converter androgênios em estradiol.
Pico do hormônio luteinizante durante o ciclo menstrual; esse pico promove a maturação do oócito dominante, liberação do oócito e a formação do corpo lúteo (que produz progesterona).
Estrogen estimula o endométrio, fazendo com que se prolifere.
Progesterona altera o endométrio em uma estrutura secretora e prepara-a para a implantação do óvulo (decidualização endometrial).
Se a gestação não ocorrer, a produção de estrogênio e progesterona diminui, e o endométrio decompõe-se e é descartado durante a menstruação. A menstruação Ciclo menstrual A interação hormonal entre hipotálamo, glândula hipófise anterior e ovários regula o sistema reprodutivo feminino. O hipotálamo secreta um peptídeo pequeno, hormônio liberador de gonadotrofina... leia mais ocorre 14 dias após a ovulação em ciclos típicos.
Ciclo menstrual normal
Essa figura mostra alterações cíclicas idealizadas nas gonadotropinas da pituitária, estradiol (E2), progesterona (P) e endométrio uterino durante o ciclo menstrual normal. |
Quando há comprometimento de parte desse sistema, ocorre disfunção ovulatória. Há interrupção do ciclo de produção de estrogênio estimulada pela gonadotrofina e das alterações cíclicas do endométrio, resultando em anovulação e o fluxo menstrual pode não ocorrer. Disfunção ovulatória é a causa mais comum de amenorreia, especialmente amenorreia secundária.
No entanto, pode haver amenorreia quando a ovulação é normal, como acontece na vigência de alterações anatômicas genitais (p. ex., alterações congênitas que provocam obstrução da via de saída, aderências intrauterinas [síndrome de Asherman]) que impedem o fluxo menstrual normal, apesar da estimulação hormonal normal.
Etiologia da amenorreia
Pode-se classificar a amenorreia de acordo com diversos critérios diferentes, como
Primária ou secundária
Disgenesia gonadal, anatômica ou endocrinológica
Disgenesia gonadal e anomalias congênitas do trato reprodutivo provocam amenorreia primária.
A amenorreia secundária pode ser causada por anormalidades anatômicas adquiridas no trato reprodutivo que interferem na função menstrual ou obstruem o fluxo menstrual.
A amenorreia primária ou secundária pode ser decorrente de doenças endocrinológicas.
Disgenesias gonadais decorrentes de anormalidades genéticas ou cromossômicas (que podem causar insuficiência ovariana primária) são
Disgenesia gonadal 46,XY
As causas anatômicas da amenorreia são
Anomalias congênitas do trato reprodutivo feminino Anomalias vaginais A maioria das anomalias congênitas da vagina é rara. Anomalias vaginais incluem hímen imperfurado, agenesia, obstrução, duplicação e fusão vaginais. A agenesia vaginal é também conhecida como... leia mais (p. ex., agenesia vaginal, hímen imperfurado)
Anormalidades adquiridas (p. ex., síndrome de Asherman ou estenose cervical)
As causas endocrinológicas comuns são
Atraso constitucional da puberdade
Gestação (a causa mais comum em mulheres em idade reprodutiva)
Hiperprolactinemia Prolactinoma Prolactinomas são tumores não cancerosos constituídos por lactotrofos na hipófise. O sintoma mais comum de um prolactinoma é a galactorreia. O diagnóstico é feito pela medida das concentrações... leia mais (p. ex., decorrente de adenoma hipofisário, amenorreia durante a amamentação ou uso de antipsicóticos)
Amenorreia hipotalâmica funcional (p. ex. decorrente de exercícios excessivos, distúrbios alimentares ou estresse [ 1] Referências sobre etiologia A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária. Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais... leia mais )
Insuficiência ovariana primária Insuficiência ovariana primária Na insuficiência ovariana primária, os ovários não liberam regularmente óvulos e não produzem estrogênio suficiente, apesar dos altos níveis de gonadotrofinas circulantes (especialmente, FSH)... leia mais (insuficiência ovariana prematura)
Fármacos hormonais (p. ex., contraceptivos orais, medroxiprogesterona de depósito)
Frequentemente, contraceptivos só de progesterona causam amenorreia. Os contraceptivos que combinam estrogênio/progesterona podem causar amenorreia se utilizados continuamente (sem pílulas placebo ou interrupção da medicação no final de um ciclo) ou por muito tempo (se o endométrio se tornar atrófico).
