Estreptococos são microrganismos aeróbios Gram-positivos que causam muitos distúrbios, incluindo faringite, pneumonia, infecções em feridas e na pele, sepsia e endocardite. Os sintomas variam com o órgão infectado. Sequelas das infecções por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A podem incluir febre e glomerulonefrite. A maioria das cepas é sensível à penicilina, embora cepas resistentes a macrolídeos tenham surgido recentemente.
(Ver também Infecções Pneumocócicas, Febre Reumática e Tonsilofaringite.)
Classificação dos estreptococos
Três tipos diferentes de estreptococos são diferenciados inicialmente por sua aparência, quando cultivados em cultura de ágar-sangue de carneiro:
Estreptococos beta-hemolíticos produzem zonas de hemólise clara ao redor de cada colônia.
Estreptococos alfa-hemolíticos (comumente chamados Streptococcus viridans) são circundados por pigmentação verde resultante de hemólise incompleta.
Estreptococos gama-hemolíticos são não hemolíticos.
A classificação subsequente, baseada na presença de carboidratos na parede celular, divide os estreptococos em 20 grupos de Lancefield de A a H e de K a T (ver tabela Classificação de Lancefield*). Na classificação de Lancefield, enterococos foram inicialmente incluídos entre os estreptococos do grupo D, mas agora são classificados como um gênero separado embora expressem os antígenos de Lancefield do grupo D. Os grupos de Lancefield de K a V são espécies de estreptococos de virulência limitada que podem causar infecções em pessoas imunocomprometidas.
Estreptococos viridans formam um grupo separado de difícil classificação. Alguns estreptococos como Streptococcus pneumoniae são alfa-hemolíticos, isto é, são um tipo de estreptococos viridans, e não expressam antígenos de Lancefield.
Fatores de virulência
Muitos estreptococos elaboram fatores de virulência, incluindo estreptolisinas, desoxirribonucleases (DNases) e hialuronidase, o que contribui para a destruição tecidual e a disseminação da infecção. Algumas cepas liberam exotoxinas que ativam certas células T, desencadeando a liberação de citocinas, incluindo o fator de necrose tumoral alfa, interleucinas e outros imunomoduladores. Essas citocinas ativam o sistema complemento, coagulação e fibrinolítico, levando a choque, falência de órgãos e morte.
Doenças causadas por estreptococos
O patógeno estreptocócico mais significativo é S. pyogenes, que é beta-hemolítico e no grupo A de Lancefield é, portanto, chamado estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABHS).
As doenças agudas mais comuns por causa de GABHS são
Também complicações tardias não supurativas (febre reumática e glomerulonefrite aguda) algumas vezes ocorrem ≥ 2 semanas após a infecção.
GABHS podem se disseminar pelos tecidos afetados e ao longo de canais linfáticos (causando linfangite) até os linfonodos regionais (causando linfadenite). GABHS também podem causar complicações supurativas locais, como abscessos peritonsilares, otite média, sinusite e bacteremia. A supuração depende da gravidade da infecção e da suscetibilidade do tecido.
Outras infecções graves por GABHS são septicemia, sepse puerperal, endocardite, pneumonia e empiema.
Doença causada por outras espécies de estreptococos é menos prevalente e envolve habitualmente infecção de tecidos moles ou endocardite (ver tabela Classificação de Lancefield*). Algumas infecções não GABHS ocorrem predominantemente em certas populações (p. ex., estreptococo do grupo B em neonatos e em mulheres no pós-parto).
Faringite estreptocócica
O SBHGA é a causa mais comum de faringite bacteriana de início agudo. Outras causas bacterianas incluem estreptococos dos grupos C e G e Fusobacterium necrophorum. A maioria dos pacientes com faringite por SBHGA é composta por crianças entre 3 e 14 anos de idade que apresentam início agudo de dor de garganta, febre, faringe vermelho-escura e exsudato tonsilar purulento. A faringite por SBHGA é rara em crianças com menos de 3 anos de idade.
Os linfonodos cervicais e submaxilares podem aumentar de tamanho e se tornarem dolorosos. A faringite estreptocócica pode provocar abscesso peritonsilar. Tosse, laringite e obstrução nasal não são características da infecção estreptocócica na faringe; sua presença sugere uma outra causa (geralmente viral ou alérgica).
Os seres humanos são o principal reservatório para estreptococos do grupo A, que se espalham de pessoa para pessoa via saliva ou secreções nasais de uma pessoa infectada. O estado de portador assintomático pode existir em 20% dos casos.
