A doença hemolítica do feto e recém-nascido é anemia hemolítica fetal (ou neonatal, como eritroblastose neonatal) causada pela transmissão transplacentária de anticorpos maternos para as eritrócitos fetais. O distúrbio costuma resultar de incompatibilidade entre os grupos sanguíneos materno e fetal, geralmente os antígenos Rho(D). O diagnóstico inicia-se com triagem pré-natal dos antígenos e anticorpos maternos específicos, podendo ser necessária a avaliação paterna, títulos seriados de anticorpos maternos e avaliação fetal. O tratamento pode envolver transfusão fetal intrauterina ou transfusão neonatal. A prevenção é a administração de imunoglobulina Rho(D) para mulheres em risco com Rh negativo.
A eritroblastose fetal resulta classicamente da incompatibilidade aos antígenos Rho(D), que pode se desenvolver quando uma mulher com tipo sanguíneo Rh negativo engravida de um homem Rh positivo e concebe um feto com sangue também Rh positivo, às vezes resultando em hemólise.
Outras incompatibilidades feto-maternas que podem causar eritroblastose fetal implicam nos sistemas antigênicos Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee e Cc, assim como outros antígenos. A incompatibilidade entre os tipos sanguíneos ABO não causam eritroblastose fetal.
Fisiopatologia da doença hemolítica do feto e recém-nascido
As eritrócitos fetais movem-se através da placenta para a circulação materna durante toda a gestação. A passagem é maior no final da gestação e no parto. O movimento de extensos volumes significativos (p. ex., 10 a 150 mL) é considerado como hemorragia feto-materna; isto pode ocorrer após um trauma e algumas vezes após o parto, ou término da gestação. Em mulheres portadoras de sangue Rh negativo e grávidas de um feto com sangue Rh positivo, os eritrócitos fetais estimulam a produção materna de anticorpos contra os antígenos Rh. Quanto maior a hemorragia feto-materna, mais anticorpos são produzidos. O mecanismo é o mesmo quando os outros sistemas antigênicos estão envolvidos; entretanto, a incompatibilidade com o sistema Kell de anticorpos também suprime, diretamente, a produção de eritrócitos na medula óssea.
Outras causas de produção materna de anticorpos anti-Rh são: injeção com agulhas contaminadas com sangue Rh positivo e transfusões acidentais de sangue Rh positivo.
Contudo, as complicações não se desenvolvem durante a fase inicial sensibilizante da gestação; entretanto, em gestações subsequentes, os anticorpos maternos atravessam a placenta e fazem a lise das eritrócitos fetais, causando anemia, hipoalbuminemia e, possivelmente, insuficiência cardíaca ou morte fetal. A anemia estimula a medula óssea fetal a produzir e liberar eritrócitos imaturos (eritroblastos) na circulação periférica fetal (eritroblastose fetal). A hemólise resulta em níveis elevados de bilirrubina indireta nos neonatos, causando icterícia nuclear. Em geral, a isoimunização não causa sintomas nas gestantes.
Diagnóstico da doença hemolítica do feto e recém-nascido
Tipagem sanguínea com Rh materno e triagem de anticorpos reflexos
Medições seriadas do nível de anticorpos e aferição do fluxo sanguíneo da artéria cerebral média, para gestação considerada de risco
Triagem para DNA fetal livre de células
Na primeira consulta pré-natal, todas as mulheres devem passar por triagem para tipagem de sangue, Rh e anti-Rho(D) e outros anticorpos que são formados em resposta aos antígenos e podem causar eritroblastose fetal (triagem de anticorpos reflexos).
Se as mulheres tiverem sangue Rh negativo e resultado positivo para anti-Rho(D) ou qualquer outro anticorpo que possa causar eritroblastose fetal, a tipagem sanguínea do pai e a zigosidade (se a paternidade é confirmada) são determinadas. Se ele tiver sangue Rh negativo e o resultado para o antígeno correspondente ao anticorpo identificado na mãe é negativo, outros testes não são necessários. Se ele tiver sangue Rh positivo ou possui o antígeno, os títulos maternos de anticorpos anti-Rh são mensurados.
Se os títulos maternos de anticorpos anti-Rh forem positivos, mas menores que um valor de laboratório específico crítico (normalmente 1:8 a 1:32), eles serão medidos a cada 2 a 4 semanas após 20 semanas. Se o valor crítico for excedido, mede-se o fluxo sanguíneo na artéria cerebral média (ACM) em intervalos de 1 a 2 semanas, dependendo do resultado inicial do fluxo sanguíneo e da história da paciente; o objetivo é detectar insuficiência cardíaca, indicando um alto risco de anemia. Fluxo sanguíneo elevado para a idade gestacional deve levar à consideração de amostragem percutânea do sangue umbilical e transfusão sanguínea intrauterina.