Outras causas endocrinológicas incluem doenças de receptores ou enzimáticas (p. ex., síndrome de insensibilidade androgênica completa, deficiência de 5-alfa-redutase).
Amenorreia decorrente de disfunção ovulatória
A amenorreia decorrente de disfunção ovulatória é geralmente secundária, mas pode ser primária se nunca houve ovulação, p. ex., em decorrência de doença genética. Se a ovulação nunca começar, geralmente o resultado é puberdade tardia Puberdade tardia Puberdade atrasada refere-se à ausência de maturação sexual no tempo esperado. O diagnóstico é pela medição dos hormônios gonadais (testosterona e/ou estradiol), hormônio luteinizante e hormônio... leia mais , e o desenvolvimento das características sexuais secundárias é anormal. Doenças genéticas que conferem a um cromossomo Y maior risco de câncer de células germinativas ovarianas.
As causas mais comuns da disfunção ovulatória Algumas causas de amenorreia anovulatória envolvem ruptura do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano . Assim, as causas compreendem
Disfunção hipotalâmica (particularmente a menorreia hipotalâmica funcional)
Disfunção hipofisária
Insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana prematura)
Doenças endócrinas que provocam excesso de andrógeno (particularmente a síndrome do ovário policístico Síndrome dos ovários policísticos A síndrome do ovário policístico é uma síndrome clínica tipicamente caracterizada por anovulação ou oligo-ovulação, sinais de excesso de androgênios (p. ex., hirsutismo, acne) e múltiplos cistos... leia mais )
A disfunção hipotalâmica pode resultar em menor produção de GnRH que, por sua vez, pode causar diminuição da produção de gonadotrofinas. Uma causa comum é a ingestão energética insuficiente decorrente de restrição alimentar ou exercícios extenuantes. Mulheres com amenorreia decorrente de disfunção hipotalâmica têm níveis séricos mais baixos de leptina (hormônio anorético produzido pelas células adiposas); níveis mais baixos podem contribuir para a redução da produção de gonadotrofinas (2 Referências sobre etiologia A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária. Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais... leia mais ).
Órgão alvo do eixo sistema nervoso central-hipotalâmico-pituitário-gonadal
Os hormônios ovarianos têm efeitos diretos e indiretos sobre outros tecidos (p. ex., osso, pele, músculo). FSH = hormônio estimulador de folículos; GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; LH = hormônio luteinizante. |
Amenorreia decorrente de anormalidades do trato reprodutivo
A amenorreia também pode ocorrer se as pacientes tiverem anormalidades que afetam a função menstrual ou obstruem o fluxo menstrual. Muitas pacientes com essas condições têm função endócrina reprodutiva normal e podem ter ciclos menstruais ovulatórios.
As causas mais comuns da amenorreia devido a anormalidades do trato reprodutivo Algumas causas de amenorreia ovulatória são
Alterações anatômicas congênitas dos órgãos genitais que obstruem o fluxo menstrual
Anormalidades do trato reprodutivo feminino adquiridas (p. ex., síndrome de Asherman, estenose cervical)
Em geral, alterações obstrutivas causam amenorreia primária e são acompanhadas de função hormonal normal. Essa obstrução pode resultar em
Hematocolpos (acúmulo de sangue menstrual na vagina), que podem causar protuberância da vagina
Hematometra (acúmulo de sangue no útero), que pode causar distensão uterina que pode ser observada como uma massa pélvica ou abaulamento da cérvice
Como a função ovariana é normal, os órgãos genitais externos e outras características sexuais secundárias desenvolvem-se normalmente. Algumas doenças congênitas (p. ex., aquelas acompanhadas por aplasia vaginal ou septo vaginal) também provocam alterações do trato urinário e esqueleto.
Algumas alterações anatômicas, como cicatrizes endometriais após instrumentação uterina (síndrome de Asherman), podem provocar amenorreia ovulatória secundária.
Referências sobre etiologia
1. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, et al: Functional hypothalamic amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 102 (5):1413–1439, 2017. doi: 10.1210/jc.2017-00131
2. Bouzoni E, Perakakis N, Mantzoros CS: Circulating profile of activin-follistatin-inhibin axis in women with hypothalamic amenorrhea in response to leptin treatment. Metabolism 113:154392, 2020. doi: 10.1016/j.metabol.2020.154392 Epub 2020 Oct 10.
