Estafilococos são microrganismos Gram-positivos aeróbios. Staphylococcus aureus é o mais patogênico; em geral, causa infecções de pele e algumas vezes pneumonia, endocardite e osteomielite. Na maioria das vezes, provoca a formação de abscesso. Algumas cepas elaboram toxinas que provocam gastroenterite, síndrome da pele escaldada e síndrome do choque tóxico. O diagnóstico é por coloração de Gram e cultura. O tratamento costuma ser com betalactâmicos resistentes à penicilinase, mas como a resistência a antibióticos é comum, pode ser necessário o uso de vancomicina ou outros antibióticos mais recentes.
A habilidade de coagular o sangue produzindo coagulase distingue o patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de várias espécies de estafilococos coagulase-negativos menos virulentas. S. aureus coagulase-positivos está entre os patógenos humanos mais onipresentes e perigosos, tanto por sua virulência como por sua habilidade de desenvolver resistência aos antibióticos.
Espécies coagulase-negativas, como S. epidermidis, estão aumentando sua associação a infecções hospitalares, ao passo que o S. saprophyticus provoca infecções urinárias. Uma espécie coagulase-negativa recentemente encontrada, S. lugdunensis, pode causar doença invasiva com virulência semelhante à do S. aureus. Ao contrário de muitas espécies estafilocócicas coagulase-negativo, S. lugdunensis muitas vezes permanece sensível aos betalactâmicos resistentes à penicinilase (isto é, sensíveis à meticilina).
Uma condição de portador é comum. Estafilococos patogênicos são onipresentes. São carregados, geralmente transitoriamente, nas narinas anteriores de cerca de 30% dos adultos sadios e na pele de cerca de 20%; desses locais, estafilococos podem causar infecção no hospedeiro e outros. As taxas de transporte são mais altas em pacientes hospitalizados e pessoal hospitalar. Infecções por S. aureus são mais prevalentes em portadores do que em não portadores e geralmente são causadas pela cepa colonizadora.
Fatores de risco de infecções estafilocócicas
Pessoas predispostas a infecções estafilocócicas incluem
Recém-nascidos e mães que amamentam
Pacientes com influenza, doenças crônicas broncopulmonares (p. ex., fibrose cística, enfisema), leucemia, tumores, doenças cutâneas crônicas ou diabetes mellitus
Pacientes transplantados, com implante de prótese, outros corpos estranhos ou catéter plástico intravascular de demora
Pacientes que recebem esteroides, irradiação, imunossupressores ou quimioterapia antitumor
Usuários de drogas injetáveis
Pacientes com doença renal crônica e que estão em diálise
Pacientes com incisões cirúrgicas, feridas abertas ou queimaduras
Pacientes predispostos podem adquirir estafilococos resistentes de outros pacientes, funcionários de hospitais ou de objetos do hospital. A transmissão pelas mãos de funcionários é o meio mais comum de disseminação, mas a transmissão pelo ar também pode ocorrer.
Doenças causadas por estafilococos
Os estafilococos causam doença por
Invasão direta do tecido
Algumas vezes, pela produção de exotoxina
Invasão tecidual direta é o mecanismo mais comum para a doença estafilocócica, incluindo:
Múltiplas exotoxinas são algumas vezes produzidas por estafilococos. Algumas agem localmente; outras desencadeiam a liberação de citocinas por certas células T, causando sérios efeitos sistêmicos, incluindo lesões cutâneas, choque, falência de órgãos e morte. A leucocidina de Panton-Valentine (LPV) é uma toxina produzida por cepas infectadas por um bacteriófago específico. LPV está normalmente presente em cepas comunitáriasde S. aureus resistentes à meticilina e (SARM-AC) e acreditava-se que mediava a capacidade de provocar necrose; mas esse efeito não foi comprovado.
As doenças estafilocócicas mediadas por toxinas são:
As infecções e doenças listadas abaixo são discutidas em outras partes deste Manual.
Bacteremia estafilocócica
Bacteremia por S. aureus , que frequentemente provoca focos metastáticos de infecção, pode ocorrer com qualquer infecção por S. aureus localizada, mas é particularmente comum com infecção relacionada a catéteres intravasculares ou outros corpos estranhos. Pode ocorrer também sem qualquer outro local primário óbvio.
S. epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos provocam cada vez mais bacteremias de aquisição hospitalar associadas a catéteres e a outros corpos estranhos porque podem formar biofilmes nestes materiais.
Bacteremia estafilocócica é uma causa importante de morbidade (especialmente prolongamento da hospitalização) e mortalidade em pacientes debilitados.
Infecções cutâneas estafilocócicas
Infecções cutâneas são as formas mais comuns da doença estafilocócica. Infecções superficiais podem ser difusas, com pústulas vesiculares e formação de crostas (impetigo) ou, às vezes, celulite focal ou com abscessos nodulares (furúnculos e carbúnculos). Abscessos cutâneos profundos são comuns. Podem ocorrer graves infecções cutâneas necrosantes.
Imagem cedida por cortesia de Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Imagem fornecida por Thomas Habif, MD.
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Os estafilococos estão habitualmente implicados em infecções de feridas e queimaduras, infecções em incisões cirúrgicas e mastite ou abscesso de mama em mulheres que amamentam.
Infecções neonatais estafilocócicas
Infecções neonatais geralmente aparecem 4 semanas após o nascimento e incluem:
Lesões cutâneas com ou sem esfoliação
Pneumonia estafilocócica
A pneumonia comunitária não é comum, mas pode se ocorrer nos pacientes com uma ou mais das seguintes características:
Influenza
Doenças broncopulmonares crônicas ou outras doenças de alto risco
Corticoides ou terapia imunossupressora
Cateteres IV de demora para terapia parenteral domiciliar ou hemodiálise
Uso de drogas injetáveis
A pneumonia estafilocócica pode ser uma infecção primária ou resultar da disseminação hematogênica da infecção por S. aureus em outras partes do corpo (p. ex., infecção do catéter IV endocardite, infecção de tecidos moles) ou uso de drogas injetáveis. Contudo, S. aureus é uma causa comum de pneumonia intra-hospitalar, inclusive na pneumonia associada à ventilação mecânica.
A pneumonia estafilocócica é caracterizada ocasionalmente pela formação de abscessos pulmonares seguidos de rápido desenvolvimento de pneumatoceles e empiema. SARM-AC muitas vezes provoca pneumonia necrosante grave.
Endocardite estafilocócica
Endocardite pode se desenvolver, particularmente em pessoas que utilizam drogas injetáveis e pacientes com valvas cardíacas protéticas. Devido ao uso de catéteres intravasculares e ao aumento do implante de dispositivos cardíacos, o S. aureus tornou-se uma das principais causas de endocardite bacteriana.
A endocardite por S. aureus é uma doença febril aguda frequentemente acompanhada por abscessos, fenômenos embólicos, pericardite, petéquias subungueais, hemorragia subconjuntival, lesões purpúricas, sopros cardíacos, abcesso perivalvular, defeitos de condução e insuficiência cardíaca secundária à lesão valvar cardíaca.
Osteomielite estafilocócica
Osteomielite ocorre mais comumente em crianças e provoca calafrios, febre e dor sobre o osso envolvido. Posteriormente, os tecidos moles sobrepostos tornam-se eritematosos e edemaciados. Infecção articular pode ocorrer e na maioria das vezes resulta em derrame, sugerindo artrite séptica e não osteomielite. A maioria das infecções dos discos intervertebrais e vertebrais em adultos é por S. aureus.
Artrite infecciosa estafilocócica
A infecção geralmente chega às articulações por via hematogênica, mas a causa da infecção também pode ser a extensão de uma infecção óssea, trauma ou infecção direta durante cirurgia articular. Articulações protéticas são particularmente propensas a infecções. Em geral, infecção estafilocócica de uma articulação protética nos meses após o implante foi adquirida durante a cirurgia, e infecções que ocorrem mais de 12 meses após a cirurgia são provavelmente por disseminação hematogênica. Entretanto, as infecções ainda podem ser secundárias a organismos que foram inadvertidamente introduzidos no momento do implante e permaneceram inativos e então se tornaram clinicamente evidentes alguns meses mais tarde.