Escarlatina
A escarlatina, uma doença predominantemente infantil, geralmente acompanha uma infecção estreptocócica da faringe; menos comumente, resulta de infecções estreptocócicas em outros locais (p. ex., pele). É causada por cepas de estreptococos do grupo A, produzindo uma toxina eritrogênica que provoca um exantema difuso rosa-avermelhado que desaparece à pressão.
O exantema é mais visto no abdome ou na face lateral do tórax, como linhas escuras nas regiões de dobra de pele (sinal de Pastia) ou palidez perioral. O exantema consiste em pequenas elevações papulosas características (1 a 2 mm), conferindo um aspecto de lixa à pele. A camada externa da pele previamente hiperemiada descama-se após o desaparecimento da febre. O exantema costuma durar 2 a 5 dias.
A transmissão da escarlatina é melhor em ambientes que resultam em contato próximo entre as pessoas (p. ex., em escolas ou creches).
A escarlatina não é tão comum como era no passado, mas nos últimos anos houve uma série de surtos significativos nos Estados Unidos, Europa e China. Por exemplo, desde 2014, houve um aumento sem precedentes e persistente da escarlatina na Inglaterra com a maior incidência em quase 50 anos. Há mais de um século, a escarlatina era temida como uma doença potencialmente letal. Sua mortalidade e morbidade diminuíram, bem antes de os antibióticos se tornarem disponíveis. Desde o advento da antibioticoterapia, a taxa de mortalidade da escarlatina tratada é < 1% (1).
Língua em framboesa (papilas inflamadas, protrusas, cobertas por um tom vermelho-brilhante) também ocorre e deve ser diferenciada do que se observa na síndrome do choque tóxico e na doença de Kawasaki.
Outros sintomas são similares àqueles da faringite estreptocócica e o curso e o manejo da escarlatina são os mesmos que os das infecções do grupo A.
Referência sobre escarlatina
1. Lamagni T, Guy R, Chand M, et al: Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: A population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 18(2):180–187, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30693-X
Infecções cutâneas estreptocócicas
Infecções cutâneas incluem
Impetigo é uma infecção superficial da pele que causa bolhas ou crostas.
Erisipelas é uma celulite superficial que também envolve os linfáticos dérmicos. Os pacientes têm lesões elevadas, brilhantes, vermelhas e induradas com margens delimitadas. É mais frequentemente causada por GABHS, mas outros estreptococos e não estreptococos às vezes estão envolvidos.
A celulite envolve as camada mais profundas da pele e pode se disseminar rapidamente em razão das enzimas líticas e das toxinas produzidas principalmente pelos estreptococos do grupo A.
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Fasciite necrosante
A fasciite necrosante causada pelo S. pyogenes é uma infecção dérmica (e às vezes muscular) grave que se dissemina ao longo dos planos da fáscia. A inoculação ocorre na pele ou no intestino.
Fasciite necrosante é prevalente entre pessoas que utilizam drogas injetáveis.
Conhecida anteriormente como gangrena estreptocócica e popularizada como bactéria comedora de carne, a mesma síndrome pode ser polimicrobiana, envolvendo um hospedeiro de floras organismo aeróbia e anorganismo aeróbia, incluindo Clostridium perfringens. Infecção polimicrobiana é provável quando a fonte é o intestino (p. ex., após cirurgia intestinal, perfuração intestinal, diverticulite ou apendicite).
Sintomas da fasciite necrotizante começam com febre e dor localizada intensa desproporcional aos achados físicos; a dor aumenta rapidamente ao longo do tempo e, muitas vezes, é a primeira (e às vezes única) manifestação. Pode haver eritema local ou difuso. A trombose de microvasculatura causa necrose isquêmica, provocando disseminação rápida e toxicidade intensa desproporcional. Em 20 a 40% dos casos, os músculos adjacentes são invadidos. Choque e insuficiência renal são comuns. A mortalidade é alta, mesmo com tratamento.
Síndrome do choque tóxico estreptocócico
A síndrome do choque tóxico (SCT) por estreptococos, similar à causada por S. aureus, pode resultar de cepas produtoras de toxina de GABHS e ocasionalmente outros estreptococos.
Habitualmente, os pacientes são crianças e adultos sadios com infecções de pele e tecidos moles. Os fatores de risco predisponentes para SCT em pacientes infectados por essas cepas produtoras de toxinas incluem diabetes, transtorno por uso de álcool, trauma penetrante e não penetrante, procedimentos cirúrgicos e infecção por varicela.