Avaliação da amenorreia
Avalia-se a presença de amenorreia primária em meninas se a menarca não ocorreu e elas tiverem alcançado algum dos seguintes marcos:
Aos 13 anos de idade e não apresentam sinais de puberdade (p. ex., desenvolvimento mamário, estirão de crescimento)
Três anos depois da telarca (início do desenvolvimento mamário)
Aos 15 anos de idade (em pacientes com crescimento normal e desenvolvimento das características sexuais secundárias)
Deve-se avaliar meninas e mulheres em idade reprodutiva à procura de amenorreia secundária se já menstruaram e têm
Ausência de ciclos menstruais ≥ 3 meses se já tiveram ciclos menstruais regulares ou ≥ 6 meses se já tiveram ciclos menstruais irregulares (1 Referências sobre avaliação A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária. Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais... leia mais )
< 9 menstruações por ano ou duração do ciclo > 38 dias (oligomenorreia)
Uma nova e persistente alteração no padrão menstrual (frequência, volume, duração)
História
A história da doença atual consiste em perguntas sobre a função menstrual [ver tabela Parâmetros menstruais normais Parâmetros menstruais normais* (2 Referências sobre avaliação A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou secundária. Amenorreia primária é a ausência de menstruação aos 15 anos de idade em pacientes com crescimento e características sexuais... leia mais )]:
Data do primeiro dia da última menstruação
Frequência do ciclo
Regularidade cíclica nos últimos 3 a 12 meses e se as menstruações já foram regulares
Duração do sangramento
Volume de sangramento
As perguntas sobre sintomas ou fatores associados incluem
A menstruação é acompanhada de desconforto significativo? (Em casos raros, o desconforto indica anormalidades estruturais.)
A paciente tem sensibilidade mamária e alterações de humor (sintomas molestais) cíclicas que, se ausentes, podem indicar sangramento uterino anormal, não menstruação cíclica?
Quais são os hábitos alimentares e exercícios do paciente?
Para adolescentes e algumas pacientes jovens, as perguntas sobre o desenvolvimento puberal devem incluir:
A menarca ocorreu (para diferenciar amenorreia primária de secundária) e, se sim, qual era a idade durante a menarca?
Em que idades os marcos de crescimento e desenvolvimento ocorreram?
Ocorreram alterações da puberdade (p. ex., desenvolvimento mamário, estirão de crescimento, presença de pelos axilares e pubianos)?
A revisão dos sistemas deve abranger os sintomas que sugiram possíveis causas, incluindo:
Galactorreia, cefaleias, perda auditiva e defeitos no campo visual: transtornos hipofisários Introdução a distúrbios hipofisários A hipófise controla as funções das glândulas endócrinas periféricas (ver figura ). Sua função e estrutura e as relações com o hipotálamo são discutidas em Visão geral da endocrinologia. Doenças... leia mais
Palpitação: anorexia nervosa Anorexia nervosa Caracteriza-se por busca incansável por magreza, medo mórbido da obesidade, imagem distorcida do corpo, e restrição da ingestão relativa à necessidade, levando a peso corporal significativamente... leia mais com anormalidades eletrolíticas (p. ex., hipopotassemia Hipopotassemia A hipopotassemia consiste na concentração plasmática de potássio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L), provocada por uma deficiência nos depósitos corporais totais de potássio ou movimentação anormal... leia mais , hipomagnesemia Hipomagnesemia A hipomagnesemia caracteriza-se pela concentração plasmática de magnésio < 1,8 mg/dL (< 0,70 mmol/L). As causas incluem ingestão inadequada de magnésio e absorção ou aumento de excreção... leia mais )
Para pacientes com amenorreia secundária, ondas de calor, secura vaginal, distúrbios do sono, fraturas por fragilidade e diminuição da libido: insuficiência ovariana Insuficiência ovariana primária Na insuficiência ovariana primária, os ovários não liberam regularmente óvulos e não produzem estrogênio suficiente, apesar dos altos níveis de gonadotrofinas circulantes (especialmente, FSH)... leia mais
A história clínica deve observar os fatores de risco para os seguintes:
Amenorreia hipotalâmica funcional, como estresse; doença crônica; novos medicamentos; alteração recente no peso, dieta ou intensidade de exercícios; e história ou sintomas atuais de transtornos alimentares Introdução aos transtornos alimentares Transtornos alimentares envolvem uma perturbação persistente de comer ou do comportamento relacionado com a alimentação que Altera o consumo ou absorção dos alimentos Prejudica significativamente... leia mais