Síndrome do choque tóxico estafilocócico
Síndrome do choque tóxico estafilocócico pode resultar do uso de tampões vaginais ou outros dispositivos, ou complicar qualquer tipo de infecção por S. aureus (p. ex., infecção da ferida pós-operatória, infecção de uma queimadura, infecção da pele). Embora a maioria dos casos tenha ocorrido por S. aureus suscetível à meticilina (SASM), os casos decorrentes de SARM estão se tornando mais frequentes.
Síndrome estafilocócica da pele escaldada
A síndrome estafilocócica da pele escaldada, que é causada por várias toxinas chamadas de esfoliantes, é uma dermatite esfoliativa de crianças, caracterizada por grandes bolhas e descolamento da camada externa da pele. Por fim, pode ocorrer esfoliação. A síndrome da pele escaldada ocorre mais comumente em lactentes e crianças < 5 anos.
Intoxicação alimentar por estafilococos
A intoxicação alimentar por estafilococos é causada pela ingestão de uma enterotoxina pré-formada resistente ao calor. Os alimentos podem ser contaminados por portadores de estafilococos ou pessoas com infecções cutâneas. Em alimentos malcozidos ou deixados à temperatura ambiente, os estafilococos se multiplicam e produzem enterotoxina. Muitos alimentos podem servir como meio de crescimento e, apesar da contaminação, apresentam gosto e odor normais. Náuseas e vômitos intensos começam de 2 a 8 horas após a ingestão, seguidos de cólicas abdominais e diarreia. O episódio é breve, com duração < 12 horas.
Diagnóstico das infecções estafilocócicas
Coloração de Gram e cultura
O diagnóstico de infecções estafilocócicas é feito por coloração de Gram e cultura do material infectante.
Os estudos de sensibilidade devem ser feitos porque os microrganismos meticilina-resistentes são comuns no presente e requerem terapêutica alternativa.
Quando há suspeita de síndrome da pele escaldada estafilocócica, devem ser obtidas culturas de sangue, urina, nasofaringe, alterações cutâneas, ou qualquer suspeita de foco de infecção; as bolhas intactas são estéreis. Embora o diagnóstico seja geralmente clínico, uma biópsia da pele comprometida pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
Suspeita-se da contaminação de alimentos por estafilococos geralmente quando há um grupo de casos (p. ex., em uma família, membros de um grupo social, ou clientes de um restaurante). A confirmação (habitualmente pelo departamento de saúde) exige o isolamento do estafilococo do alimento suspeito e, algumas vezes, teste para enterotoxinas.
Na osteomielite, alterações radiográficas podem não ser aparentes por 10 a 14 dias e a rarefação óssea e a reação periosteal podem não ser detectadas por muito tempo. Anormalidades em ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ou cintilografia óssea com radioisótopo com frequência aparecem mais precocemente. Biópsia óssea (aberta ou percutânea) deve ser feita para a identificação do patógeno e os testes de sensibilidade.
Vigilância contra SARM em instituições de saúde
Algumas instituições com alta incidência de infecções nosocomiais por S. aureus resistentes à meticilina (SARM) fazem triagem de rotina dos pacientes internados à procura de SARM (vigilância ativa) utilizando técnicas laboratoriais rápidas para avaliar amostras coletadas por swab nasal. Algumas instituições somente fazem triagem de pacientes de alto risco (p. ex., internados na unidade de terapia intensiva, com história de infecção por SARM, ou prestes a submeterem-se a cirurgias vasculares, ortopédicas ou cardíacas).
Identificação rápida da SARM faz o seguinte:
Permite que portadores sejam colocados em isolamento e, quando profilaxia antibiótica pré-operatória contra organismos cutâneos é necessária, administrar vancomicina como parte do esquema medicamentoso
Diminui a propagação de SARM
Pode diminuir a incidência de infecções hospitalares por SARM
Em pacientes com pneumonia, a reação em cadeia da polimerase (PCR) para identificar colonização por SARM nas narinas mostrou ter um valor preditivo negativo de > 95% para infecção pulmonar por SARM e pode, portanto, ser útil no tratamento com antibióticos.
