Infecções de tecido mole por clostrídio

Celulite por clostrídios ocorre como uma infecção localizada em ferida superficial, geralmente ≥ 3 dias após a lesão. A infecção pode se disseminar de maneira extensiva ao longo dos planos da fáscia, frequentemente com crepitação evidente e gás borbulhante abundante, mas a toxicidade é muito menor do que com a mionecrose extensa e a dor é mínima. Bolhas frequentemente são evidentes, com secreção de odor fétido, serosa e marrom. Pigmentação e edema intenso das extremidades são raros. Infecções de pele por clostrídios, associadas à oclusão vascular primária de uma extremidade, raramente progridem para mionecrose tóxica grave ou se estendem além da linha de demarcação.

A miosite por clostrídios, infecção supurada do músculo sem necrose, é muito comum em usuários de drogas injetáveis. Assemelha-se à piomiosite por estafilococos e exclui os sintomas sistêmicos de mionecrose por clostrídios. Há surgimento de edema, dor e, frequentemente, gases nos tecidos. Rapidamente se dissemina e pode progredir para mionecrose.

Em mionecrose por clostrídios (gangrena gasosa), dor grave inicial é comum, às vezes até mesmo antes de outros achados. O local da ferida pode estar inicialmente pálido, mas se torna vermelho ou bronzeado, com frequência apresentando vesículas ou bolhas e, por fim, verde enegrecido. A área do edema é tensa e dolorosa à palpação. Crepitação é menos óbvia inicialmente do que na celulite por clostrídios, mas é palpável em aproximadamente 80% dos pacientes. Feridas e material de drenagem têm um odor particularmente fétido.

Com a progressão, o paciente parece tóxico, com taquicardia, palidez e hipotensão. Choque e insuficiência renal ocorrem, embora o paciente permaneça frequentemente alerta até a fase terminal. Bacteremia, algumas vezes com hemólise evidente, ocorre em cerca de 15% dos pacientes com gangrena gasosa traumática.

Sempre que surge hemólise intensa, pode-se esperar 70 a 100% de mortalidade em decorrência de insuficiência renal aguda e sepse.

• Avaliação clínica

• Coloração de Gram e cultura

Suspeita e intervenção precoces são essenciais; celulite por clostrídios responde bem ao tratamento, mas mionecrose tem uma taxa de mortalidade de ≥ 40% com o tratamento e 100% sem o tratamento.

Suspeitar de infecção por clostridium de tecidos moles pela avaliação clínica, particularmente pela inspeção da ferida e áreas adjacentes (incluindo o odor).

Embora a celulite localizada, a miosite e a mionecrose disseminada possam ser clinicamente distintas, a diferenciação com frequência requer exploração cirúrgica. Na mionecrose, o tecido muscular é visivelmente necrótico; o músculo afetado se torna cor-de-rosa não intenso, depois vermelho profundo e finalmente verde-acinzentado ou roxo manchado, que não se contrai ao ser estimulado. Radiografias podem mostrar a produção de gás local e a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) delineiam a extensão da necrose e do gás.

Gangrena do pé (radiografia)

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Essa radiografia mostra gás nos tecidos moles do pé (flechas).

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Deve ser cultivado o exsudato da ferida para microrganismos anaeróbios e aeróbios. Como o número de clostrídios dobra a cada 7 minutos, culturas anaeróbias de Clostridia podem ser positivas em menos de 6 horas. Porém, outras bactérias anaeróbias e aeróbias, inclusive membros da família Enterobacterales e Bacteroides, Streptococcus, e Staphylococcus spp., isolados ou associados, podem causar celulite grave semelhante à provocada por clostrídios, fascite extensa, ou mionecrose por clostrídios (ver Infecção necrosante de tecidos moles). Além disso, muitos ferimentos, em particular se abertos, são contaminados com clostrídios patogênicos e não patogênicos que não são responsáveis pela infecção.

A presença de clostrídios é significante quando

• Demonstrados em grandes quantidades pela coloração de Gram.

• Poucos polimorfonucleares neutrófilos são encontrados nos exsudatos.

• Glóbulos gordurosos livres são vistos na coloração Sudão.

Porém, se PMN forem abundantes e a amostra demonstrar muitas cadeias de cocos, deve-se suspeitar de um estreptococo anaeróbio ou de infecção por estafilococos. Bacilos Gram-negativos abundantes podem indicar infecção por uma das Enterobacteriaceae ou um Bacteroides spp (ver Infecções anaeróbias mistas).

A detecção de toxinas dos clostrídios no ferimento ou sangue só é útil no caso raro de botulismo por ferida.

• Drenagem e desbridamento

• Penicilina associada à clindamicina

Quando sinais clínicos de infecção por clostrídios estão presentes, como gás ou mionecrose, a intervenção rápida e agressiva é obrigatória. Drenagem completa e desbridamento são tão importantes quanto o uso de antibióticos; ambos devem ser instituídos rapidamente.

Administrar imediatamente penicilina G 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 a 6 horas, e clindamicina 600 a 900 mg IV a cada 6 a/8 horas (inibe a produção de toxinas), para tratar a celulite e a mionecrose graves. A clindamicina isoladamente é inadequada. Se houver suspeita ou comprovação de microrganismos Gram-negativos, administrar um antibiótico de amplo espectro (p. ex., piperacilina/tazobactam ou um carbapenêmico) com clindamicina. Se os pacientes alérgicos à penicilina tem infecção por clostrídios com risco de morte, pode-se utilizar clindamicina, com metronidazol; se outros organismos estão presentes, deve-se acrescentar um antibiótico de amplo espectro não beta-lactâmico, como a fluoroquinolona ou aztreonam, juntamente com a vancomicina para Staphylococcus aureus.

O tratamento com oxigênio hiperbárico pode ser útil na mionecrose extensa, particularmente nos membros, como um complemento aos antibióticos e à cirurgia. O tratamento com oxigênio hiperbárico pode salvar o tecido e diminuir a morbidade e a mortalidade se iniciado precocemente, mas não deve postergar o desbridamento cirúrgico.