Cicatrização endometrial (síndrome de Asherman), como pode ocorrer em pacientes com história de dilatação e curetagem (especialmente se também tiveram infecção uterina), ablação endometrial, endometrite, lesão obstétrica, cirurgia uterina
História de medicamentos deve incluir perguntas específicas sobre medicamentos atuais ou anteriores, como:
Fármacos que afetam a dopamina (p. ex., anti-hipertensivos, antipsicóticos, opioides, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes)
Quimioterápicos contra o câncer (p. ex., agentes alquilantes como bendamustina, ciclofosfamida e ifosfamida; bussulfano; clorambucil)
Hormônios que podem provocar virilização (p. ex., andrógenos, progesteronas androgênicas em altas doses, esteroides anabolizantes de venda livre)
Contraceptivos hormonais
Corticoides sistêmicos
Produtos e suplementos de venda livre, alguns dos quais contêm hormônios bovinos
Uso abusivo de substâncias, como opioides, que pode afetar a secreção de hormônios hipofisários e resultar em oligomenorreia ou amenorreia
A história familiar deve abranger qualquer caso de puberdade atrasada ou doenças genéticas, como a síndrome do X frágil Síndrome do X frágil A síndrome do X frágil é uma anomalia genética no cromossomo X que leva a deficit intelectual e transtornos comportamentais. O diagnóstico é por análise molecular de DNA. O tratamento é de suporte... leia mais .
Exame físico
Os médicos assistentes devem observar os sinais vitais e calcular o IMC.
Se o desenvolvimento puberal é anormal, devem-se avaliar as características sexuais secundárias; deve-se quantificar o desenvolvimento mamário e dos pelos pubianos utilizando o método de Tanner (ver Maturação sexual Amadurecimento sexual Durante a adolescência (geralmente considerada dos 10 anos de idade até o final da adolescência), meninos e meninas alcançam a altura e o peso adulto e passam pela puberdade. Para meninos, ver... leia mais ). Se houver pelos axilares e pubianos, ocorreu adrenarca.
Deve-se fazer exame mamário para verificar galactorreia Prolactinoma Prolactinomas são tumores não cancerosos constituídos por lactotrofos na hipófise. O sintoma mais comum de um prolactinoma é a galactorreia. O diagnóstico é feito pela medida das concentrações... leia mais (secreção de leite pela mama, sem estar temporalmente associada ao parto); pode ser diferenciada de outros tipos de secreção do mamilo Secreção mamilar A secreção dos mamilos é uma queixa comum em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, especialmente naquelas em idade fértil. A secreção dos mamilos não é necessariamente anormal, mesmo... leia mais encontrando glóbulos de gordura no líquido por meio de microscópio de baixa potência.
Realiza-se exame ginecológico para verificar se há aumento do útero (possivelmente decorrente de gestação ou tumor), ovários e clitóris (clitoromegalia). Os achados do exame pélvico também ajudam a determinar se houve deficiência de estrogênio. Em mulheres em idade reprodutiva, a presença de muco cervical fibroso (qualidade elástica e fibrosa) geralmente indica estrogênio; mucosa vaginal delgada, pálida, sem rugas e pH > 6,0 indica deficiência de estrogênio. Em meninas ou em algumas mulheres jovens, o exame pode detectar anormalidades genitais anatômicas (p. ex., hímen imperfurado, septo vaginal, aplasia vaginal, cervical ou uterina). O abaulamento do hímen, que pode ser provocado por hematocolpo, sugerindo obstrução da via de saída genital.
O exame físico geral deve focar as evidências de virilização, incluindo hirsutismo Hirsutismo e hipertricose Hirsutismo é o crescimento excessivo de pelos grossos e negros em mulheres em localizações que são mais típicas do homem (p. ex., bigode, barba, região mediotorácica, ombros, abdome inferior... leia mais , calvície temporal, acne, aumento do timbre de voz e da massa muscular, e desfeminização (diminuição das características sexuais secundárias anteriormente normais, como diminuição do tamanho das mamas e atrofia vaginal). A virilização resulta da maior produção de androgênios pelas glândulas suprarrenais ou ovários. A hipertricose Hirsutismo e hipertricose Hirsutismo é o crescimento excessivo de pelos grossos e negros em mulheres em localizações que são mais típicas do homem (p. ex., bigode, barba, região mediotorácica, ombros, abdome inferior... leia mais (crescimento excessivo de pelos das extremidades, cabeça e dorso), que é comum em algumas famílias, é diferenciada do verdadeiro hirsutismo, que se caracteriza pelo excesso de pelos no lábio superior, no queixo e entre as mamas.
