Hemorragia pós-parto

A causa mais comum da hemorragia pós-parto é

• Atonia uterina

Os fatores de risco de atonia uterina incluem

• Hiperdistensão uterina (causada por gestação multifetal, polidrâmnio, anomalia fetal ou feto anormalmente grande)

• Trabalho de parto prolongado ou trabalho de parto disfuncional

• Grande multiparidade (parto de ≥ 5 fetos viáveis)

• Anestésicos relaxantes

• Trabalho de parto rápido

• Infecção intra-amniótica (corioamnionite)

Outras causas da hemorragia pós-parto incluem

• Lacerações do trato genital

• Prolongamento da episiotomia

• Ruptura uterina

• Distúrbios hemorrágicos

• Retenção de fragmentos de placenta

• Hematoma

• Inversão uterina

• Infecção intra-amniótica

• Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em geral ocorre precocemente, mas também pode surgir mais tarde, como 1 mês após o parto)

Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-parto. Uma história de hemorragia pós-parto pode indicar aumento de risco.

• Avaliação clínica

O diagnóstico de hemorragia pós-parto é clínico (p. ex., observar a quantidade de perda sanguínea, monitorar os sinais vitais).

Existem várias ferramentas de avaliação (p. ex., listas de verificação) para ajudar os obstetras e instituições de saúde a desenvolver maneiras de reconhecer e tratar rapidamente a hemorragia pós-parto (1, 2). Essas ferramentas estão amplamente disponíveis e podem ser ajustadas para atender as necessidades da população específica de pacientes.

• Reposição de líquidos e às vezes transfusão

• Massagem uterina

• Remoção dos tecidos placentários retidos e reparação das lacerações genitais

• Uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas, metilergonovina)

• Algumas vezes, procedimentos cirúrgicos

Expande-se o volume intravascular com soro fisiológico a 0,9% até 2 L IV; transfusão sanguínea é utilizada se esse volume salino for inadequado.

Tratamento da hemorragia pós-parto

Como tratar a hemorragia pós-parto

Procedimento por Kate Barrett, MD e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Auxiliado por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, e Jamie Bradshaw no Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Como reparar uma laceração cervical

Procedimento por Kate Leonard, MD, e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assistência de Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Como reparar uma laceração vaginal de segundo grau

Procedimento por Kate Barrett, MD e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University e Walter Reed National Military Medical Center. Auxiliado por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT e Jamie Bradshaw no Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Como tratar a hemorragia pós-parto

Procedimento por Kate Barrett, MD e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Auxiliado por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, e Jamie Bradshaw no Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Como reparar uma laceração cervical

Procedimento por Kate Leonard, MD, e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Assistência de Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Como reparar uma laceração vaginal de segundo grau

Procedimento por Kate Barrett, MD e Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University e Walter Reed National Military Medical Center. Auxiliado por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT e Jamie Bradshaw no Val G. Hemming Simulation Center at the Uniformed Services University.

Tenta-se a hemostasia por massagem uterina bimanual e infusão de ocitocina IV. Uma solução de ocitocina diluída [10 ou 20 (até 80) unidades/1.000 mL de líquido IV] em 125 a 200 mL/hora é dada imediatamente após a dequitação da placenta. Deve-se continuar o fármaco até que o útero esteja firme; então o fármaco é diminuído ou suspenso. A ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode ocorrer hipotensão grave.

Além disso, avalia-se o útero em busca de lacerações e tecidos placentários retidos. O colo e a vagina são também avaliados; reparam-se as lacerações. A drenagem da bexiga, via catéter, pode, em alguns casos, reduzir a atonia uterina.

Deve-se tentar a administração de 15-metil prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM a cada 15 a 90 minutos, até 8 doses, ou metilergonovina 0,2 mg IM a cada 2 a 4 horas (que pode ser seguida de 0,2 mg por via oral 3 vezes ao dia a 4 vezes ao dia por 1 semana), caso o sangramento persista mesmo com a infusão de ocitocina; durante a cesariana, esses fármacos podem ser injetados diretamente no miométrio. Oxitocina, 10 unidades, também pode ser injetada diretamente no miométrio. Se a ocitocina não estiver disponível, carbetocina termoestável pode ser administrada por via intramuscular. As prostaglandinas devem ser evitadas em mulheres com asma; metilergonovina deve ser evitada em mulheres com hipertensão. Às vezes, pode-se utilizar misoprostol 800 a 1.000 mcg por via retal, para aumentar o tônus uterino.

O tamponamento uterino ou a colocação de um balão Bakri pode, algumas vezes, prover tamponamento. Esse balão de silicone pode armazenar até 500 mL e suportar pressões internas e externas de até 300 mmHg. Se não for possível alcançar a hemostasia, instalação cirúrgica de uma sutura B-Lynch (sutura utilizada para comprimir o segmento uterino inferior via múltiplas inserções), ligação da artéria hipogástrica ou histerectomia podem ser necessárias. A ruptura uterina requer reparação cirúrgica.

Um dispositivo intrauterino de controle de hemorragia induzido por vácuo está agora disponível. Aplica sucção fraca para induzir a contrações uterinas, causando colapso do útero sobre si mesmo; como resultado, os vasos sanguíneos do miométrio se contraem e a hemorragia é rapidamente interrompida (1). O aparelho consiste em uma alça intrauterina, um sistema de vedação expansível que é preenchido com líquido estéril e bloqueia o colo do útero para manter o vácuo, e um conector a vácuo ligado a um tubo que se conecta a uma fonte a vácuo. Aplica-se sucção por 1 hora após o controle do sangramento.

Os produtos sanguíneos são transfundidos, conforme a necessidade, dependendo do nível de perda sanguínea e evidências clínicas de choque. Transfusão maciça de concentrado de eritrócitos, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção de 1:1:1 pode ser considerada após consulta com hematologistas especialistas e com o banco de sangue (2). Os centros médicos devem desenvolver protocolos para transfusão maciça.

Também pode-se utilizar ácido tranexâmico se o tratamento conservador inicial é ineficaz.

As condições predisponentes (p. ex., miomas uterinos, polidrâmnio, gestação múltipla, distúrbio hemorrágico materno, história de hemorragia puerperal ou hemorragia pós-parto) são identificadas no anteparto e, quando possível, corrigidas.

Se a mulher tiver um tipo sanguíneo incomum, disponibiliza-se o tipo sanguíneo antecipadamente. Um parto cuidadoso, sem pressa, com o mínimo de intervenção, é sempre sensato.

Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em infusão diluída de ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de solução IV em infusão de 125 a 200 mL/hora por 1 a 2 horas), geralmente garante a contração uterina e reduz a perda sanguínea.

Após a dequitação da placenta, esta é avaliada quanto à integridade; caso esteja incompleta, explora-se o útero manualmente e removem-se os fragmentos retidos. Raramente, a curetagem é necessária.

A contração uterina e a quantidade de sangramento vaginal devem ser observadas por 1 hora após a conclusão da 3ª etapa do trabalho de parto.