Tratamento das infecções estafilocócicas
Medidas locais (p. ex., desbridamento, remoção de catéteres)
Antibióticos selecionados com base na gravidade da infecção e nos padrões locais de resistência
Tratamento de infecções estafilocócicas exige a drenagem do abscesso, o desbridamento do tecido necrosado, a remoção de corpos estranhos (inclusive os acessos intravasculares) e uso de antibióticos (ver tabela Tratamento com antibióticos de infecções por estafilococos em adultos).
A escolha inicial e posologia dos antibióticos dependem de
Local da infecção
Gravidade da doença
Probabilidade de existirem cepas resistentes
Dessa maneira, é essencial conhecer os padrões de resistência local para a terapêutica inicial (e, por último, a sensibilidade real do fármaco).
O tratamento da doença estafilocócica mediada por toxina (sendo a mais grave a síndrome do choque tóxico), envolve assepsia da área produtiva (exploração de feridas cirúrgicas, irrigação, desbridamento), cuidado intensivo (incluindo líquidos IV vasopressores e assistência ventilatória), balanço de eletrólitos e antimicrobianos. Evidências in vitro apoiam o uso de uma combinação de agente antimicrobiano antiestafilocócico IV resistente a betalactamase (p. ex., nafcilina, oxacilina, vancomicina) mais um inibidor da síntese de proteínas (p. ex., clindamicina, linezolida). Casos graves se beneficiam com o uso de imunoglobulina intravenosa.
Resistência a antibióticos
Muitos cepas estafilocócicas produzem penicilinase, uma enzima que inativa vários antibióticos betalactâmicos; essas cepas são resistentes a penicilina G, ampicilina, amoxicilina e penicilinas antipseudomonas (p. ex., piperacilina).
Cepas adquiridas na comunidade são frequentemente sensíveis às penicilinas penicilinase-resistentes (meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), cefalosporinas, carbapenéns (imipeném, meropeném, ertapeném), tetraciclinas, macrolídeos, fluoroquinolonas, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), gentamicina, vancomicina e teicoplanina.
Isolados de SARM tornaram-se comuns, especialmente em hospitais. Isolados de SARM são resistentes a quase todos os antibióticos betalactâmicos, incluindo a maioria das cefalosporinas e carbapenêmicos; entretanto, eles podem ser suscetíveis à mais recente classe de cefalosporinas ativas para SARM (p. ex., ceftarolina, ceftobiprol [não disponível nos Estados Unidos]). SARM intra-hospitalares comumente também são resistentes a muitos outros antibióticos, incluindo a eritromicina, a clindamicina e fluoroquinolonas. Além disso, SARM associado à comunidade (SARM-AC) começou a surgir ao longo de vários anos passados na maioria das regiões geográficas. Os SARM-AC tendem a ser menos resistentes a múltiplas antibióticos do que os isolados adquiridos em hospitais. Essas cepas, embora resistentes à maioria dos betalactâmicos, costumam frequentemente ser sensíveis a sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) e tetraciclinas (minociclina e doxiciclina) e são frequentemente sensíveis à clindamicina, mas há a possibilidade de surgimento de resistência à clindamicina por cepas resistentes à eritromicina (os laboratórios podem se referir a essas cepas como teste D positivo).
A vancomicina é eficaz contra a maioria das infecções por SARM, algumas vezes com rifampicina e um aminoglicosídeo acrescentado para determinadas infecções graves (isto é, osteomielite, infecções de próteses articulares ou endocardite da prótese valvar). Um antibiótico alternativo (daptomicina, linezolida, tedizolida, dalbavancina, oritavancina, telavancina, tigeciclina, omadaciclina, lefamulina, eravaciclina, delafloxacina, quinupristina/dalfopristina, SMX-TMP, ceftarolina) deve ser considerado no tratamento de cepas de SARM com concentração inibitória mínima (CIM) da vancomicina de ≥ 1,5 mcg/mL.
Cepas de resistentes à vancomicina (SARV; CIM ≥ 16 mcg/mL) e S. aureus com resistência intermediária à vancomicina (SARIV; CIM de 4 a 8 mcg/mL) apareceram nos Estados Unidos. Esses organismos exigem o uso de linezolida, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, SMX-TMP, delafloxacina, oritavancina ou ceftarolina. Dalbavancina e telavancina são ativas contra SARIV, mas têm pouca atividade contra SARV. A oritavancina é ativa contra ambos, SARIV e SARV.