Encontrar manchas negras na pele decorrente de acantose nigricante é um possível sinal de síndrome do ovário policístico Síndrome dos ovários policísticos A síndrome do ovário policístico é uma síndrome clínica tipicamente caracterizada por anovulação ou oligo-ovulação, sinais de excesso de androgênios (p. ex., hirsutismo, acne) e múltiplos cistos... leia mais (SOP) ou diabetes.
Os médicos devem verificar se há hipotermia, bradicardia, hipotensão e redução da gordura subcutânea, que sugerem anorexia nervosa Anorexia nervosa Caracteriza-se por busca incansável por magreza, medo mórbido da obesidade, imagem distorcida do corpo, e restrição da ingestão relativa à necessidade, levando a peso corporal significativamente... leia mais , e se há erosão dentária, lesões palatinas, reflexo faríngeo reduzido, hemorragia subconjuntival e alterações sutis nas mãos com calos no dorso da mão (devido a vômitos frequentes), que sugerem bulimia Bulimia nervosa Bulimia nervosa caracteriza-se por episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos por alguma forma de comportamento compensatório inapropriado como purgação (vômitos autoinduzidos, abuso... leia mais .
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
História e achados do exame físico podem sugerir uma etiologia da amenorreia, mesmo antes dos exames laboratoriais (ver tabela Achados sugestivos de possíveis causas de amenorreia Achados sugestivos de possíveis causas da amenorreia ).
Na amenorreia primária, a existência de características sexuais secundárias normais costumam refletir a função hormonal normal; em geral, a amenorreia é ovulatória e tipicamente decorrente de obstrução anatômica e congênita do trato genital. A amenorreia primária, acompanhada de características sexuais secundárias anormais, é habitualmente causada por disfunção ovulatória (p. ex., decorrente de doença congênita).
Na amenorreia secundária, às vezes, os achados clínicos sugerem o mecanismo:
Galactorreia sugere hiperprolactinemia (p. ex., disfunção hipofisária ou uso de certos fármacos); se também houver defeitos no campo visual e cefaleias, devem-se considerar tumores da hipófise.
Sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) sugerem insuficiência ovariana primária (insuficiência ovariana precoce) ou amenorreia hipotalâmica (p. ex., devido a exercícios excessivos, baixo peso corporal ou baixa gordura corporal)
Virilização e aumento do clitóris sugerem excesso de andrógenos (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de andrógenos, síndrome de Cushing, uso de certos fármacos-drogas). Se as pacientes tiverem IMC elevado e/ou acantose nigricante, o diagnóstico de síndrome de ovário policístico é provável.
Exames
História e exame físico ajudam a direcionar os exames.
A abordagem para amenorreia primária (ver algoritmo Avaliação da amenorreia primária [a Avaliação da amenorreia primária) difere daquela para amenorreia secundária (ver algoritmo Avaliação da amenorreia secundária Avaliação da amenorreia secundária* ), embora não existam algoritmos ou abordagens gerais específicos universalmente aceitos.
Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, os testes devem começar com ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito. RM pode ser necessária se anormalidades são identificadas.
É necessário realizar um teste de gravidez, mesmo antes da menarca, se for possível que a ovulação tenha começado. Gestação não deve ser excluída com base na história sexual ou menstrual. Deve-se medir a subunidade beta da gonadotrofina coriônica com testes urinários ou séricos de alta sensibilidade. Os resultados de exames de urina geralmente se mantêm precisos vários dias antes de o período menstrual atrasar ou tão frequentemente quanto alguns dias depois da fecundação. Alguns testes de venda livre são menos sensíveis e precisos.