Um pródromo inicial semelhante à influenza é seguido por febre alta, taquicardia, taquipneia e dor intensa. Seguem-se necrose tecidual, choque, coagulação disseminada e falência de múltiplos órgãos.
Complicações tardias da infecção estreptocócica
O mecanismo pelo qual certas cepas de GABHS provocam complicações tardias não está claro, mas deve envolver reação cruzada de anticorpos antiestreptococos contra o tecido do hospedeiro.
A febre reumática, um distúrbio inflamatório, ocorre em < 3% dos pacientes nas semanas posteriores à infecção não tratada de faringite não tratada por GABHS. Tornou-se muito menos comum em países desenvolvidos, mas a incidência ainda é alta em regiões com recursos limitados.
O diagnóstico de um primeiro episódio depende da associação de artrite, cardite, coreia, manifestação cutânea específica e de exames laboratoriais (critérios de Jones, ver tabela Critérios de Jones modificados para o primeiro episódio da febre reumática aguda [FRA]).
Uma das razões mais importantes para tratar tonsilite/faringite por GABHS é a prevenção da febre reumática.
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é uma síndrome nefrítica aguda que se segue à infecção de faringite ou de pele por certas cepas nefrogênicas de GABHS (p. ex., os sorotipos 12 e 49 da proteína M). A taxa de ataque global após uma infecção de garganta ou de pele é de cerca de 10 a 15%. É mais comum em crianças, ocorrendo dentro de 1 a 3 semanas após a infecção. Quase todas as crianças — e adultos em número menor — se recuperam sem dano renal permanente. O tratamento com antibióticos da infecção por GABHS exerce pequeno efeito no desenvolvimento da glomerulonefrite.
A síndrome PANDAS (transtorno neuropsiquiátrico autoimune infantil associado a infecção por estreptococos) refere-se a um subconjunto dos transtornos obsessivo-compulsivos em crianças ou transtornos de tiques em crianças, que se acredita ser exacerbado pela infecção por SBHGA.
Certas formas de psoríase (p. ex., gutata) também podem estar relacionadas com infecções por estreptococo beta-hemolítico.
Diagnóstico das infecções estreptocócicas
Cultura
Às vezes, testes rápidos de antígeno ou títulos de anticorpos
Os estreptocos são prontamente identificados na cultura em placa de ágar-sangue de carneiro.
Testes de rápida detecção de antígeno estão disponíveis, permitindo a detecção de GABHS diretamente de swabs de garganta (isto é, para uso à beira do leito). Muitos testes baseiam-se no método de ensaio imunoenzimático; no entanto, mais recentemente, testes que utilizam técnicas imuno-ópticas se tornaram disponíveis. Possuem alta especificidade (> 95%), mas variam consideravelmente na sensibilidade (55% a 80 a 90% para os testes de imunoensaio óptico mais recentes) (1). Assim, resultados positivos podem estabelecer o diagnóstico, mas resultados negativos, pelo menos em crianças, devem ser confirmados por cultura. Como a faringite estreptocócica é menos comum entre adultos e é improvável que os adultos tenham complicações pós-estreptocócicas, muitos médicos não confirmam com cultura um resultado negativo no teste rápido em adultos, a menos que o uso de um macrolídeo esteja sendo considerado; nesses casos, deve-se fazer cultura com testes de sensibilidade para detectar a resistência aos macrolídeos.
Os critérios de Centor podem ser utilizados para orientar as decisões sobre o teste para SBHGA ou a escolha do tratamento empírico com antibióticos para os pacientes com faringite. Os critérios são idade, presença de exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical anterior, febre > 40 °C e ausência de tosse.
A comprovação de anticorpos antiestreptococos no soro durante a convalescença oferece evidências somente indiretas de infecção. Testes de anticorpos antiestreptocócicos não são úteis para o diagnóstico de infecção aguda por GABHS porque o anticorpo é produzido algumas semanas após o início da infecção por GABHS e um único título alto de anticorpos tem maior probabilidade de refletir infecção pregressa. Anticorpos são mais úteis no diagnóstico de doenças pós-estreptocócicas, como febre reumática e glomerulonefrite.