Caso a paternidade seja razoavelmente certa e o pai seja provavelmente heterozigoto para Rho(D), o tipo de Rh fetal é determinado. Se o feto é Rh positivo ou a tipagem é desconhecida e o fluxo sanguíneo na artéria cerebral média é elevado, anemia fetal é provável.
Quando o estado Rho(D) é incerto, pode-se fazer triagem não invasiva do DNA fetal livre de células do sangue materno para o gene RHD. Testes não invasivos para outros genes (p. ex., RHCE, KEL) estão disponíveis na Europa.
Tratamento da doença hemolítica do feto e recém-nascido
Transfusão de sangue fetal
Às vezes, parto nas 32ª a 35ª semanas
Se o sangue fetal é Rh negativo ou o fluxo da ACM permanece normal, a gestação pode continuar sem tratamento até o termo.
Se a anemia fetal for provável, o feto poderá receber transfusão sanguínea intravascular e intrauterina por um especialista de instituição equipada para cuidar de gestações de alto risco. Transfusões ocorrem a cada 1 a 2 semanas, geralmente até 32 a 35 semanas. Durante esse período de tempo, recomenda-se o parto se há evidências contínuas de anemia fetal grave (com base no fluxo sanguíneo da ACM). A mulher pode continuar até parto a termo se não há evidências de anemia fetal grave com base no fluxo sanguíneo da ACM. Corticoides devem ser administrados antes da primeira transfusão se a gestação tiver > 24 semanas, possivelmente > 23 semanas.
Um pediatra avalia imediatamente os neonatos com eritroblastose para determinar a necessidade de exsanguineotransfusão.
Prevenção da doença hemolítica do feto e recém-nascido
A prevenção envolve administrar para a mãe com Rh-negativo imunoglobulina Rho(D) desta maneira:
Na 28ª semana de gestação
Em 72 horas depois da interrupção da gestação
Após qualquer episódio de sangramento vaginal
Depois de amniocentese ou amostragem para vilos coriônicos
A remoção manual da placenta deve ser evitada porque pode injetar células fetais na circulação materna.
A sensibilização materna e a produção de anticorpos em decorrência da incompatibilidade de Rh podem ser prevenidas com a administração de imunoglobulina Rho(D) à mulher. Essa preparação contém altos títulos de anticorpos anti-Rh, os quais neutralizam os eritrócitos fetais Rh positivos. Como a transferência feto-materna e a probabilidade de sensibilização são maiores ao final da gestação, essa preparação é administrada dentro de 72 horas do término de cada gestação, quer seja parto, aborto ou tratamento para gestação ectópica. A dose padrão é 300 mcg, IM. O teste de rosetas pode ser utilizado para descartar hemorragia feto-materna significativa e, se positivo, o teste de Kleihauer-Betke (eluição ácida) pode mensurar a quantidade de sangue fetal na circulação materna. Se a hemorragia feto-materna for maciça (> 30 mL de sangue total), injeções adicionais (300 mcg para cada 30 mL do sangue total fetal, até 5 doses dentro de 24 horas) são necessárias.
Se administrado somente depois do parto ou término da gestação, o tratamento é às vezes ineficaz porque pode ocorrer sensibilização nas fases iniciais da gestação. Portanto, em torno da 28ª semana, todas as gestantes com tipo sanguíneo Rh negativo e sem sensibilização anterior conhecida recebem uma dose de imunoglobulina Rho(D). Alguns especialistas recomendam uma 2ª dose se o parto não ocorreu por volta da 40ª semana.
A imunoglobulina Rho(D) deve ser administrada após qualquer episódio de sangramento vaginal e após amniocentese ou amostragem de vilo coriônico.
Anticorpos anti-Rh persistem por > 3 meses após uma dose.
Pontos-chave
A eritroblastose fetal consiste na anemia hemolítica no feto causada pela transmissão transplacentária de anticorpos maternos para os eritrócitos fetais, geralmente em decorrência da incompatibilidade entre os grupos sanguíneos maternos e fetais, muitas vezes antígenos Rho(D).
Examinar em todas as gestantes para o tipo sanguíneo, tipo Rh, anti-Rho(D) e outros anticorpos que podem causar eritroblastose fetal.
Administrar imunoglobulina Rho(D) às mulheres com risco de sensibilização na 28ª semana de gestação, 72 horas após o término da gestação, depois de qualquer episódio de sangramento vaginal durante a gestação e após amniocentese ou amostragem do córion.
Se as mulheres têm risco, medir os níveis de anticorpos e, se necessário, o fluxo sanguíneo da artéria cerebral média periodicamente.
Tratar a eritroblastose fetal com transfusões de sangue fetal intrauterino conforme necessário e, se anemia fetal é detectada, fazer o parto na 32ª a 35ª semanas, dependendo da situação clínica.