Avaliação da amenorreia primária [a
|
[a] Os valores normais são
Embora esses valores sejam representativos, os intervalos normais podem variar entre laboratórios. Considerar prolactina 50–100 ng/mL levemente elevada e geralmente decorrente do uso de um fármaco. Considerar prolactina > 100 ng/mL elevada e mais provável que seja decorrente de tumor. |
[b] Alguns médicos verificam os níveis de LH ao medir os níveis de FSH ou quando os níveis de FSH são ambíguos. |
[c] Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, os testes devem começar com exame pélvico e ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito. |
[d] Crescimento e puberdade tardia constitucionais são possíveis. |
[e] O diagnóstico possível inclui anovulação hipotalâmica funcional crônica e doenças genéticas (p. ex., deficiência hormonal liberadora de gonadotrofinas congênita, síndrome de Prader-Willi). |
[f] Diagnósticos possíveis incluem síndrome de Cushing, androgênios exógenos, virilismo adrenal congênito e síndrome do ovário policístico. |
[g] Diagnósticos possíveis incluem síndrome de Turner e transtornos caracterizados por material do cromossomo Y. |
[h] Pelos pubianos podem ser escassos. |
DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio estimulador de folículos; LH = hormônio luteinizante. |
Avaliação da amenorreia secundária*
|
* Os valores normais são
Embora esses valores sejam representativos, os intervalos normais podem variar entre laboratórios. Considerar prolactina 50–100 ng/mL levemente elevada e geralmente decorrente de efeito adverso de um fármaco. Considerar prolactina > 100 ng/mL elevada e mais provável que seja decorrente de tumor. |
† Alguns médicos medem simultaneamente os níveis de FSH e LH. |
‡Os médicos devem verificar a presença do cromossomo Y e da síndrome do X frágil (pré-mutação do gene FMR1). |
DHEAS = sulfato de desidroepiandrosterona; FSH = hormônio estimulador de folículos; LH = hormônio luteinizante; SOPC = síndrome do ovário policístico; TSH = hormônio estimulador da tireoide. |
Outros exames de sangue comumente realizados (para excluir etiologias específicas) incluem
Hormônio estimulante de folículos (insuficiência ovariana); se o nível estiver alto, deve ser medido mensalmente pelo menos duas vezes
Hormônio estimulante da tireoide (doença tireoidiana)
Prolactina [se o nível for alto (hiperprolactinemia), deve ser medido novamente]
Níveis séricos totais de testosterona ou sulfato de desidroepiandrosterona (SOP, ou outras causas de hirsutismo ou virilização)
Amenorreia com níveis altos do hormônio estimulante de folículos (hipogonadismo hipergonadotrófico) sugere disfunção ovariana. A amenorreia com baixos níveis de FSH (hipogonadismo hipogonadotrófico) sugere disfunção hipotalâmica ou hipofisária.
Níveis levemente elevados de testosterona ou DHEAS sugerem SOPC, mas esses níveis também podem estar elevados em mulheres com disfunção hipotalâmica ou hipofisária e, às vezes, são normais em portadoras de hirsutismo e SOPC. Às vezes, é possível determinar a causa dos níveis elevados medindo o hormônio luteinizante (LH) sérico. Na síndrome de ovário policístico, com frequência os níveis circulantes de LH estão elevados, aumentando a proporção entre LH e FSH.
Se os sinais ou sintomas sugerirem doença subjacente, pode-se indicar testes específicos. Por exemplo, pacientes com estrias abdominais, fácies em lua cheia, gibosidade, obesidade do tronco e extremidades delgadas devem ser submetidas a exames subsidiários para a síndrome de Cushing Síndrome de Cushing A síndrome de Cushing consiste em uma constelação de anormalidades clínicas causadas por concentrações cronicamente elevadas de cortisol ou corticoides relacionados. A doença de Cushing é a... leia mais . Pacientes com cefaleias e defeitos de campo visual ou evidências de disfunção hipofisária necessitam de RM do crânio. Se a avaliação clínica sugerir doença crônica, é necessário solicitar exames de funções hepática e renal, além da velocidade de hemossedimentação (ESR).
Teste provocativo com progesterona
Se os pacientes têm amenorreia secundária com níveis normais de prolactina e FSH e função tireoidiana normal e não têm virilização, pode-se fazer um teste de progesterona para tentar avaliar o estado do estrogênio. Se o nível de estrogênio é suficiente, um curso de progesterona deve estimular o sangramento de abstinência após a interrupção da progesterona (teste provocativo com progesterona; também chamado teste de abstinência de progesterona).
O teste provocativo de progestágeno começa administrando medroxiprogesterona, 5 a 10 mg por via oral, uma vez ao dia, ou outro progestágeno por 7 a 10 dias. Após a última dose
Se o sangramento ocorre após poucos dias, o nível de estrogênio é suficiente e a amenorreia é provavelmente causada por disfunção hipotalâmico-hipofisária, insuficiência ovariana ou excesso de estrogênio.