Títulos de antiestreptolisina O (ASO) e antidesoxirribonuclease B (anti-DNase B) começam a aumentar cerca de 1 semana após a infecção por GABHS e alcançam o pico cerca de 1 a 2 meses após a infecção. Ambos os títulos podem permanecer elevados por vários meses, mesmo após infecções não complicadas. Títulos de ASO aumentam em somente 75 a 80% das infecções. Para um estudo completo nos casos difíceis, pode-se utilizar qualquer um dos outros testes (anti-hialuronidase, antidinucleotídeos de nicotinamida-adenina ou antiestreptoquinase).
Medem-se os títulos na fase aguda e na fase de convalescença, 2 a 4 semanas mais tarde; define-se um resultado positivo como aumento ≥ 2 vezes no título. Um único título maior do que o limite superior do normal sugere infecção estreptocócica pregressa ou alta endemicidade estreptocócica na comunidade.
A penicilina administrada nos primeiros 5 dias na faringite estreptocócica sintomática pode retardar o aparecimento e reduzir a magnitude da resposta da ASLO.
Pacientes com pioderma estreptocócica não apresentam habitualmente uma resposta significante da ASLO, mas pode haver uma resposta para outros antígenos (isto é, anti-DNase ou anti-hiluronidase).
Referência sobre diagnóstico
1. Plainvert C, Duquesne I, Touak G, et al: In vitro evaluation and comparison of 5 rapid antigen detection tests for the diagnosis of beta-hemolytic group A streptococcal pharyngitis. Diagn Microbiol Infect Dis 83(2):105–111, 2015. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.012
Tratamento das infecções estreptocócicas
Normalmente, penicilina
Faringite
(Ver também o documento 2012 Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis da Infectious Diseases Society of America e a declaração 2020 Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease da American Heart Association.)
As infecções faríngeas por GABHS, incluindo a escarlatina, geralmente são autolimitadas. Os antibióticos encurtam o curso em crianças pequenas, especialmente naquelas com escarlatina, mas apresentam um efeito modesto nos sintomas em adolescentes e adultos. Entretanto, auxiliam na prevenção de complicações supurativas (p. ex., abscesso peritonsilar), otite média e febre reumática.
Penicilina é o fármaco de escolha para infecções faríngeas por GABHS. Nenhuma amostra de GABHS mostrou clinicamente resistência à penicilina. Mas algumas cepas de estreptococos parecem ter tolerância in vitro à penicilina (isto é, efeito bactericida significativamente reduzido da penicilina); o significado clínico dessas cepas não está claro.
Uma injeção única de penicilina G benzatina, 600.000 unidades, por via intramuscular (IM) para crianças pequenas (< 27 kg) ou 1,2 milhões de unidades IM para crianças com peso ≥ 27 kg, adolescentes e adultos, costuma ser suficiente.
Fármacos orais podem ser utilizadas há segurança de que o paciente manterá o esquema para os 10 dias necessários. As opções incluem
Penicilina V 500 mg (250 mg para crianças < 27 kg) por via oral a cada 12 horas
Amoxicilina 50 mg/kg (máximo de 1 g) uma vez ao dia durante 10 dias (que é um substituto eficaz da penicilina V)
Cefalosporinas orais de espectro curto (p. ex., cefalexina, cefadroxil) também são eficazes e podem ser utilizadas, a menos que os pacientes tenham reação anafilática à penicilina. A azitromicina pode ser utilizada por um curso de 5 dias de terapia, embora os macrolídeos sejam inativos contra Fusobacterium necrophorum, uma causa comum de faringite em adolescentes e adultos. O retardo de 1 a 2 dias no tratamento até a confirmação laboratorial não aumenta a duração da doença ou a incidência de complicações.
Quando penicilina e betalactâmicos são contraindicados, as opções são
Clindamicina 600 mg (7 mg/kg para crianças) por via oral a cada 8 horas por 10 dias
Claritromicina 250 mg (7,5 mg/kg para crianças) por via oral a cada 12 horas durante 10 dias
Azitromicina, 500 mg (15 mg/kg para crianças), por via oral, 1 vez ao dia, durante 5 dias
Cefalexina 500 mg (20 mg/kg para crianças; a dose máxima é 500 mg/dose) por via oral a cada 12 horas durante 10 dias
Cefadroxila, 1.000 mg (30 mg/kg para crianças; a dose máxima é de 1.000 mg/dose) por via oral, 1 vez ao dia ou 500 mg (15 mg/kg para crianças; dose máxima é de 500 mg/dose) a cada 12 horas durante 10 dias
Como a resistência do GABHS aos macrolídeos foi detectada, alguns especialistas recomendam confirmação da sensibilidade in vitro se a opção for utilizar um macrolídeo em um local onde há resistência a macrolídeos na comunidade. Clindamicina 7 mg/kg por via oral a cada 8 horas é a escolha para as crianças com tonsilite crônica recidivante, possivelmente por:
A clindamicina tem boa atividade contra estafilococos que produzem penicilinase ou anaeróbios que coinfectam as criptas tonsilares e inativam a penicilina G.