Devido ao aumento da incidência de SARM, o tratamento empírico inicial para as infecções estafilocócicas graves (especialmente as que ocorrem em uma unidade de saúde) deve incluir um antibiótico confiável contra SARM. Assim, os antibióticos apropriados incluem:
Para infecções na corrente sanguínea comprovadas ou suspeitas, vancomicina ou linezolida
Para pneumonia, deve ser utilizada vancomicina, telavancin ou linezolida (porque a daptomicina não tem ação confiável nos pulmões)
A tabela Tratamento com antibióticos de infecções estafilocócicas em adultos resume as opções de tratamento.
Prevenção das infecções estafilocócicas
Precauções assépticas (p. ex., mãos cuidadosamente lavadas entre o atendimento dos pacientes e esterilização do equipamento compartilhado) ajudam a diminuir a disseminação em instituições de saúde.
Procedimentos de isolamento estrito devem ser utilizados em pacientes que alberguem micróbios resistentes até que suas infecções sejam curadas. Um portador nasal assintomático de S. aureus não necessita ser isolado, a menos que a cepa seja SARM ou a fonte suspeita de uma epidemia. O Centers for Disease Control and Prevention recomenda colocar pacientes colonizados ou infectados por SARM em quartos privados e tomar precauções de contato em ambientes de cuidados hospitalares agudos e utilizar procedimentos rigorosos de isolamento (ver Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)
Diretrizes multidisciplinares para profilaxia antibiótica antes de certos tipos de cirurgia sugerem que a maioria dos pacientes pode receber uma única dose parenteral de um antibiótico administrado pouco antes da cirurgia. Cefazolina é utilizada para a maioria dos procedimentos. Entretanto, para pacientes com colonização por SARM documentada por cultura ou reação em cadeia da polimerase (PCR), deve-se acrescentar vancomicina (2).
A intoxicação alimentar por estafilococos pode ser prevenida pela preparação adequada dos alimentos. Os pacientes com infecções cutâneas por estafilococos não devem manusear alimentos e estes, por sua vez, devem ser consumidos imediatamente ou refrigerados, não devendo ser mantidos à temperatura ambiente.
Descolonização de portadores de SARM
O S. aureus recorre em até 50% dos portadores e frequentemente se torna resistente. Para certos portadores de SARM (p. ex., pacientes aguardando cirurgias ortopédicas, vasculares e cardiovasculares), alguns especialistas recomendam a descolonização nasal com pomada de mupirocina 2 vezes ao dia por 5 a 10 dias e esquemas de descolonização corporal tópicos com solução antisséptica cutânea (p. ex., clorexidina) ou banhos diluídos com água sanitária (cerca de 5 mL/L) durante 5 a 14 dias.
A mupirocina nasal tópica mostrou-se relativamente eficaz na redução da infecção por SARM em pacientes hospitalizados (p. ex., pacientes em unidades de terapia intensiva, aqueles submetidos a cirurgias de grande porte). Embora esteja emergindo uma resistência à mupirocina, um grande estudo mostrou uma redução de 30% no risco de infecção por SARM pós-alta ao longo de 1 ano para pacientes que foram colonizados com SARM e tratados com descolonização por 5 dias, 2 vezes por mês, durante 6 meses. Cada esquema de descolonização de 5 dias incluía mupirocina nasal a 2%, 1 vez ao dia, banho de clorexidina a 4%, 1 vez ao dia, e enxaguatório bucal com clorexidina a 0,12%, 2 vezes ao dia (1).
Referências sobre prevenção
1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013. doi: 10.1089/sur.2013.9999
Pontos-chave
Staphylococcus aureus é a espécie de estafilococos mais perigosa.
A maioria das doenças por estafilococos envolve invasão direta do tecido e causa infecções na pele e tecidos moles, infecções no catéter IV, pneumonia, endocardite e osteomielite.
Algumas cepas produzem uma toxina que pode provocar síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada ou intoxicação alimentar.
Cepas resistentes à meticilina são comuns, e resistência à vancomicina está surgindo nos Estados Unidos.
A escolha do antibiótico depende da fonte e do local da infecção e dos padrões de resistência comunitários ou institucionais.