Se não ocorrer sangramento, realiza-se teste de provocação de estrogênio/progesterona.
Teste de desafio com estrogênio/progesterona
Realiza-se o teste de desafio de estrogênio/progesterona administrando um estrogênio (p. ex., estrogênio equino conjugado, 1,25 mg, estradiol, 2 mg), por via oral, uma vez ao dia, por 21 dias, seguido de medroxiprogesterona, 10 mg, por via oral, uma vez ao dia, ou outro progestágeno por 7 a 10 dias. Após a última dose de progesterona, se o sangramento não ocorrer, as pacientes podem ter lesão endometrial (p. ex., síndrome de Asherman) ou obstrução da via de saída (p. ex., estenose cervical).
Entretanto, o sangramento pode não ocorrer em pacientes sem essas anormalidades porque o útero é insensível ao estrogênio devido ao uso prolongado de contraceptivos de estrogênio/progesterona ou doenças endócrinas raras (síndrome de insensibilidade ao estrogênio, resistência ao estrogênio). Portanto, pode-se repetir o ensaio com estrogênio e progesterona para confirmação.
Como esse ensaio demora semanas e os resultados podem ser inexatos, o diagnóstico de algumas doenças graves pode atrasar significativamente; portanto, deve-se considerar RM do cérebro antes ou durante o ensaio se houver suspeita de lesão hipofisária ou outra lesão cerebral.
Referências sobre avaliação
1. Rebar R: Evaluation of amenorrhea, anovulation, and abnormal bleeding [updated, 2018]. In Endotext [Internet], edited by KR Feingold, B Anawalt, A Boyce, et al. South Dartmouth (MA), MDText.com Inc, 2000.
2. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.
Tratamento da amenorreia
É direcionado para a doença de base; às vezes, com a terapêutica, recupera-se a menstruação. Algumas alterações que obstruem a via de saída genital podem ser reparadas cirurgicamente. Se existir cromossomo Y, recomenda-se ooforectomia bilateral em vista do aumento do risco de câncer ovariano de células germinativas.
Problemas comuns associados à amenorreia também podem exigir tratamento, envolvendo
Para infertilidade se a gestação é desejada, induzir ovulação
Tratar os sintomas e efeitos a longo prazo da deficiência de estrogênio (p. ex., osteoporose Osteoporose A osteoporose é uma doença óssea metabólica progressiva que diminui a densidade mineral óssea (massa óssea por unidade de volume), com deterioração da estrutura óssea. Fraqueza do esqueleto... leia mais , doenças cardiovasculares, atrofia vaginal)
Tratar os sintomas e controlar os efeitos a longo prazo do excesso de estrogênio (p. ex., sangramento prolongado, sensibilidade mamária persistente ou significativa, risco de hiperplasia ou câncer endometrial)
Atenuação do hirsutismo Hirsutismo e hipertricose Hirsutismo é o crescimento excessivo de pelos grossos e negros em mulheres em localizações que são mais típicas do homem (p. ex., bigode, barba, região mediotorácica, ombros, abdome inferior... leia mais e dos efeitos a longo prazo do excesso de andrógeno (p. ex., doenças cardiovasculares e hipertensão)
Pontos-chave
A amenorreia primária em pacientes sem características sexuais secundárias normais geralmente é causada por disfunção ovulatória (p. ex., decorrente de doença genética).
Sempre excluir gestação por exames de urina ou sangue, em vez de pela história.
Avalia-se a amenorreia primária de maneira diferente da secundária.
Se as pacientes têm amenorreia primária e características sexuais secundárias normais, começar os testes com ultrassonografia pélvica para verificar se há obstrução do trato genital anatômico congênito.
Se as pacientes têm sinais de virilização, verificar se há condições que causam excesso de androgênios (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumor secretor de androgênios, síndrome de Cushing, uso de certos fármacos).
Se as pacientes têm sinais e sintomas de deficiência de estrogênio (p. ex., ondas de calor, sudorese noturna, ressecamento ou atrofia vaginal) verificar se há insuficiência ovariana primária que causa amenorreia hipotalâmica funcional.
Se as pacientes têm galactorreia, verificar se há condições que causam hiperprolactinemia (p. ex., disfunção da hipófise, uso de determinados fármacos).