Parece que ela interrompe a produção de exotoxina mais rapidamente do que outros fármacos.
A amoxicilina/clavulanato também é eficaz.
Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), algumas fluoroquinolonas e tetraciclinas não são confiáveis para o tratamento de infecções por GABHS.
Dor de garganta, cefaleia e febre podem ser tratadas com analgésicos ou antipiréticos. Aspirina deve ser evitada em crianças. Repouso e isolamento são desnecessários. Contatos íntimos sintomáticos ou com uma história de complicações pós-estreptocócicas devem ser examinados quanto a estreptococos.
Infecção cutânea
A celulite é frequentemente tratada sem a realização de cultura porque o isolamento dos microrganismos pode ser difícil. Assim, utilizam-se esquemas eficazes contra estreptococos e estafilococos; por exemplo, pode-se utilizar um dos seguintes:
Dicloxacilina ou cefalexina se não for provável que o Staphylococcus aureus (SARM) seja resistente à meticilina
SMX-TMP, linezolida, minociclina ou clindamicina se houver suspeita de SARM (ver Tratamento da celulite)
Fasciite necrosante deve ser tratada em unidade de tratamento intensivo em unidade de terapia intensiva. É necessário desbridamento cirúrgico extenso (talvez repetido). Um antibiótico inicial recomendado é um betalactâmico de amplo espectro (p. ex., piperacilina/tazobactam) ou um carbapeném (p. ex., meropeném, imipeném) (até a etiologia ser confirmada por cultura) mais clindamicina. Deve-se adicionar vancomicina se houver suspeita de infecção por SARM. Embora os estreptococos permaneçam sensíveis aos betalactâmicos, estudos com animais mostram que a penicilina nem sempre é eficaz para um grande inóculo bacteriano porque os estreptococos não Têm crescimento rápido e podem não ter proteínas de ligação de penicilina, que são os alvos da atividade da penicilina.
Outras infecções estreptocócicas
Para o tratamento das infecções do grupo B, C e G, antibióticos de escolha são
Penicilina
Ampicilina
Vancomicina
Cefalosporinas ou macrolídeos são, geralmente, eficazes, mas os testes de sensibilidade devem orientar a terapêutica, em especial nos hospedeiros muito graves, imunocomprometidos ou debilitados e em pessoas com corpos estranhos no local da infecção. Drenagem de ferida cirúrgica e desbridamento como adjuntivo à terapêutica antimicrobiana podem ser fundamentais.
S gallolyticus (anteriormente S. bovis) é relativamente suscetível a antibióticos. Embora tenham sido relatados recentemente isolados de S. gallolyticus resistentes à vancomicina, o microrganismo permanece sensível à penicilina e a aminoglicosídios.
A maioria dos Streptococcus viridans é sensível à penicilina G e a outros betalactâmicos. A resistência é crescente e a terapêutica para tais cepas deve ser ditada pelos resultados dos testes de sensibilidade in vitro.
Pontos-chave
O patógeno estreptocócico mais importante é S. pyogenes, que é chamado estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABHS).
As 2 doenças agudas mais comuns decorrentes de GABHS são infecções faríngeas e da pele.
Complicações não supurativas tardias, como febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica, podem ocorrer.
Testes rápidos para antígenos (isto é, para uso à beira do leito) são muito específicos, mas não são muito sensíveis; confirmar os resultados negativos por meio de cultura, pelo menos em crianças.
Penicilina ou cefalosporina são preferidas para a faringite; como a resistência aos macrolídeos está aumentando, testes de sensibilidade são recomendados se essa classe de antibióticos for utilizada.
Para infecção cutânea, administrar dicloxacilina ou cefalexina se SARM não for provável, mas administrar TMP/SMX, linezolida, minociclina ou clindamicina se houver suspeita de SARM.
Tratar as infecções por estreptococos dos grupos B, C e G com os mesmos antibióticos utilizados para tratar SBHGA.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis (2012)
American Heart Association: Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap: A Scientific Statement From the American Heart Association (2020)
